基層醫(yī)師應(yīng)重視慢性胰腺炎的診治

楊景好 吳 娟

（寬甸滿(mǎn)族自治縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，遼寧 丹東 118200）

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基層醫(yī)師應(yīng)重視慢性胰腺炎的診治

楊景好 吳 娟

（寬甸滿(mǎn)族自治縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，遼寧 丹東 118200）

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)師；慢性胰腺炎；鑒別診斷

慢性胰腺炎（CP）在我國(guó)有逐年增加趨勢(shì)，與胰腺癌鑒別很難，慢性胰腺炎早期由于癥狀不典型、缺少體征，患者經(jīng)常徘徊于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)期不能確診，究其原因，疾病早期，缺乏典型表現(xiàn)，首診醫(yī)師缺少慢性胰腺炎診斷、鑒別診斷意識(shí)，尤其是反復(fù)就診者。基層醫(yī)師過(guò)分依賴(lài)超聲檢查陰性結(jié)論或片面認(rèn)同某個(gè)其他疾病的陽(yáng)性檢查結(jié)論，而輕易否定慢性胰腺炎存在的可能，未能進(jìn)行深入分析。本人結(jié)合消化內(nèi)科工作體會(huì)，建議基層醫(yī)師重視，提高慢性胰腺炎的診斷認(rèn)識(shí)，并結(jié)合新版“慢性胰腺炎診治指南2012.上?！保?］共同學(xué)習(xí)、提高。慢性胰腺炎（CP）是指多種不同原因引起的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的，慢性進(jìn)展性的胰腺組織和功能不可逆的炎癥性疾病。與急性胰腺炎無(wú)相關(guān)性，多見(jiàn)于中老年人，以40～60歲多見(jiàn)。

1 慢性胰腺炎的病因［2］

膽道系統(tǒng)疾病是最主要病因，以膽囊結(jié)石、及膽囊切除術(shù)后為主，慢性膽源性胰腺炎，是我國(guó)發(fā)病的特征，并變部位多位于胰腺頭部，鈣化少見(jiàn)，易合并梗阻性黃疽及急性發(fā)作，需注意鑒別［3］。代謝因素，如高鈣血癥，高脂血癥與自身免疫性疾病相關(guān)的CP逐漸為臨床認(rèn)識(shí)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2 慢性胰腺炎的病理學(xué)特征［4］

根據(jù)新版指南，CP分為三種病變類(lèi)型。①慢性鈣化性胰腺炎，為最多見(jiàn)，表現(xiàn)為散發(fā)性間質(zhì)纖維化及胰管內(nèi)蛋白栓子，結(jié)石形成及腺管損傷；②慢性梗阻性胰腺炎，因主胰管局部阻塞導(dǎo)管狹窄導(dǎo)致近端擴(kuò)張和腺泡細(xì)胞萎縮，被纖維組織取代；③慢性炎癥胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺組織纖維化和萎縮，單核細(xì)胞浸潤(rùn)。三者可以交叉出現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，可見(jiàn)胰外器官的病理變化，如膽管梗阻、門(mén)靜脈高壓征等。

3 慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

3.1 CP的病程較長(zhǎng)，早期無(wú)癥狀或癥狀輕重不等。晚期可出現(xiàn)典型的腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病，即所謂的五聯(lián)征。腹痛為CP最突出的癥狀［5］，90%以上患者有不同程度腹部疼痛，多位于中上腹部，后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性，平臥或進(jìn)食時(shí)腹痛加劇，患者常自覺(jué)取前傾曲膝位以緩解疼痛。CP的后期胰腺功能不全，可出現(xiàn)胃腸道吸收功能障礙，糖尿病的表現(xiàn)。腹部壓痛常與腹痛程度不相稱(chēng)，多數(shù)僅有輕度壓痛，并發(fā)假性囊腫時(shí)或可觸及表面光整的上腹部包塊，或出現(xiàn)消化道梗阻、或消化道出血。

3.2 新版指南依據(jù)CP病程，結(jié)合臨床表現(xiàn)，分4型改變［6］：Ⅰ型（急性發(fā)作型），以急性上腹痛伴血淀粉酶升高或影像學(xué)急性炎癥改變；Ⅱ型（慢性腹痛型）具有間歇或持續(xù)性上腹部疼痛；Ⅲ型（局部并發(fā)癥型）有假性囊腫、消化道梗阻，或門(mén)脈高壓征存在；Ⅳ型（內(nèi)外分泌功能不全）出現(xiàn)消化不良，脂肪瀉、糖尿病等晚期表現(xiàn)。

4 試驗(yàn)室檢查

①急性發(fā)作期，血清淀粉酶升高，如并胸、腹水，其中淀粉酶含量明顯升高。②血糖測(cè)測(cè)定及糖耐量試驗(yàn)，可反映胰腺內(nèi)分泌功能，血糖明顯增高，說(shuō)明胰島功能?chē)?yán)重不全。③慢性胰腺炎時(shí)，血清CA199增高時(shí)，應(yīng)警惕胰腺癌的可能。④胰腺外分泌功能試驗(yàn)；一般作為診斷的參考，敏感性較差。

5 影像檢查

5.1 X線檢查：簡(jiǎn)單易行，相當(dāng)于第1～3腰推左側(cè)可見(jiàn)胰腺區(qū)域鈣化灶或結(jié)石陰影，對(duì)診斷具有重要價(jià)值。超聲檢查：可作為篩查和鑒別，但因腸道積氣影響，診斷敏感度不高。

5.2 CT、MRI、MRCP：CT掃描目前已成為常規(guī)檢查，比超聲更具有意義，是CP疑似患者的首選檢查，可見(jiàn)胰腺增大或縮小，輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化，胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺假性囊腫、血栓、假性動(dòng)脈瘤，能有效檢測(cè)到炎癥或＞1 cm的瘤樣腫塊，典型病例CP診斷靈敏度74%～90%。慢性胰腺炎的典型CT表現(xiàn)：①胰腺增大和有腫塊，是由于炎性水腫、增生、纖維硬化所致。彌漫性增大常伴有胰腺表面不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。局限性增大可形成炎性腫塊，多發(fā)生在胰腺頭部，腫塊內(nèi)有擴(kuò)張分支胰管及鈣化是其特征。②胰腺萎縮：正常胰腺大小有一定范圍，一般認(rèn)為胰頭＜1.5 cm，胰體＜1.0 cm，或者是胰頭/椎體橫徑之比＜1/2，胰體與椎體橫徑之比＜1/3，應(yīng)考慮胰腺萎縮，作為診斷參考［7］。MRI對(duì)CP的診斷價(jià)值與CT相似，顯示鈣化和結(jié)石不如CT敏感。

5.3 EUS（超聲內(nèi)鏡）：是發(fā)現(xiàn)CP早期慢性改變的最靈敏的影像學(xué)方法，CP在EUS的表現(xiàn)包括胰實(shí)質(zhì)和胰管的改變。如實(shí)質(zhì)鈣化，纖維化及胰管的擴(kuò)張等。胰腺實(shí)質(zhì)的非均勻回聲，是慢胰腺炎的特異性的表現(xiàn)，而CT、MRCP難以顯示這方面的改變。更重要的是，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺有助于胰腺的炎性包塊和腫瘤的鑒別診斷。老年人、長(zhǎng)期飲酒者，胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，胰管擴(kuò)張時(shí)診斷CP應(yīng)慎重，應(yīng)隨訪［8］。

5.4 ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)），是診斷CP的重要依據(jù)，可顯示主胰管和膽管系統(tǒng)病變。輕度CP主胰管正常、側(cè)支擴(kuò)張、扭曲變形或阻塞；中度CP主胰管狹窄、擴(kuò)張；重度CP時(shí)，主胰管阻塞狹窄呈串珠狀、結(jié)石、鈣化、假性囊腫形成。

6 病理學(xué)檢查

經(jīng)超聲或手術(shù)探查細(xì)針穿刺活檢、或經(jīng)ERCP 收集胰管分泌物細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)CP和胰腺癌等鑒別有重要價(jià)值。

7 CP的鑒別診斷

①?gòu)?fù)發(fā)性胰腺炎：是慢性胰腺炎的一種類(lèi)型。初期只在急性發(fā)作期一過(guò)性增大，靜止期即恢復(fù)原來(lái)大小。發(fā)作期，胰腺表面水腫，結(jié)構(gòu)失去正常形態(tài)和不規(guī)則隆起，呈結(jié)節(jié)狀，也可有胰周脂肪壞死。如此反復(fù)發(fā)作，即為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。②胰腺癌是最重要的的鑒別診斷，胰腺癌常合并CP，而CP也可演化為胰腺癌，胰腺包塊的良惡性鑒別因缺乏特征性影像學(xué)改變。血清腫瘤標(biāo)志物CA199＞1000 μmol/mL時(shí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查變化，有助于胰腺癌的診斷。剖腹手術(shù)活檢可確診。③原發(fā)性胰腺萎縮：多見(jiàn)于老年患者，常表現(xiàn)脂肪瀉，體質(zhì)量減輕，食欲缺乏與全身水腫，影像檢查常無(wú)特征性的胰腺鈣化及胰導(dǎo)管異常等。部分患者僅CT發(fā)現(xiàn)胰腺萎縮改變。④自身性免疫性胰腺炎：是由于自身免疫原因引起的可逆性胰腺炎，也可與其他免疫性疾病并存，診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清γ-球蛋白和IgG升高，胰抗原的自身抗體陽(yáng)性，胰腺外分泌功能損害，針吸活組織細(xì)胞學(xué)檢查顯示伴有纖維化的淋巴漿細(xì)胞增生。經(jīng)激素治療后恢復(fù)良好。影像檢查非特異性，結(jié)合臨床生化和病理才能確診。

8 慢性胰腺炎的診斷

8.1 CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)（新版指南推薦2012上海）：具有：①腹痛等相應(yīng)臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)檢查提示胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴(kuò)張；③病理學(xué)檢查具有特征性病理改變；④胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)。其中②+③即可確診。

8.2 有關(guān)CP的臨床分期診斷，依據(jù)CP的臨床表現(xiàn)和合并癥進(jìn)行分期，對(duì)治療的選擇具有指導(dǎo)意義。臨床診斷分3期，具體如下：慢性胰腺炎1期：僅有急性腹痛發(fā)作伴血清淀粉酶升高或影像學(xué)急性炎癥改變，即復(fù)發(fā)性胰腺炎改變，或慢性腹痛，呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。相當(dāng)于臨床表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型。慢性胰腺炎2期，臨床上出現(xiàn)局部并發(fā)癥，如假性囊腫、消化道梗阻或門(mén)脈高壓征等。相當(dāng)于臨床Ⅲ型變化。慢性胰腺炎3期：即晚期，除上述表現(xiàn)，出現(xiàn)內(nèi)外分泌功能不全；如消化不良、脂肪瀉、糖尿病。相當(dāng)于臨床Ⅳ型改變。

總之，慢性胰腺炎，是一個(gè)慢性不典型疾病，與急性胰腺炎無(wú)關(guān)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無(wú)論是早期、晚期，其明確診斷確實(shí)有難度，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)條件不具備時(shí)，設(shè)備簡(jiǎn)陋，師質(zhì)力量不足，診斷，鑒別診斷會(huì)更難，針對(duì)諸多疑似患者，經(jīng)過(guò)“反復(fù)”就診或“久治”不效者，盡可能轉(zhuǎn)診是明智的選擇。

參考文獻(xiàn)

［1］ 《中華胰腺病雜志》編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).慢性胰腺炎診治指南（2012上海）［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（11）:922-924.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).慢性胰腺炎診治指南2005（南京）［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2005，33（10）:22-24.

［3］ 錢(qián)家明.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:729-481.

［4］ 李兆申，王偉.疼痛性慢性胰腺炎的內(nèi)鏡介入療效［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（6）:295-298.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.慢性胰腺炎診治指南（討論稿）［J］.中華外科雜志，2009，47（3）:225-228.

［6］ 盧延，張雪哲.腹部疾病影像學(xué)鑒別診斷［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2008.

［7］ 林三仁.消化內(nèi)科高級(jí)教程［M］.2014版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013.

［8］ 盧延，張雪哲.腹部疾病影像學(xué)鑒別診斷［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2008.

中圖分類(lèi)號(hào)：R576

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）02-0285-02