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      膽總管末端狹窄T管不能夾閉的雙導(dǎo)管擴(kuò)張法

      2016-01-31 17:43:45韋國祥劉義寬艾賓斌貴州省黔南州人民醫(yī)院肝膽外科貴州都勻558000貴州省獨(dú)山縣人民醫(yī)院普外科貴州獨(dú)山55800
      關(guān)鍵詞:造影劑膽總管球囊

      韋國祥,劉義寬,艾賓斌(.貴州省黔南州人民醫(yī)院 肝膽外科,貴州 都勻 558000;.貴州省獨(dú)山縣人民醫(yī)院 普外科,貴州 獨(dú)山 55800)

      膽總管末端狹窄T管不能夾閉的雙導(dǎo)管擴(kuò)張法

      韋國祥1,劉義寬2,艾賓斌2
      (1.貴州省黔南州人民醫(yī)院 肝膽外科,貴州 都勻 558000;2.貴州省獨(dú)山縣人民醫(yī)院 普外科,貴州 獨(dú)山 558200)

      目的探討膽道術(shù)后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的簡易處理方法。方法用2根輸尿管導(dǎo)管經(jīng)T管置入至膽總管末端擴(kuò)張治療膽道術(shù)后膽總管末端狹窄。結(jié)果6例患者膽總管末端狹窄均擴(kuò)張成功,T管能順利夾閉、拔除。結(jié)論用2根輸尿管導(dǎo)管經(jīng)T管置入并保留至膽總管末端有緩慢擴(kuò)張作用,是膽道術(shù)后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的簡易處理方法。

      膽總管末端;狹窄;導(dǎo)管;擴(kuò)張

      2008年11月-2015年4月貴州省黔南州人民醫(yī)院采用經(jīng)T管置入輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)幚砟懙佬g(shù)后膽總管末端狹窄、T管不能夾閉患者6例,效果良好,報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1一般資料

      本組患者男性2例,女性4例,年齡32~70歲,平均46歲。術(shù)前均診斷為膽總管結(jié)石、梗阻性膽管炎,其中1例伴有梗阻性黃疸。5例行開放性膽囊切除、膽總管切開探查取石、T管引流術(shù),1例行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)。

      1.2術(shù)后情況

      術(shù)后2周開始試夾T管均出現(xiàn)上腹脹痛,膽汁從T管旁流出,只好放開引流。T管造影顯示總管末端均狹窄,造影劑不能通過。置入輸尿管導(dǎo)管前6例分別已帶T管至術(shù)后20 d~3個(gè)月,其間均多次經(jīng)T管用生理鹽水沖洗膽道、抬高T管、間斷夾管均失敗,夾管時(shí)均出現(xiàn)上腹脹痛,膽汁從T管旁流出。

      1.3處理方法

      選取一根F3~F5大小的輸尿管導(dǎo)管,將其頭端輕度擠壓變軟并折彎成弧形,在透視下將該輸尿管導(dǎo)管經(jīng)T管長臂遠(yuǎn)端管腔置入至膽總管。輸尿管導(dǎo)管不透X線,透視下可見。透視下旋轉(zhuǎn)輸尿管導(dǎo)管,可輕易將其置入至膽總管遠(yuǎn)側(cè)。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向膽總管推注泛影葡胺行膽道造影,可見造影劑不能通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸。邊推造影劑邊將輸尿管導(dǎo)管向膽總管下端繼續(xù)置入,直至輸尿管導(dǎo)管通過狹窄段進(jìn)入十二指腸。調(diào)整輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入深度,至其進(jìn)入十二指腸約2~3cm。同上法繼續(xù)將另一根輸尿管導(dǎo)管置入至膽總管遠(yuǎn)側(cè)并進(jìn)入十二指腸約2 cm。其中1例一次只能置入1根,第2根不易置入。1周后再次操作,順利將第2根置入。兩根輸尿管導(dǎo)管尾端于T管長臂遠(yuǎn)端管壁上分別穿孔引出并用縫線捆扎固定于T管壁上,以不影響T管遠(yuǎn)端接引流袋。置入輸尿管導(dǎo)管后經(jīng)T管推注泛影葡胺,見置入兩根輸尿管導(dǎo)管者造影劑能順利進(jìn)入十二指腸。

      2 結(jié)果

      所有病例置入兩根輸尿管導(dǎo)管1周內(nèi)均能順利夾閉T管。輸尿管導(dǎo)管置入時(shí)間為術(shù)后20 d~3個(gè)月。輸尿管導(dǎo)管置入后留置時(shí)間:1例留置14d,5例留置1個(gè)月后均經(jīng)T管造影顯示膽總管下端通暢,拔除輸尿管導(dǎo)管,繼續(xù)夾閉T管,約2周后患者無不適,復(fù)查肝功能正常,拔除T管。除1例患者術(shù)后2月死于腦出血外,其余5例患者均獲隨診3個(gè)月~5年,患者均無膽道再梗阻癥狀。

      3 討論

      3.1膽總管可分為4段

      ①十二指腸上段(第1段);②十二指腸后段(第2段);③胰段(第3段);④十二指腸壁內(nèi)段(第4段)。膽總管末端通常是指膽總管十二指腸壁內(nèi)段,長1.5~2.0cm。而膽總管末端狹窄通常是指Oddi括約肌、Vater壺腹和Vater乳頭狹窄或主胰管開口狹窄,其開口直徑<3mm[1]。

      3.2膽總管末端良性狹窄的病因

      膽總管末端良性狹窄的真正病因還不完全清楚,主要有:①受壓性狹窄,多見于慢性胰腺炎;②炎癥性狹窄;③損傷性狹窄;④功能紊亂性狹窄;⑤極少數(shù)為先天性[2]。本組病例術(shù)后狹窄,可能與膽總管炎、小結(jié)石、或術(shù)中探查操作粗暴通過乳頭等有關(guān)。

      3.3膽總管末端良性狹窄的治療方法

      目前膽總管末端良性狹窄的治療方法有:Oddi括約肌成型術(shù)、各種膽腸吻合術(shù)、經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開或球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)、各種經(jīng)膽道鏡擴(kuò)張等。經(jīng)膽道鏡處理膽管狹窄目前常用的方法有:活檢鉗擴(kuò)張、膽道鏡反復(fù)通過或套取小結(jié)石拉取擴(kuò)張狹窄膽管、導(dǎo)管擴(kuò)張和氣囊擴(kuò)張[3]。

      3.4操作體會(huì)

      本組采用經(jīng)T管管腔置入輸尿管導(dǎo)管處理膽道術(shù)后膽總管末端狹窄,屬于導(dǎo)管擴(kuò)張法。由于輸尿管導(dǎo)管在X光下可見,置入時(shí)可見其移動(dòng)方向,且可邊置入邊經(jīng)輸尿管導(dǎo)管推造影劑,觀察膽總管擴(kuò)張、狹窄、梗阻、充盈缺損、憩室等情況,同時(shí)可觀察輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸的情況并調(diào)整進(jìn)入深度。輸尿管導(dǎo)管常用于泌尿外科輸尿管置入引流和造影,有一定的柔韌度和硬度,經(jīng)T管置入后可直接到達(dá)膽總管,調(diào)整方向后可沿膽總管壁向膽總管遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)入,并擴(kuò)張膽總管末端狹窄進(jìn)入十二指腸。置入時(shí)要注意,輸尿管導(dǎo)管頭端要輕度擠壓變軟并折彎成弧形,在經(jīng)過T管長臂和短臂的轉(zhuǎn)角處時(shí)方能較易通過并進(jìn)入膽總管遠(yuǎn)側(cè)。輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸不宜過深,2~3 cm為宜,以免損傷十二指腸。本組未見輸尿管導(dǎo)管在膽總管壁上戳成假道的情況。對(duì)因膽總管末端狹窄不能一次置入兩根輸尿管導(dǎo)管者,可先置入一根,約1周后因前一根輸尿管導(dǎo)管的擴(kuò)張及炎癥水腫的減輕,可置入另一根。兩根輸尿管導(dǎo)管置入后,由于置入的角度不同,在兩根輸尿管導(dǎo)管間形成擴(kuò)張力,對(duì)膽總管管末端有緩慢擴(kuò)張作用。

      3.5評(píng)價(jià)

      該雙輸尿管導(dǎo)管經(jīng)T管置入并保留至膽總管末端擴(kuò)張法,是膽道術(shù)后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的一種簡易處理方法,適合于沒有十二指腸鏡、膽道鏡及球囊擴(kuò)張?jiān)O(shè)備、未掌握經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張技術(shù)等的基層醫(yī)院。本方法目前已成功開展6例,更多病例的效果有待進(jìn)一步開展、觀察。

      [1]吳咸中,主編.腹部外科實(shí)踐[M].第3版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版, 2004:244-245.

      [2]秦峰.膽總管末端良性狹窄的診治體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008,17(19):2991-2992.

      [3]王蒙,王廣義,張平,等.膽道鏡下氣囊擴(kuò)張治療膽道術(shù)后肝內(nèi)外膽管狹窄[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(11):930-931.

      (張西倩編輯)

      R 657.4

      B

      10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.031

      1005-8982(2016)04-0143-02

      2015-07-15

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