腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的診治體會(huì)

邵敬池

（白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

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腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的診治體會(huì)

邵敬池

（白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

【摘要】目的 探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的診治體會(huì)和應(yīng)用價(jià)值。方法 2012年7月至2014年3月我科收治的39例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 全組治愈。37例患者成功完成腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。2例因胃癌穿孔中轉(zhuǎn)開腹行根治性手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均手術(shù)時(shí)間65 min，術(shù)后住院時(shí)間6～10 d，平均住院時(shí)間8.6 d，術(shù)后患者恢復(fù)迅速。結(jié)論 腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用少，手術(shù)操作相對(duì)簡單，術(shù)后效果顯著，值得在臨床工作中應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍；穿孔修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡

胃十二指腸潰瘍穿孔是普通外科常見的急腹癥之一，該病起病急驟，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)救治嚴(yán)重者可危及生命，實(shí)踐證明外科手術(shù)效果確切。腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，具有患者痛苦小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、費(fèi)用少、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。是值得應(yīng)用推廣的手術(shù)方式。我科2012年7月至2014年3月我科收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者33例，診治體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：胃十二指腸潰瘍穿孔患者39例中，男性患者28例，女性11例；24～70歲，平均年齡38.6歲。其中十二指腸球部潰瘍穿孔24例，胃穿孔15例中2例胃癌穿孔?；颊叽蠖鄶?shù)有典型的消化道潰瘍癥狀，30例患者有突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，32例患者有板狀腹，31例患者立位腹平片膈下有游離氣體。發(fā)生穿孔距離手術(shù)時(shí)間最短2 h，最長20 h?；颊吆喜⑿姆喂δ懿患颜?例，合并高血壓者8例，合并糖尿病者6例?；颊叨鄶?shù)表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，迅速波及全腹，腹肌強(qiáng)直呈板狀，全腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張陽性，以中上腹為重，肺肝界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。腹平片（立位）可見膈下游離氣體。手術(shù)指征：①全腹腹膜刺激征伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或發(fā)熱；②既往有胃十二指腸潰瘍病史，合并出血；③經(jīng)積極非手術(shù)治療，癥狀及體征不緩解。

1.2 手術(shù)方法：患者采用全身麻醉，取頭高足低位，可根據(jù)術(shù)中具體情況采用3孔法、4孔法、5孔法，建立氣腹后，氣腹壓力一般設(shè)置為11～13 mm Hg，置入腹腔鏡，右側(cè)肋緣下鎖骨中線處、右側(cè)腹直肌平臍處置入5 mm、10 mm Trocar，根據(jù)情況可另于左側(cè)腹直肌外緣臍上處、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處行5 mm Trocar，腹腔鏡探查腹腔，明確穿孔部位。若為十二指腸球部前壁潰瘍穿孔及胃較小、柔軟的穿孔，沖洗腹腔后，直接行穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中疑似為胃癌穿孔，可行術(shù)中病理檢查，如回報(bào)為胃癌。若患者腹腔污染不重、一般狀態(tài)尚可、非高齡者，可中轉(zhuǎn)開腹行根治性手術(shù)。若患者一般狀態(tài)差、高齡、腹腔污染重者，行穿孔修補(bǔ)術(shù)，待患者狀態(tài)改善后考慮行胃癌根治性手術(shù)。腹腔鏡下可見胃、十二指腸潰瘍水腫，表面覆有膿苔，腹腔、肝緣及盆腔可見綠色、黃綠色膿性滲液，先將腹腔及盆腔膿性滲出吸凈，確認(rèn)穿孔部位后，在保證縫合后不狹窄的前提下，可縫合1～3針。根據(jù)穿孔的大小，小的穿孔可選擇先打結(jié)結(jié)扎關(guān)閉穿孔在覆蓋大網(wǎng)膜；大的穿孔可選擇先將大網(wǎng)膜覆于穿孔處，在打結(jié)結(jié)扎，防止張力過大縫線撕脫。若十二指腸球部穿孔位置靠上，空間小不利于打結(jié)收緊縫線，可縫合穿孔后，提起縫線于根部行Hem-o-lok夾關(guān)閉穿孔。之后大量溫鹽水沖洗腹腔至清潔，吸凈沖洗液，于右肝下及盆腔各置膠管一枚經(jīng)戳卡孔引出固定。停氣腹。術(shù)后給予禁食水、胃腸減壓、抑制腺體分泌、抗壓、靜脈營養(yǎng)、抗?jié)?、腹部理療等治療，患者腸道功能恢復(fù)后，拔除胃管進(jìn)全流食，逐漸過渡飲食?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服抗?jié)兯幬?個(gè)月，定期復(fù)查胃鏡。

2 結(jié) 果

37例患者成功完成腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。2例因胃癌穿孔中轉(zhuǎn)開腹行根治性手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均手術(shù)時(shí)間65 min，術(shù)后住院時(shí)間6～10 d，平均住院時(shí)間8.6 d，術(shù)后2～5 d拔除腹腔引流管，患者早期即可離床活動(dòng)，無應(yīng)用止痛劑者。術(shù)后1例十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)口漏，給予禁食水、抗壓、靜脈應(yīng)用、抑制腺體分泌7 d，患者修補(bǔ)口漏愈合、進(jìn)食。術(shù)后無腹腔感染、無腸粘連梗阻，無死亡病例。

3 討 論

胃十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病率仍然較高。消化性潰瘍穿孔仍然是普通外科的急腹癥之一。過去傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)，療效確切?，F(xiàn)在應(yīng)用腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，患者痛苦小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，加之術(shù)后應(yīng)用抗?jié)冎委煟颊咧斡屎芨?。術(shù)中穿孔較大、質(zhì)地較硬疑似為胃癌穿孔，可行術(shù)中病理檢查，如回報(bào)為胃癌，腹腔污染不重、一般狀態(tài)尚可、非高齡者，可中轉(zhuǎn)開腹行根治性手術(shù)；患者一般狀態(tài)差、高齡、腹腔污染重者，行穿孔修補(bǔ)術(shù)，待患者狀態(tài)改善后考慮行胃癌根治性手術(shù)。確認(rèn)穿孔部位后，在保證縫合后不狹窄的前提下，可縫合1～3針。根據(jù)穿孔的大小，小的穿孔可選擇先打結(jié)結(jié)扎關(guān)閉穿孔在覆蓋大網(wǎng)膜；大的穿孔可選擇先將大網(wǎng)膜覆于穿孔處，在打結(jié)結(jié)扎，防止張力過大造成組織切割［1-2］。若十二指腸球部穿孔位置靠上，空間小不利于打結(jié)收緊縫線，可縫合穿孔后，提起縫線于根部行Hem-o-lok夾關(guān)閉穿孔。若腹腔污染較重，胃十二指腸壁膿苔較多，穿孔較小不易發(fā)現(xiàn)，可應(yīng)用吸引沖洗器輕輕刮吸膿苔，尋找穿孔。

總之，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，診斷確切，避免盲目探查；治療效果確切，與開刀手術(shù)一樣。手術(shù)技巧靈活多變，根據(jù)具體情況選擇?；颊邉?chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥少，具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ 詹力，徐小東，高鵬，等.胃良性潰瘍穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后胃鏡隨訪分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2004，9（2）:69.

［2］ 李波，胡三元.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應(yīng)用體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）:203.

中圖分類號(hào)：R573.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）02-0177-01