史大卓教授治療更年期高血壓的經(jīng)驗總結(jié)

梁 芳 柴 華 曲 華 劉 玥 史大卓

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管中心，北京 100091；3.中國中醫(yī)科學(xué)院心血管病研究所，北京 100091

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史大卓教授治療更年期高血壓的經(jīng)驗總結(jié)

梁 芳1,2柴 華1,2曲 華1,2劉 玥2，3*史大卓2△

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管中心，北京 100091；3.中國中醫(yī)科學(xué)院心血管病研究所，北京 100091

史大卓教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治理論，指出肝腎陰陽失調(diào)、沖任氣血失和是更年期高血壓病的基本病機，痰濁、瘀血、肝陽、氣滯是其發(fā)病的主要病理因素。治療上提出了調(diào)和陰陽、暢達氣血、柔肝疏肝、活血化瘀等治法治則，總結(jié)出了獨具特色的用藥原則，臨床上取得了較好的療效。

史大卓；更年期；高血壓；經(jīng)驗

高血壓病是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。高血壓常與其他心血管病危險因素共存，是主要的心腦血管危險因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭[1]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2002年我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，2014年衛(wèi)生部公布的高血壓患病率為25.5%，全國第五次高血壓調(diào)查初步數(shù)據(jù)(12個省)顯示目前高血壓患病率為27.9%，由此可見高血壓已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病[2]。女性更年期高血壓是屬于特殊人群的高血壓,嚴(yán)重影響著婦女的工作和生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)文獻記載中沒有“更年期高血壓”的病名,但根據(jù)臨床癥狀,可將其歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“眩暈”、“頭痛”、“郁證”、“肝風(fēng)”等范疇。史大卓教授從事臨床30多年來，在更年期高血壓的中醫(yī)診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨床上取得了很好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲，……，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不同，故形壞而無子?！薄鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！彼宕苍健吨T病源候論·風(fēng)頭眩候》主張因風(fēng)致眩，指出：“風(fēng)頭眩者，由血氣虛，風(fēng)邪入腦，而引目系故也。”《丹溪心法·頭?！吩唬骸盁o痰不作眩，痰因火動?！睔v代醫(yī)家從肝陽上亢、氣血不足、腎精虧虛、肝腎陰虛、痰氣交阻等不同的角度論述了本病的病因病機。史大卓教授在總結(jié)前人對病因病機認(rèn)識的基礎(chǔ)上結(jié)合臟腑辨證，強調(diào)此病病機是以肝腎陰陽失調(diào)、沖任氣血失和為本，以痰濁、瘀血、肝陽、氣滯為標(biāo)。史教授認(rèn)為：從中醫(yī)角度講，女子七七，腎氣衰，天癸竭，沖任虛衰，精血不足，腎水虧虛，水不涵木，肝陰不足，陰虛陽亢，陰陽升降失調(diào)，氣血不足，加之更年期女性，臨床上常伴有痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、氣機失調(diào)，從而導(dǎo)致血壓升高；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，婦女進入更年期后，卵巢功能開始減退，雌激素分泌減少，使下丘腦、垂體和卵巢之間的平衡關(guān)系失調(diào)，從而出現(xiàn)一系列的植物神經(jīng)功能紊亂，如精神情緒的變化、血管舒縮功能的失調(diào)、體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定等[3]。此外，更年期女性神經(jīng)內(nèi)分泌變化，使血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白下降，脂肪堆積，動脈斑塊形成，血管壓力增高，從而也增加了患高血壓病的風(fēng)險[4]。

2 更年期高血壓的中醫(yī)治法

2.1 重于益腎精、溫腎陽 史大卓教授認(rèn)為：腎精虧虛、天癸漸竭、沖任虛損是更年期女性易發(fā)高血壓的重要病理基礎(chǔ)。臨床上應(yīng)善于運用二仙湯加減治療此類患者,方中仙靈脾、仙茅、巴戟天益腎精、溫腎陽,黃柏、知母瀉相火、滋腎陰,當(dāng)歸溫潤養(yǎng)血、調(diào)理沖任。該方寒溫并用,陰陽同調(diào),特別適合更年期女性氣血陰陽俱虛的特點。且結(jié)合現(xiàn)代藥理分析[5],仙靈脾、仙茅、巴戟天具有激素樣作用,而無激素樣副作用,能夠調(diào)節(jié)更年期女性卵巢功能、促進雌激素分泌。另外，史大卓教授還善于在此方的基礎(chǔ)上加入川牛膝與葛根,川牛膝性善下行、入血分,葛根輕揚升散、入氣分,兩藥相合,一升一降,調(diào)和氣血。且結(jié)合現(xiàn)代藥理實驗研究,張仲起等[6]認(rèn)為，川牛膝的有效降壓成分存在于其水煎醇提物中,能夠顯著降低SHR大鼠血壓,它是通過增加血漿中PGI2的合成量而發(fā)揮降壓作用的;川牛膝藥物血清還能夠有效預(yù)防和修復(fù)LPS對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。張年寶等[7]認(rèn)為，葛根可促進血管側(cè)支循環(huán)的開放和行成,擴張血管、改善心肌供血,從而使血壓下降。此外,史大卓教授主張在補腎時加入養(yǎng)肝血的藥物，如當(dāng)歸、白芍、雞血藤,取其乙癸同源,肝腎同補,使沖任氣血調(diào)和之意。

2.2 善于柔肝、疏肝 高血壓病常常以頭暈、頭痛為主要臨床特點,臨床上很多醫(yī)者往往把頭暈頭痛歸結(jié)為肝陽上亢,治療時應(yīng)用大量平肝潛陽藥。史大卓教授強調(diào),血壓升高并不等于肝陽上亢,不可過度使用鎮(zhèn)肝潛陽之品，尤其是更年期高血壓患者,常伴有氣短乏力、腰膝酸軟、兩肋脹痛、潮熱盜汗、失眠多夢、情緒不穩(wěn)定等特點,這些癥狀都是“腎精不足、肝陰虛陽亢、肝郁氣滯”的表現(xiàn)。正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所說“肝為風(fēng)木之臟,因有相火相寄,體陰而用陽,其性剛,主動主升?！奔又昶谂砸浊橹静粫?肝臟疏泄失調(diào),肝郁日久化熱,灼傷肝陰。如果此時大量使用鎮(zhèn)肝潛陽之品,反而增其剛烈之性。因此,史大卓教授在治療上多用白芍、生地、柴胡、香附、枳殼、蘇梗等柔肝疏肝,使肝體柔和,肝木調(diào)達,氣機順暢,則肝陽自平。若臨床上見頭暈、面紅、氣急、性格暴躁、舌紅脈弦者,提示肝陽亢甚,則使用代赭石、生牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)潛陽之品,但同時也需加入柴胡、麥芽、桑葉等疏肝升肝之藥,取其欲降先升之意。

2.3 善溫散升陽 很多學(xué)者認(rèn)為,更年期高血壓患者肝陽本已偏亢,再用溫散升陽之品更易“陽動上升”,因此臨床上慎用此類藥。史大卓教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗，指出臨床用藥時要學(xué)會靈活變通，不可拘泥于一端。針對臨床上脾虛痰濕中阻,清陽不升,或腎陽虛不能化氣升清者，運用溫散藥能使清陽升、痰濁化，清竅自利。而升陽散風(fēng)藥中,史大卓教授善用天麻,用量可達30g?！侗静菥V目》載“天麻,乃肝經(jīng)氣分之藥?！薄度杖A子本草》云“天麻能助陽氣補五勞七傷,通血脈,開竅?！逼湫孕炼贿^升散,味甘而不滋膩，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,張瑩等[8]認(rèn)為天麻能增加心腦血管流量,降低血管阻力,降低血壓。

2.4 善活血祛瘀 現(xiàn)代研究表明，高血壓病人血管張力增加、血小板活性增高，易于粘附、聚集[9]。中醫(yī)認(rèn)為這些病理改變除為肝風(fēng)外，另為血瘀。因此，治療時應(yīng)伍用活血化瘀藥。現(xiàn)代藥理研究表明，諸多活血化瘀藥如丹參、丹皮、地龍、赤芍、白芍、虎杖，多具有一定的降壓作用[10]。臨床用藥應(yīng)根據(jù)癥狀的不同選擇,如屬肝陽上亢兼血瘀者,史教授善用丹皮、地龍、川牛膝等涼肝活血、引藥下行；屬陽虛濕濁中阻兼血瘀者,用香砂六君子湯合半夏白術(shù)天麻湯化痰,加紅花、川芎等溫通活血；血瘀兼血虛者,用當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血。

2.5 善化濕利水 利水藥是指滲濕利水、通利小便的藥，此類藥物性善下行，能利小便增加尿量，從而促進水濕之邪排出體外，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),某些化濕利水中藥能排鈉、利尿，使血容量減少，心臟血液輸出下降,從而使血壓下降[11]。茯苓，性味甘、淡、平,能利水消腫、滲濕、健脾、寧心。金琦等[12]實驗證明，茯苓素不僅能結(jié)合到腎細(xì)胞醛固酮受體上，提高鈉與鉀比值，且具有劑量依賴關(guān)系，其有利于尿液的排出，血容量減少，心臟血液輸出下降,血壓下降。因此，史大卓教授喜用茯苓利尿降壓,若心脾氣虛者,茯苓還可健脾寧心。

2.6 臨床隨癥加減 更年期高血壓女性,臨床上常伴有失眠、焦慮等癥狀。史大卓教授認(rèn)為此類患者肝腎陰虛、腎水不能上濟于心,心腎不交,或肝火上擾心神,或肝氣郁結(jié)化熱擾動心神,乃致失眠、情緒緊張、焦慮。因此,在治療時常選用磁石、琥珀、龍骨等重鎮(zhèn)安神藥。對于肝陽上亢者,史大卓教授根據(jù)臨床癥狀的不同也采用不同的藥物,如癥見頭暈?zāi)垦！⑿孛{脹滿者,用四逆散加當(dāng)歸、川牛膝;如癥見頭痛、面紅、目赤、胸脅脹痛者,用丹梔逍遙散加菊花、白蒺藜、夏枯草等。如癥見頭痛欲裂、口苦心煩者,則用天麻鉤藤飲佐以白芍、川牛膝等。另外，史大卓教授在臨床治療中還強調(diào)更年期女性由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào),植物神經(jīng)紊亂,易產(chǎn)生抑郁、焦慮等精神癥狀,因此醫(yī)生對患者的心理疏導(dǎo)尤為重要。

3 病案舉例

患者某某,女,50歲,2015年11月24日初診?；几哐獕翰?年,最高達170/105mmHg,服用絡(luò)活喜5mg,每天1次，降壓,血壓控制在(130～150/80～90)mmHg，血壓隨情緒波動明顯。已停經(jīng)1年?，F(xiàn)癥見頭暈頭痛,夜眠差、夜間可間斷入睡3～5h,胸脅脹痛,腰膝酸軟,納食差,大小便正常,舌暗紅苔白膩,舌下脈絡(luò)曲張，脈弦沉細(xì)。西醫(yī)診斷為高血壓3級,中醫(yī)診斷為眩暈,辨證屬陰虛陽亢、血脈瘀阻。治宜滋陰潛陽、化痰活血通脈。處方：當(dāng)歸30g,紅花10g,枸杞子10g,醋香附15g,丹參30g,赤芍20g,白蒺藜20g,谷精草20g,菊花10g,生地20g,茯苓15g,黃芩10g,酸棗仁10g。14劑,水煎服,日一劑；西藥仍予絡(luò)活喜5mg，每天1次，降壓。

2015年12月11日二診，訴服藥半月后，自測血壓維持在(130～140/80～90)mmHg，頭暈頭痛癥狀明顯減輕，腰膝酸軟、乏力癥狀好轉(zhuǎn),眠安,夜間可持續(xù)入睡5h左右,納食好轉(zhuǎn)，觀其舌脈，舌質(zhì)暗苔薄白稍膩，脈沉細(xì)弦好轉(zhuǎn)。辨證為陰虛陽亢、血脈瘀阻證。上方加陳皮10g，葛根30g。14劑,水煎服,日一劑。西藥仍予絡(luò)活喜5mg，每天1次，降壓，并囑患者注意休息、飲食清淡、條暢情志。

后隨訪2月，患者訴病情穩(wěn)定，頭暈、失眠癥狀基本未再發(fā)作，乏力，短氣癥狀明顯改善，平時自測血壓維持在(120～130/80～85)mmHg。

按：更年期病高血壓的特點是以肝腎陰陽失調(diào)、沖任氣血失和為本,以痰濁、瘀血、肝陽、氣滯為標(biāo)。本案患者女性,50歲,已絕經(jīng),正值更年期,內(nèi)分泌紊亂,植物神經(jīng)功能失調(diào),易產(chǎn)生情緒緊張、失眠等；且更年期女性,氣陰兩虛、沖任失和,故腰膝酸軟、時感乏力；平素脾虛不能運化水谷,痰濁內(nèi)阻上擾清竅,故頭暈、納差；舌暗紅苔白膩，此為痰瘀互阻之征；故以滋陰潛陽、化痰活血通脈為法。二診時，加陳皮、葛根以健脾，升降氣機，以利于祛痰、化痰并防痰濕內(nèi)生。

4 結(jié)語

總之，史教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，肝腎陰陽失調(diào)、沖任氣血失和是更年期高血壓病的基本病機,痰濁、瘀血、肝陽、氣滯是其病變的主要病理因素。治療上要以調(diào)和陰陽、暢達氣血為本,痰濁者燥之、化之；血瘀者活之,通之；陽亢者平之、潛之；氣滯者疏之、泄之。

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(編輯：程鵬飛)

2016-08-02

梁芳(1989-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病基礎(chǔ)與臨床。E-mail：1184269773@qq.com

指導(dǎo)老師：史大卓 ( 1961-),男，博士，研究員，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病基礎(chǔ)與臨床。E-mail:shidazhuo@126.com

劉玥( 1982-),男，博士，研究員，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病基礎(chǔ)與臨床。E-mail:liuyue@188.com

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1007-8517(2016)20-0082-03