外傷性脾破裂并出血性休克的診治與臨床研究

金 威易成建李元軍

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院外科，遼寧 遼陽 111000）

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外傷性脾破裂并出血性休克的診治與臨床研究

金 威1易成建2李元軍2

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院外科，遼寧 遼陽 111000）

【摘要】目的 探討外傷性脾破裂并出血性休克的診治與臨床意義。方法 回顧性分析528外傷性脾破裂并出血的臨床資料。結(jié)果 本組528例，364例急診行手術(shù)治療，164例行非手術(shù)對(duì)癥治療，所有病例全部治愈。結(jié)論 創(chuàng)傷性脾破裂并出血性休克，視病情采取急診手術(shù)和非手術(shù)對(duì)癥治療，能提高搶救成功率，降低并發(fā)癥和病死率。

【關(guān)鍵詞】外傷性脾破裂；出血性休克；急診手術(shù)；非手術(shù)；療效分析

閉合性腹部外傷脾破裂出血，常合并腹腔內(nèi)臟器及其他部位的多發(fā)傷，創(chuàng)傷性、出血性休克。由于致傷原因復(fù)雜，病情嚴(yán)重給臨床診治帶來許多困難，如果急診措施不當(dāng)，就不能取得預(yù)期的效果［1-2］。本院自2010年1月至2014年12月共收治腹部以脾損傷為主的患者528例，其中364例行手術(shù)治療，164例行非手術(shù)對(duì)癥治療，本組病例均治愈出院?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例528例，男384例，女144例，年齡4～40歲占90%，受傷至入院時(shí)間最短3 h，最長(zhǎng)96 h。脈搏100～120次/分，血壓12～13/6 kPa，522例（99%）首次腹腔穿刺出血性液體，324例B超檢查報(bào)告脾損傷，腹腔內(nèi)積液，204例因病情危重，未做B超檢查。創(chuàng)傷原因：車禍占60%，工傷占25%，其他占15%。

1.2 方法：384例合并其他部位多發(fā)傷：四肢傷218例，面部傷72例，胸部傷56例，顱腦傷18例。腹部有腹脹、腹痛及腹膜刺激癥狀，輸液輸血難以糾正的出血性休克。急診行剖腹探查。術(shù)中腹腔內(nèi)出血1500～3000 mL，平均2000 mL左右。腹腔內(nèi)其他臟器還有不同程度的挫傷或裂傷。依次為：①胃腸116例；②大網(wǎng)膜64例；③胰腺36例；④肝腎臟各24例；⑤膀脫破裂4例。328例行脾切除術(shù)，24例脾修補(bǔ)求，12例脾下段切除術(shù)。

2 結(jié) 果

本組病例全部治愈：364例急診行手術(shù)治療，2例并發(fā)胰瘺、早期使用腹腔灌洗，負(fù)壓吸引等對(duì)癥治療，晚期腹部行放射治療痊愈。164例行非手術(shù)對(duì)癥治療。2例傷后40 d仍有左隔下，脾臟積液，穿刺引流治愈，療效滿意。

3 討 論

3.1 依據(jù)創(chuàng)傷史，受傷原因，部位、神智、表情、呼吸、血壓、脈搏等生命體征、判明傷情的危重程度、迅速作出診斷和選擇急救措施。對(duì)于出現(xiàn)休克的患者，不宜做過多的特殊檢查。應(yīng)迅速建立多條輸液通道，保持呼吸道通暢給氧，在抗休克的同時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備［3］。

3.2 腹部創(chuàng)傷合并其他部位多發(fā)傷出血性休克，腹部有腹脹、腹痛、肌緊張、腹膜刺激體征。輸血、輸液不能維持生命體征的穩(wěn)定，應(yīng)在積極抗體休克的同時(shí)行有效的手術(shù)方法徹底止血，對(duì)有腹腔內(nèi)多個(gè)臟器損傷的患者，為了縮短手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇簡(jiǎn)便、止血可靠的術(shù)式，發(fā)現(xiàn)有胰體、尾部斷離、脾門血管損傷、脾臟3度損傷時(shí)不宜做脾部傷切除術(shù)，以免術(shù)后出血，胰瘺等合并癥的發(fā)生［4］。

3.3 364例手術(shù)患者中，有2例未發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，術(shù)后合并胰瘺，所以術(shù)中仔細(xì)探查；徹底止血對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。然而術(shù)中血性的滲出液一時(shí)很難清除干凈，無疑會(huì)影響腹腔臟器損傷，徹底止血與否的檢查、進(jìn)而造成術(shù)中的漏診、誤治。筆者在主要損傷臟器手術(shù)畢后，使用1.5%～2%雙氧水和出生理鹽水交替沖洗腹腔，將腹腔內(nèi)的陳舊性的殘留液體迅速清除干凈。然后依手術(shù)創(chuàng)面，腹腔臟器的解剖順序逐一進(jìn)行探查，在探查中很易發(fā)現(xiàn)異常滲出液的來源和活動(dòng)性出血點(diǎn)的位置。所以雙氧水、生理鹽水沖洗腹腔的應(yīng)用對(duì)防止遺漏胰腺、十二指腸、腸系膜緣、胃后壁、腹膜后大血管等很難發(fā)現(xiàn)的損傷，以及預(yù)防術(shù)后腸瘺、胰瘺、十二指腸瘺、出血等合并癥的發(fā)生均具有重要意義。這一方法本院在剖腹探查中已使用20余年，未發(fā)現(xiàn)負(fù)反應(yīng)，值得推廣使用［5-6］。

3.4 實(shí)質(zhì)性臟器官損傷，術(shù)中置橡膠管引流。空腔臟器損傷，行1期胃或腸的修補(bǔ)術(shù)或者腸切除、腸吻合術(shù)后，置雙套管，術(shù)后行腹腔灌洗、負(fù)壓吸引，這對(duì)防治術(shù)后腹腔內(nèi)感染具有積極的意義［7］。

3.5 脾臟是免疫系統(tǒng)的重要器官，本組528例中有164例（31%），B超、CT檢查報(bào)告脾破裂并出血、腹腔穿刺出不凝血液，經(jīng)對(duì)癥非手術(shù)治愈。但是本院在對(duì)癥觀察治療中曾遇到6例，入院時(shí)腹部平坦、腹腔穿陰性、生命體征正常。B超、CT報(bào)告脾包膜下血腫的患者，對(duì)癥觀察治療1～3 d后在60 min內(nèi)突然腹痛、腹脹加劇，血壓持續(xù)下降，急診開腹探查時(shí)血壓降到零。雖然術(shù)后痊愈出院，但是對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂出血的非手術(shù)治療仍然感到非常疾首。因?yàn)樵趯?duì)癥觀察治療中有病情突然急劇惡化，危及患者生命安全的一面。關(guān)于腹部外傷，脾破裂出血非手術(shù)治療的觀察指征至今尚未統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為有如下條件時(shí)可行非手術(shù)治療和觀察：①對(duì)癥抗休克治療能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②無腹膜炎體征。③無腹腔內(nèi)其他重要臟器的損傷。④血常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察，血色素能維持在8 g以上。⑤患者意識(shí)清楚能準(zhǔn)確表達(dá)病情變化。⑥有高質(zhì)量的B超和CT的監(jiān)測(cè)。⑦具有嚴(yán)密觀察和立即改行手術(shù)治療的條件。在對(duì)癥觀察治療中：①出現(xiàn)腹膜刺激體征、隔下出現(xiàn)游離氣體說明有胃腸、膽道、胰腺損傷，②B超、CT復(fù)查腹腔內(nèi)積液增加。6～8 h輸血600～800 mL，不能維持血壓穩(wěn)定、呼吸、脈搏加快、血色素動(dòng)態(tài)觀察不斷下降。提示有大血管損傷繼續(xù)出血，病情不斷惡化，需急診行手術(shù)治療［8］。

目前，對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂并出血性休克，急診手術(shù)和非手術(shù)對(duì)癥觀察治療尚無統(tǒng)一的指征。脾臟是重要的免疫器官，非手術(shù)治愈無論對(duì)患者工作和生活質(zhì)量的提高，還是對(duì)社會(huì)都是有益的。但是在非手術(shù)對(duì)癥觀察治療中，存在延遲性脾破裂出血，患者突然病情惡化，錯(cuò)過有利的手術(shù)時(shí)機(jī)，即使急診手術(shù)也難挽救患者的生命。為了提高搶救成功率，降低并發(fā)癥和病死率。本研究報(bào)道提出急救措施、手術(shù)原則和非手術(shù)對(duì)癥觀察指征。近年來共治愈256例患者的實(shí)踐表明是可行的，多臟器損傷剖腹探查中應(yīng)用1.5%～2%雙氧水、生理鹽水交替沖洗腹腔，能降低誤診、誤治和術(shù)后并發(fā)癥尚未見報(bào)道。這一方法經(jīng)臨床的應(yīng)用觀察未發(fā)現(xiàn)負(fù)反應(yīng)，筆者認(rèn)為值得在臨床上推廣應(yīng)用［9］。

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中圖分類號(hào)：R657.3+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）02-0053-02