轉(zhuǎn)移性肝癌72例患者介入治療臨床療效及影響因素

邱景賢

(安徽省蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院　安徽　蕪湖　240032)

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轉(zhuǎn)移性肝癌72例患者介入治療臨床療效及影響因素

邱景賢

(安徽省蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院安徽蕪湖240032)

【摘要】目的:探討轉(zhuǎn)移性肝癌行介入治療的臨床療效及影響預(yù)后因素。方法:收集我院行介入治療的72例轉(zhuǎn)移性肝癌患者，其中原發(fā)癌灶行手術(shù)切除者34例，未手術(shù)切除原發(fā)灶者38例；通過DSA造影證實(shí)72例患者中，病灶為乏血供患者30例，富血供患者27例，中等血供15例，對于腫瘤病灶為富血供、中等血供患者進(jìn)行肝動脈化療栓塞(TACE);乏血供病灶行肝動脈灌注化療。結(jié)果:原發(fā)癌灶手術(shù)切除組半年生存率(76.5%),較未手術(shù)切除者(36.8%)具有明顯性差異(P<0. 05)。肝動脈化療栓塞治療組患者半年生存率(78.9%)，較肝動脈化療藥物灌注治療組患者(29. 4%)具有高度顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論：轉(zhuǎn)移性肝癌患者，如果患者情況良好，應(yīng)盡可能切除原發(fā)癌灶，并輔以化療，局部治療等綜合治療。轉(zhuǎn)移性肝癌根據(jù)其血供不同選擇相應(yīng)的介入治療方式，可取得較好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】肝癌；轉(zhuǎn)移性；介入放射學(xué)；化療栓塞

肝轉(zhuǎn)移癌是常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療被認(rèn)為是肝轉(zhuǎn)移癌的首選治療方案。但是大部分患者被確診肝轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移灶常為多發(fā)性，單純切除轉(zhuǎn)移病灶效果并不明顯。有研究表明，"直接切除肝癌轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療方式，患者的術(shù)后生存率未見明顯提高" 。隨著影像介入技術(shù)的飛速發(fā)展，肝轉(zhuǎn)移癌治療取得了良好臨床療效。為進(jìn)一步探討轉(zhuǎn)移性肝癌臨床治療療效及影響因素，從我院介入病房2008年8月至2014年12月收治的患者中，整理收集出72例轉(zhuǎn)移性肝癌患者，總結(jié)分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：72例患者中，男56例，女16例，最小年齡32歲，最大年齡78歲，中位年齡49.8歲。原發(fā)癌灶行手術(shù)切除者34例，未切除者38例，其中源自胃腸道腫瘤42例，肺癌肝轉(zhuǎn)移11例，胰腺惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移5例，乳腺腫瘤肝轉(zhuǎn)移5例，宮頸癌肝轉(zhuǎn)移9例。71例患者經(jīng)病理組織學(xué)明確為惡性腫瘤，1例乳腺癌根據(jù)鉬靶，MRI影像學(xué)資料明確，對于肝臟的轉(zhuǎn)移灶通過相關(guān)影像學(xué)診斷,部分患者穿刺活檢病理檢查明確。

1.1.1 肝臟轉(zhuǎn)移情況：肝臟轉(zhuǎn)移灶位于左肝葉13例，右肝葉42例，侵犯兩側(cè)肝葉17例。2個以下轉(zhuǎn)移灶數(shù)有28例，轉(zhuǎn)移灶數(shù)3個以上21例,轉(zhuǎn)移灶超過5個以上患者有13例,轉(zhuǎn)移灶直徑在2cm以內(nèi)有28例，直徑在2~5cm有42例,腫瘤最大徑>5cm患者有10例。所有患者在治療時無肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)，皮膚鞏膜無嚴(yán)重黃染,無大量腹水。11例患者在原發(fā)腫瘤術(shù)后半年發(fā)現(xiàn),40例在原發(fā)腫瘤術(shù)后2年發(fā)現(xiàn),15例在原發(fā)腫瘤術(shù)后3年以上發(fā)現(xiàn)。6例為原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移同時發(fā)現(xiàn)。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 患者以腹部包塊，厭食，腹部脹痛痛不適就診42例.常規(guī)隨訪體檢發(fā)現(xiàn)26例,因意外情況偶然發(fā)現(xiàn)的3例。

1.2 方法 所有入組患者均在DSA下行腹腔動脈及肝動脈造影,明確肝轉(zhuǎn)移瘤主要供血動脈，是否存在動靜脈瘺、門靜脈癌栓及阻塞程度，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小尺寸等情況。而后根據(jù)肝轉(zhuǎn)移瘤血供不同，分為肝動脈灌注化療組(TAI，30例)與肝動脈化療栓塞組(TACE，42例) .72例患者采用Seldinger法行經(jīng)皮右股動脈穿刺，將導(dǎo)管選擇性插入腹腔動脈分支膽總動脈，再繼續(xù)向前推進(jìn)，進(jìn)入肝總動脈，乏血供腫瘤患者采用肝動脈灌注化療，化療藥物為阿霉素、奧沙利鉑 、5-氟尿嘧啶(5-Fu)等多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。富血供及中等血供者采用肝動脈化療栓塞，栓塞劑常用超液化碘油，一般用量5 30ml，根據(jù)術(shù)中情況選擇用量。 術(shù)中導(dǎo)管頭端盡可能地超選擇至腫瘤的肝段或亞肝段的動脈支,碘油治療間隔4 6周左右。根據(jù)各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)及影像檢查資料重復(fù)介入治療。

1.3 療效評價

近期療效以首次治療后1月，根據(jù)臨床癥狀，體征及影像學(xué)檢查評價。

療效判定根據(jù)改進(jìn)的RECIST 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，完全緩解CR ：所有目標(biāo)病灶消失。PR ：基線病灶長徑總和縮小 ≥ 30%并維持至少1月以上。(CR+PR)/總例數(shù)為有效率。近期療效按患者6、12、24個月術(shù)后生存率評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05視為有顯著性差異。

2.治療結(jié)果

轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)癌灶手術(shù)切除者半年及一年生存率較原發(fā)癌灶手術(shù)未切除者生存率具有顯著性差異(P<0. 05)，見附錄表1.患者中行肝動脈化療栓塞共42例，單純肝動脈置管灌注化療30例。其中CR18例(25%)，PR 39例(54.1%)，有效率 CR+PR 58例(80.6%)，SD8例(11.1%)，PD 6例(8.3%)。整理并記錄了所有患者行介入治療后不同時間生存率見附錄表2.

表1　原發(fā)癌灶手術(shù)切除組與未行手術(shù)切除組的生存期比較

表2　肝動脈化療栓塞組與肝動脈化療灌注組的的生存期比較

3.討論

肝臟是血源性轉(zhuǎn)移癌極易好發(fā)的器官，據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表明"在惡性腫瘤的病程進(jìn)展中，原發(fā)腫瘤約25%以上會轉(zhuǎn)移到肝臟,將近約75%的病人在晚期發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。研究所知，癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移是一個多步驟的復(fù)雜過程，對于一個直徑大于2cm的原發(fā)腫瘤灶來說，每天可釋放大量的癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)(約 34 × 10 6 個 / 克瘤組織)。肝血竇由于缺乏完整的底膜，且肝血竇內(nèi)有孔徑較大的窗孔，腫瘤細(xì)胞極易穿透駐留。此外肝臟豐富的雙重血液供應(yīng)亦有助于轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞栓子取得營養(yǎng)供應(yīng)。到達(dá)肝臟的高轉(zhuǎn)移性腫瘤可分泌大量肝細(xì)胞生長因子，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的增殖。因而肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移灶往往比其他部位轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展快得多。治療上轉(zhuǎn)移性肝癌以外科手術(shù)切除為首選治療方式，對于肝轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目小于4個且局限于一個肝葉，無手術(shù)禁忌首選手術(shù)切除。術(shù)后5年生存率據(jù)相關(guān)研究報(bào)道達(dá)40%左右。但在臨床實(shí)踐中，大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移患者往往由于轉(zhuǎn)移性癌灶較多、侵犯范圍廣、轉(zhuǎn)移瘤體積過大、或伴有其他部位臟器轉(zhuǎn)移而無法進(jìn)行手術(shù)。過去傳統(tǒng)的靜脈化療方式，毒副作用大，很多患者不能承受，且治療效果不佳，生存期短。近年來介入治療迅猛發(fā)展，經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)成為肝轉(zhuǎn)移患者保守治療中最常見的治療方法。原發(fā)性肝癌約95%血供來源于肝動脈，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肝轉(zhuǎn)移癌的血供亦多數(shù)來源于肝動脈[5-6]，此外肝動脈化療栓塞通過將化療藥物與栓塞劑有機(jī)混合注入腫瘤血管內(nèi)，栓塞劑作為藥物載體，使大部分化療藥物停留在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，腫瘤病灶受到缺血和高濃度化療藥物的雙重殺傷。因此，無論從肝臟惡性腫瘤主要血供來源還是肝臟解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，以及肝動脈化療栓塞機(jī)理，介入治療都是肝轉(zhuǎn)移癌最佳治療方法之一。此外需要特別提到的是，肝轉(zhuǎn)移瘤即使乏血供型，肝動脈與門靜脈間可通過肝竇相通。碘油經(jīng)肝動脈注入后能滯留于肝竇內(nèi)，有時可反流入門靜脈。同時肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移灶、包膜外浸潤病灶也有肝竇供血，故碘油抗癌藥化療栓塞劑對乏血供型和門靜脈癌栓也有治療作用。本研究肝動脈化療栓塞治療組半年，1年及2年生存率90.5% 、76.2%、38.1%較肝動脈單純化療藥物灌注治療組相應(yīng)時間生存率53.3%、36.7%、20.0%明顯增高，兩組結(jié)果具顯著性差異(P<0. 05)。此外，轉(zhuǎn)移性肝癌，一般屬癌癥末期，原發(fā)癌灶與患者的預(yù)后密切相關(guān)。本研究72例患者原發(fā)癌灶行手術(shù)切除組半年生存率(82.4%) 較未手術(shù)切除組(42.1%)具有顯著性差異(P<0.05)。此結(jié)果說明原發(fā)癌灶切除可延長轉(zhuǎn)移性肝癌患者的生存期，提高患者生存率。

本文分析總結(jié)，對于轉(zhuǎn)移性肝癌患者，在患者一般情況良好，條件容許情況下，應(yīng)盡可能手術(shù)切除原發(fā)癌灶，并結(jié)合全身化療、局部治療等綜合治療。肝轉(zhuǎn)移瘤病灶，在肝功能未嚴(yán)重受損，無明顯黃疸和門靜脈主干未被癌栓完全栓塞等絕對禁忌癥情況下，可行肝動脈化療栓塞治療，以提高患者術(shù)后生存率，延長患者生存期。當(dāng)然，還有許多問題需要思考，比如TACE治療后聯(lián)合全身化療的用藥方案尚不統(tǒng)一，TACE聯(lián)合全身化療在取得較好療效后如何結(jié)合II期手術(shù)治療，療效不佳時如何聯(lián)合其他局部治療等均需要在以后的臨床研究中進(jìn)一步研究解決。

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【中圖分類號】R322.4+7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0076-02