經(jīng)靜脈插入導(dǎo)管緊急心臟起搏與臨床研究

曾辰華田宏偉榮 陽榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省燈塔市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 遼陽 111300；3 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

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經(jīng)靜脈插入導(dǎo)管緊急心臟起搏與臨床研究

曾辰華1田宏偉2榮 陽3榮根滿4

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省燈塔市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 遼陽 111300；3 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

【摘要】目的 探討經(jīng)右股靜脈、左鎖骨下靜脈插入帶有長度標(biāo)記的電極導(dǎo)管行右心室臨時緊急起搏的臨床意義。方法 在心腔內(nèi)心電圖（ECG）或起搏ECG的引導(dǎo)下，經(jīng)右股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺床邊無X線顯示插入起搏導(dǎo)管搶救危重患者。結(jié)果 全部急診起搏均獲成功。開始穿刺到起搏的時間為3～15 min。起搏效果恒定。本組54例患電極34例位于右心室尖部，12例位于右室流出道，8例位于右室中部。維持起搏時間2～21 d。未出現(xiàn)心臟穿孔、血氣胸等并發(fā)癥，經(jīng)治療均痊愈出院。結(jié)論 經(jīng)右股靜脈、左鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管右心室臨時起搏技術(shù)簡單、安全、快速，能較長時間保持有效起搏，易于推廣急救應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】心臟起搏；右股靜脈；左鎖骨下靜脈；插管

本院自2010年1月至2014年12月采用帶有長度標(biāo)記的電極導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺床邊緊急心臟起搏54例（右股靜脈40例，左鎖骨下靜脈14例）均獲成功。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組54例，男30例，女24例，年齡45～75歲（平均60.6歲）。病因：急性心肌梗死42例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇綜合征）8例，尿毒癥高鉀血癥4例。心律失常類型：3度房室傳導(dǎo)阻滯36例。嚴(yán)重竇性心動過緩伴竇性停搏22例。54例中38例伴有阿斯綜合征發(fā)作。

1.2 儀器設(shè)備：美國APC-EV4543型體外心臟起搏器，美國DAIG公司生產(chǎn)的5F、6F帶長度標(biāo)記雙極電極導(dǎo)管，6F靜脈擴張管及外鞘管，18號薄壁穿刺針及J型引導(dǎo)鋼絲等。

1.3 方法

1.3.1 右股靜脈：患者仰臥，局部消毒，麻醉后行右股靜脈穿刺，待抽出暗紅色而非搏動性的靜脈血后，插入引導(dǎo)鋼絲，拔出穿刺針，沿引導(dǎo)鋼絲切開皮膚約3 mm，將擴張管及外鞘管插入靜脈，迅速拔出擴張管及引導(dǎo)鋼絲，經(jīng)外鞘管插入6F帶長度標(biāo)記的雙極起搏導(dǎo)管，估計導(dǎo)管到達三尖瓣位置時，將導(dǎo)管接ECG機后在心內(nèi)ECG引導(dǎo)下將起搏電極導(dǎo)管頭送入右心室，取下導(dǎo)管與ECG連線，插入起搏器連結(jié)孔。

1.3.2 左鎖骨下靜脈：患者取平臥位或Trendelenburg體位。局部皮膚消毒、鋪巾、局麻后于左鎖骨中下緣以下1～2 cm穿刺［1-2］。穿刺方向正對鎖骨上窩2 cm處緊貼鎖骨背面，保持負壓進針，待抽到暗紅色非搏動性的靜脈血后，插入引導(dǎo)鋼絲，拔出穿刺針，沿引導(dǎo)鋼線切開皮膚約3～5 cm。經(jīng)引導(dǎo)鋼絲將擴張管及外鞘管插入靜脈，于患者呼氣末屏氣狀態(tài)下迅速拔出擴張管及引導(dǎo)鋼絲，經(jīng)外鞘管插入6F帶長度標(biāo)記雙極起搏導(dǎo)管，電極插入的深度約30～35 cm（成人）。在心腔ECG指導(dǎo)下將導(dǎo)管電極頭送入右心室，取下導(dǎo)管與ECG機連線，插入起搏器插孔。

經(jīng)股靜脈或左鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管心臟起搏時，將脈寬調(diào)至0.5 ms測起搏閾值，一般為0.5～1.5 V，電壓5 V，頻率60～70次/分恒定起搏，并做體表ECG，以判斷電極位置。最后固定導(dǎo)管，皮膚與導(dǎo)管縫固l針，將導(dǎo)管自然繞一圈在其上，敷以無菌紗布、膠布即可。

2 結(jié) 果

54例在床邊無X線顯示下經(jīng)右股靜脈、左鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管緊急心臟臨時起搏完全起搏成功，從開始穿刺至起搏成功3～15 min，起搏效果恒定，持續(xù)起搏時間2～21 d。全部患者起搏ECG均為完全性左束支阻滯圖形，未出現(xiàn)心臟穿孔，血氣胸等并發(fā)癥，均痊愈出院。

3 討 論

經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管心室起搏為有創(chuàng)性起搏，偶有一些并發(fā)癥，但與經(jīng)皮膚起搏、經(jīng)胸壁穿刺心臟起搏［3-4］，經(jīng)食道心臟起搏相比，仍是療效最穩(wěn)定、可靠、醫(yī)患樂于接受的方法，具有創(chuàng)傷小、安全、能較長時間保持有效起搏，無需X線引導(dǎo)，易于推廣急救應(yīng)用。

經(jīng)鋼絲電極胸壁（或劍突下）穿刺，將電極置入右室（或心?。┢鸩m用于心臟驟停的患者［5］，但易損傷心肌，冠狀動脈，致血氣胸等，起搏時間短，療效不可靠。

經(jīng)皮膚起搏，是將兩個大電極貼在患者前后胸背皮膚上起搏，操作簡單，能立即實施。本院使用日本ZOLL型多功能除顫儀搶救嚴(yán)重心動過緩、心臟驟停14例，其中8例因電壓高、電流強肌抽動患者難以忍受改為鎖骨下靜脈起搏維持，另外6例起搏無效。

經(jīng)食道電極心臟起搏，操作簡單，可在1～2 min內(nèi)完成。但食道心室起搏失敗率高，本院使用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的XD-2A型心臟電生理診療儀，食道起搏搶救10例危重患者成功6例。失敗的原因是患者意識喪失，插入導(dǎo)管困難，特別對房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙的患者食道心房、心室起搏無效［6］。

經(jīng)股靜脈穿刺插入導(dǎo)管心臟臨時緊急起搏有以下優(yōu)點：股靜脈周圍無重要臟器，部位表淺，定位操作簡單，易掌握，安全性能好。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩。心臟驟停或肺功能不全時，在其股靜脈穿刺不影響心肺復(fù)蘇，解脫衣服方便，一旦起搏成功，療效可靠。不但適用于突發(fā)性嚴(yán)重的心動過緩或心臟驟?；颊撸策m用其他臨時緊急起搏方法失敗后；病情進展稍緩慢者和無條件進行其他臨時緊急起搏方法的危重患者，是目前經(jīng)靜脈起搏廣泛采用的方法之一。缺點是股靜脈距離心臟較遠，操作導(dǎo)管偶有誤入肝靜脈，上腔靜脈或右房內(nèi)打圈不能順利送入右心室。因要求術(shù)者有較熟練的導(dǎo)管技術(shù)，即時判斷導(dǎo)管電極頭部位置，采取相應(yīng)的措施，導(dǎo)管電極不難進入右室［7-8］。

經(jīng)左鎖骨下靜脈插管心臟起搏其優(yōu)點：穿刺部位在鎖骨下胸壁，該處較平坦，可以滿意地消毒準(zhǔn)備，穿刺導(dǎo)管易固定，敷料易于清潔和更換，不影響患者頸部和上肢活動，左鎖骨下靜脈入插導(dǎo)管，因其至右室恰為自然弧度，故易操作［9-10］。本組14例患者的應(yīng)用證實了這一點。在術(shù)中注意導(dǎo)管的彎曲方向與穿刺點至右室心尖的自然弧度一致，10例1次起搏成功，2例經(jīng)拔出10～15 cm達右房上部轉(zhuǎn)動導(dǎo)管再次推送導(dǎo)管而起搏成功。經(jīng)左鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管心臟臨時起搏，起效迅速，效果恒定，電極位置穩(wěn)定，感染并發(fā)癥少，方法簡便適合于危重的心動過緩，在用異丙腎上腺素或阿托品靜脈維持以適當(dāng)提高心率的作用下緊急起搏成功率高，不宜用于心臟驟停的即時搶救［11-12］。

注意事項：①術(shù)者要有熟練導(dǎo)管技術(shù)，導(dǎo)管進入血管后，術(shù)者切忌用力向一個方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管易致異管打結(jié)；②在AMI患者，操作要特別輕柔，以免引起心肌穿孔；③心電監(jiān)護，隨時做好除顫，心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

總之，在緊急而嚴(yán)重的心動過緩或心臟驟停的患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體病情，選擇各種床邊緊急心臟臨時起搏方法，經(jīng)右股靜脈、左鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管緊急床邊心臟臨時緊急起搏是較簡單、安全行之有效的方法。

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中圖分類號：R654.2

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）02-0114-02