神經(jīng)源性心律失常的麻醉處理
——4例分析

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

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神經(jīng)源性心律失常的麻醉處理
——4例分析

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

【摘要】本文通過4個病例分析，論述了神經(jīng)源性心律失常的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)病變密切相關(guān)，如各種致病因素導(dǎo)致的顱腦損傷、由于顱腦受損導(dǎo)致的血管源性腦水腫、腦疝等均可造成自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，可觸發(fā)各種心律失常。如果進一步繼發(fā)腦干受損，累及生命中樞，心律失常的發(fā)生率會顯著提高。神經(jīng)源性心律失常的處理較為困難并持久，其原因是處理是否準確有效不完全取決于是否得當合理，相當大的比重是原發(fā)疾病手術(shù)治療能否取得預(yù)期結(jié)果，腦神經(jīng)受損是否得到改善與恢復(fù)。如果手術(shù)效果不理想、不滿意，針對性的處理心律失常未必能夠取得效果；反之如果一味應(yīng)用抗心律失常藥物對癥處理，可能會出現(xiàn)適得其反的結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】心律失常；麻醉

1 病例資料

1.1 患者男性，48歲，術(shù)前診斷枕部腦膜瘤，擬在靜吸復(fù)合麻醉下行腦膜瘤摘除術(shù)。術(shù)前訪視發(fā)現(xiàn)ECG提示竇性心動過緩（48次/分鐘），與神經(jīng)外科共同分析，心臟彩超未見異常，動態(tài)心電圖除提示竇性心動過緩?fù)馕匆姰惓?，阿托品試驗結(jié)果陰性（阿托品2 mg靜注，持續(xù)心電監(jiān)護，10 min心率64次/分鐘，直至25 min心率最快為72次/分鐘）?？紤]患者因顱內(nèi)構(gòu)態(tài)引起的病理生理改變進程，可能存在神經(jīng)源性竇房結(jié)功能低下或竇-房傳導(dǎo)功能障礙，經(jīng)與心內(nèi)科達成共識，在術(shù)前通過頸內(nèi)靜脈安置臨時起搏器。

手術(shù)過程順利，麻醉平穩(wěn)。術(shù)中從麻醉誘導(dǎo)開始至腦膜瘤摘除基本是起搏心律（設(shè)定值為70次/分鐘，電壓為5 mV），偶有自主心律，但維持時間很短。腦膜瘤摘除離體后，起搏心率突然轉(zhuǎn)為自主竇性心律，頻率為86次/分鐘，關(guān)閉臨時起搏器，心率持續(xù)增加，頻率最快達到110次/分鐘。手術(shù)結(jié)束至患者轉(zhuǎn)出NICU，患者心電監(jiān)護提示始終保持竇性心律、心率在69～93次/分鐘。

1.2 患者女性，62歲，因交通肇事受傷急診入院，術(shù)前診斷顱骨骨折、硬膜下血腫、腦挫裂傷，在全身麻醉下急行顱內(nèi)血腫清除、開窗減壓、引流術(shù)。術(shù)前心電圖檢查提示竇性心動過速，心率113次/分。

手術(shù)迅速開始，術(shù)中血腫清除，沖洗止血。當止血至血腫基底部時，心電圖突然由竇性心動過速轉(zhuǎn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，立即給予阿托品1 mg、腎上腺素1 mg，連續(xù)監(jiān)測血壓，血壓持續(xù)下降，重復(fù)給予腎上腺素1 mg，心電圖提示心電機械分離-心室自搏心律圖像，頻率30次/分左右，立即心臟按壓，給予冰帽降溫、脫水藥（甘露醇125 mL、速尿20 mg），100 mL鹽水中加入多巴胺20 mg，根據(jù)血壓變化調(diào)整滴數(shù)，立即檢測血氣分析。血氣分析提示輕度代謝性酸中毒（pH7.29，BE-5.0），離子正常、Hb、HCT均在正常范圍。經(jīng)30 min的搶救，心電圖始終不見好轉(zhuǎn)直至無心臟電生理活動（心電圖直線），放棄搶救復(fù)蘇。

1.3 患者男性，48歲，術(shù)前診斷小腦網(wǎng)織瘤，擬在靜吸復(fù)合麻醉下行網(wǎng)織瘤切除術(shù)。術(shù)前檢查心電圖提示竇性心動過緩，頻率50次/分，臨床阿托品試驗陽性。心內(nèi)科會診意見患者因顱內(nèi)高壓和（或）腫瘤壓迫位置接近丘腦位置，影響了循環(huán)中樞，反射地引起心臟傳導(dǎo)的改變，可以安排手術(shù)，術(shù)中應(yīng)密切觀察心電圖及血流動力學(xué)的變化。

手術(shù)過程順利，麻醉基本平穩(wěn)。術(shù)中從麻醉誘導(dǎo)開始至進顱基本是竇性心動過緩，最快也在60次/分以下，但血流動力學(xué)穩(wěn)定。當處理網(wǎng)織瘤時，患者突然出現(xiàn)竇性停搏，最長時間48 s。立即通知手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，給予阿托品1 mg，效果不顯著又重復(fù)一次，500 mL鹽水中加入異丙腎上腺素1 mg，根據(jù)心率頻率調(diào)整滴數(shù)，保持血流動力學(xué)平穩(wěn)。當網(wǎng)織瘤摘除后，患者心率加快，繼而轉(zhuǎn)為竇性心動過速，頻率為108～112次/分，停止應(yīng)用異丙腎上腺素，心率未見繼續(xù)增加，頻率維持在85～106次/分。其后患者始終保持竇性心律，心率在6～92次/分。

1.4 患者女性，36歲，術(shù)前診斷頸內(nèi)動脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血，擬在靜吸復(fù)合麻醉下行介入拴堵術(shù)。術(shù)前檢查心電圖提示竇性心動過緩伴不齊，頻率52次/分。術(shù)前討論意見較集中，認為患者因顱內(nèi)高壓影響了循環(huán)中樞，反射地引起心臟傳導(dǎo)的改變?；颊呦导痹\手術(shù)，來不及進一步詳細檢查，請心內(nèi)科現(xiàn)場協(xié)助監(jiān)護診治。術(shù)中如發(fā)生心電圖及血流動力學(xué)的異常變化，共同處理。

手術(shù)過程順利，麻醉平穩(wěn)。術(shù)中心電圖表現(xiàn)竇性心動過緩，最快也在58次/分以下，血壓160～145/105～90 mm Hg。介入導(dǎo)管順利進入預(yù)定位置，進行腦血管造影。確定病變部位，準備置入血管支架及填塞彈簧圈。當再次顯影準備實施介入時，心電圖提示自發(fā)性異位心律、交界區(qū)逸搏心率，42～46次/分。通知手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，給予阿托品1 mg，5 min后又重復(fù)一次。此時觀察血壓波動明顯，110～105/65～60 mm Hg。給予麻黃堿10 mg，未見明顯效果。經(jīng)協(xié)商用微量泵持續(xù)給予異丙腎上腺素，根據(jù)心率調(diào)整異丙腎上腺素入量。密切監(jiān)測出入量的平衡，保持血流動力學(xué)平穩(wěn)。給予異丙腎上腺素后7 min，患者心率加快，頻率為108～112次/分，心電圖提示竇性心律恢復(fù)，血壓140～130/85～80 mm Hg。置入血管支架及填塞彈簧圈操作順利，無異常情況，停止應(yīng)用異丙腎上腺素。手術(shù)結(jié)束，患者心率穩(wěn)定在75～102次/分。其后直至返回ICU病房，患者始終保持竇性心律，心率在68～94次/分。

2 討 論

圍術(shù)期患者心律失常很常見，據(jù)報道，在手術(shù)麻醉期間可能有60%的發(fā)生率。發(fā)生的原因主要與交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)和酸堿失衡、心肌缺血、原發(fā)性心臟疾病、顱內(nèi)壓增高、藥物中毒和惡性高熱等相關(guān)。心臟發(fā)生病變或神經(jīng)調(diào)節(jié)異常時，心臟搏動的頻率和節(jié)律會發(fā)生紊亂，臨床表現(xiàn)為心律失常。雖然心律失常發(fā)生率很高，但真正需要立即治療的致命性心律失常發(fā)生率不到1%，且?guī)缀蹙l(fā)生于原有心臟疾病患者。

神經(jīng)源性心律失常的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)病變密切相關(guān)，如各種致病因素導(dǎo)致的顱腦損傷、由于顱腦受損導(dǎo)致的血管源性腦水腫、腦疝等均可造成自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，可觸發(fā)各種心律失常。如果進一步繼發(fā)腦干受損，累及生命中樞，心律失常的發(fā)生率會顯著提高。神經(jīng)源性心律失常的處理較為困難并持久，其原因是處理是否準確有效不完全取決于是否得當合理，相當大的比重是原發(fā)疾病手術(shù)治療能否取得預(yù)期結(jié)果，腦神經(jīng)受損是否得到改善與恢復(fù)。如果手術(shù)效果不理想、不滿意，針對性的處理心律失常未必能夠取得效果；反之如果一味應(yīng)用抗心律失常藥物對癥處理，可能會出現(xiàn)適得其反的結(jié)果。因此，手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的聯(lián)動至關(guān)重要。因為，處理神經(jīng)源性心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物時還必須權(quán)衡考慮藥物本身存在的致心律失常作用、負性肌力作用和器官毒性作用，且在用藥時應(yīng)積極糾正顱腦原發(fā)病、酸堿和電解質(zhì)異常、低氧血癥、心肌缺血和麻醉藥物作用等非心臟性因素的影響。做到這一點，是治療影響患者圍術(shù)期循環(huán)動力學(xué)平衡和有可能影響患者手術(shù)預(yù)后的神經(jīng)源性心律失常的要素。

中圖分類號：R541.7；R614

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）02-0198-02