急性呼吸窘迫綜合征患者63例應(yīng)用肺復(fù)張策略治療的護(hù)理體會(huì)

李淑艷 趙 穎

（長春市第二醫(yī)院，吉林 長春 130062）

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急性呼吸窘迫綜合征患者63例應(yīng)用肺復(fù)張策略治療的護(hù)理體會(huì)

李淑艷 趙 穎

（長春市第二醫(yī)院，吉林 長春 130062）

【摘要】目的 主要探討急性呼吸窘迫綜合征患者應(yīng)用呼氣末正壓遞增法肺復(fù)張策略的體會(huì)，用于指導(dǎo)臨床治療。方法 選取我院2012年～2014年收治的63例急性呼吸窘迫綜合征患者，給予患者肺復(fù)張策略治療，并且觀察其肺靜態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)、氧飽和度（SpO2），還有平臺(tái)壓的前后變化。結(jié)果 應(yīng)用肺復(fù)張策略后患者平臺(tái)壓進(jìn)行性降低，而肺靜態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)、氧飽和度（SpO2）明顯增加，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 選用的肺復(fù)張策略可以能充分復(fù)張已塌陷的肺泡，有效改善氣體交換，明顯降低氣道壓且增加肺的順應(yīng)性及氧合性等。

【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征；正壓呼吸；肺復(fù)張；護(hù)理

急性呼吸窘迫綜合征即ARDS，它主要病理生理特征是肺毛細(xì)血管彌漫性損傷了患者大量肺泡至塌陷，主要是由于肺內(nèi)外嚴(yán)重疾病引起的，以難治性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸窘迫為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征，該病嚴(yán)重發(fā)展時(shí)臨床上會(huì)表現(xiàn)出患者呼吸加快以及困難，X線呈現(xiàn)出患者彌漫性肺泡浸潤，進(jìn)行性低氧血癥。其的此病的患者表現(xiàn)起病急，且發(fā)展迅猛，而且治療預(yù)后極差，非常危險(xiǎn)容易致死［1］。臨床上為保證患者的氧合，需要將患者萎陷的肺泡通過具體的某種手段再次開放并且使其維持開放的狀態(tài)，在此，肺復(fù)張是醫(yī)護(hù)人員保護(hù)患者肺通氣的主要臨床辦法。本文選取我院2012年～2014年收治的63例急性呼吸窘迫綜合征患者，給予患者肺復(fù)張策略治療，并且觀察其的肺靜態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)、氧飽和度（SpO2）還有平臺(tái)壓的變化。現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月至2014年9月我院ICU收治的60例急性呼吸窘迫綜合征患者，給予患者肺復(fù)張策略治療，并且觀察其的肺靜態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)、氧飽和度（SpO2）還有平臺(tái)壓的變化。其中男性患者35例，女性患者25例，年齡17～70歲，平均年齡43.5歲，所有入選的患者都符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，外科術(shù)后并發(fā)9例，胰腺炎6例，多發(fā)性創(chuàng)傷引起21例，間質(zhì)性肺炎6例，吸入性肺炎5例，其他6例，患者都符合急性呼吸窘迫綜合征標(biāo)準(zhǔn)［2］：①急性起??；②肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）18 mm Hg；③正位X線胸片顯示雙肺彌散性浸潤陰影；④氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200 mm Hg。

1.2 治療方法：選取我院2012年～2014年ICU收治的63例急性呼吸窘迫綜合征患者，給予患者肺復(fù)張策略治療，并且觀察其的肺靜態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)、氧飽和度（SpO2）還有平臺(tái)壓的變化。在進(jìn)行治療前對(duì)所有患者進(jìn)行血凝功能、心臟超聲、心電圖、肝功生化、血常規(guī)等相關(guān)的檢查。

首先對(duì)63例患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，然后進(jìn)行下行機(jī)械通氣，其模式都是呼氣末正壓通氣（PEEP）+壓力支持（PS）+同步的間竭指令（SIMV），呼氣末正壓通氣5～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氧氣濃度（FiO2），＜59%，潮氣量5～7 mL/kg，壓力支持8～15 cm H2O，通氣時(shí)間＞60 h，肺復(fù)張策略治療時(shí)機(jī)械通氣模式均改為壓力支持模式，將氣道壓上限設(shè)定為30～42 cm H2O，呼氣末正壓通氣每35 s遞增4.5～30 cm H2O，持續(xù)40 s之后，每35 s降低呼氣末正壓通氣5 cm H2O直到最后恢復(fù)原來水平，由誼安590呼吸機(jī)和PB840測得氣道平臺(tái)壓（Pplat）、肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cst），由監(jiān)護(hù)儀測得患者血氧飽和度（SpO2），由血?dú)夥治鲇?jì)算出氧合指數(shù)（PaO2/FiO）［3］。

2 結(jié) 果

63例所有治療患者通過肺復(fù)張策略治療的15、30、50 min后，患者的平臺(tái)壓進(jìn)行性降低，而肺靜態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)、氧飽和度（SpO2）明顯增加，具體如下：①平臺(tái)壓（Pplat）/（mm Hg）：在肺復(fù)張策略實(shí)施前為（28.34±2.27），實(shí)施的15、30、50 min后分別為（24.98±2.25）；（24.47±2.15）；（23.23±2.12）；②肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）/（mL/cmH2O）：在肺復(fù)張策略實(shí)施前為（30.31± 2.12），實(shí)施的15、30、50 min后分別為（34.11±2.15）；（37.54± 2.78）；（39.45±2.32）；③氧合指數(shù)（PaO2/FiO）/（%）：在肺復(fù)張策略實(shí)施前為（104.31±2.11），實(shí)施的15、30、50min后分別為（141.00±2.11）；（160.12±2.10）；（177.45±2.78）；④氧飽和度（SpO2）/（%）：在肺復(fù)張策略實(shí)施前為（0.95±0.23），實(shí)施的15、30、50 min后分別為（0.91±0.05）；（0.92±0.02）；（0.95± 0.02）；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性（P＜0.05）。

3 護(hù) 理

3.1 氣道管理：患者需要保持呼吸道通暢，具體措施有：按時(shí)吸痰，兩快一慢效果較好，進(jìn)管時(shí)和吸痰過程要快，而退管慢每一次的吸痰不能超過15 s；吸痰前后要用純凈的氧氣通氣2 min，一定避免因吸痰而使患者的低氧血癥加重；嚴(yán)格無菌操作；做好患者呼吸道濕化，將滅菌注射用水150～200 mL加入呼吸機(jī)濕化器內(nèi)部，要具體根據(jù)患者氣道分泌物黏稠度來調(diào)整濕化器溫度；加強(qiáng)患者肺部體療，轉(zhuǎn)換患者左右側(cè)臥位＞40°每1.5 h一次，如果需要時(shí)可以采用纖維支氣管鏡來引導(dǎo)吸痰。

3.2 氣道管理防止氣壓傷：過度積極的肺復(fù)張會(huì)加重患者肺損傷，好多研究表明該病氣胸的發(fā)生率為9%～15%患者肺內(nèi)壓力太高［4］，氣道壓太大會(huì)導(dǎo)致患者的肺泡過度膨脹，肺泡跨壁壓也會(huì)呈現(xiàn)過高，一旦肺泡氣通過某種途徑進(jìn)入了間質(zhì)，很容易引起間質(zhì)氣腫，在嚴(yán)重狀態(tài)下發(fā)展成為皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等。呼吸機(jī)治療師和責(zé)任護(hù)士在患者的肺復(fù)張策略前后要特別細(xì)心監(jiān)測患者呼吸氣道壓力等情況，并且必要的時(shí)候要定時(shí)聽診患者的雙肺呼吸聲，這樣就可以及時(shí)了解此機(jī)械通氣的效果，臨床上的醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)來進(jìn)行調(diào)節(jié)其呼吸機(jī)參數(shù)，再密切觀察患者是否出循環(huán)衰竭、現(xiàn)低血壓等等，如過出現(xiàn)了上述不良癥狀這就表明患者有可能出現(xiàn)了皮下氣腫或者氣胸，立即通知患者的主治醫(yī)師。

3.3 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理：肺復(fù)張策略中的最有效的措施—高正壓通氣通常會(huì)使患者胸腔內(nèi)壓力增加很快，這樣的狀態(tài)會(huì)影響患者靜脈血液回流，再引起每搏量的減少，有些患者帶有嚴(yán)重心功能衰竭等嚴(yán)重的病癥，最普遍的時(shí)出現(xiàn)血壓異常，甚至心律異常，這時(shí)患者及其家屬一定要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員治療，通過鎖骨下靜脈或者頸內(nèi)靜脈來系統(tǒng)性持續(xù)監(jiān)測患者的中心靜脈壓，肝素鹽水是臨床上較好的沖洗患者管道的液體，用它可以保持患者管道的通暢，抗心律失常藥物和血管活性藥物要時(shí)刻準(zhǔn)備好，以防患者出現(xiàn)危險(xiǎn)，能夠進(jìn)行急救處理，一旦患者的中心靜脈壓＞13 mm Hg，一定要停止肺復(fù)張，如果繼續(xù)患者會(huì)發(fā)生右心功能負(fù)荷加重，與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確記錄患者的尿量，定時(shí)計(jì)算，運(yùn)用外科縫線固定患者置入的中心靜脈，有些患者非常容易脫管，為防止其發(fā)生，在患者更換體位前需要先檢查導(dǎo)管固定的具體情況，通常叮囑2名護(hù)士協(xié)助患者的翻身，監(jiān)測患者的中心靜脈壓最少維持70 h，本研究中63例患者在肺復(fù)張時(shí)沒有一例出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，心律表現(xiàn)正常狀態(tài)，34例患者出現(xiàn)了一過性血壓下降現(xiàn)象，但是10 min左右又恢復(fù)到安全水平。

4 討 論

肺復(fù)張治療的期間，臨床上為了預(yù)防患者發(fā)生壓瘡所以采取了以下具體的相關(guān)措施，首先，使用防壓瘡氣墊床，醫(yī)護(hù)人員每兩小時(shí)幫助患者翻身1次，每天定時(shí)用溫水擦浴2～3次，對(duì)于有潛在發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，一定要局部給予減壓貼貼于患處，每天必須保持患者的床單整潔且干燥，要做好口腔維護(hù)，對(duì)于留置導(dǎo)尿的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員要定期更換尿管，再進(jìn)行每天2次的患者會(huì)陰護(hù)理，定期更換抗反流尿袋，加強(qiáng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)，63例急性呼吸窘迫綜合征患者按照病情選擇具體的患者腸內(nèi)營養(yǎng)，要專門的營養(yǎng)泵勻速泵入，對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，要抬高患者床頭35°左右，醫(yī)護(hù)人員要每4 h評(píng)估一次胃內(nèi)殘留物，一旦＞150 mL就要停止。本研究中患者出現(xiàn)壓瘡病情的有2例，它們的面積均可達(dá)到2 cm×3.5 cm，對(duì)此使用了臨床上最新的傷口治療藥物，適時(shí)換藥，很快愈合，肺復(fù)張是ARDS現(xiàn)代臨床治療策略中的一個(gè)較為有效的治療手段，本實(shí)驗(yàn)研究表明選用的肺復(fù)張策略可以能充分復(fù)張已塌陷的肺泡，有效改善氣體交換，明顯降低氣道壓且增加肺的順應(yīng)性及氧合性等。

參考文獻(xiàn)

［1］ 鄧寧.機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的肺復(fù)張策略研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，10（36）:1949.

［2］ 王銀娥.60例急性呼吸窘迫綜合征患者應(yīng)用肺復(fù)張策略治療的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（6）:615.

［3］ 宋振芳.肺復(fù)張策略在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013，11（7）:65.

［4］ 潘景業(yè).肺復(fù)張策略在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用［J］.臨床研究，2010，1（9）:93.

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）02-0231-02