中國社區(qū)中的心理健康案例研究（十七）
——冠心病伴情緒障礙

王堅(jiān)勇，崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊

·全科醫(yī)生知識窗·

中國社區(qū)中的心理健康案例研究（十七）
——冠心病伴情緒障礙

王堅(jiān)勇，崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，我刊又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個(gè)個(gè)生動(dòng)的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗(yàn)，受到了讀者的廣泛好評。今年本刊將繼續(xù)邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動(dòng)我國社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動(dòng)社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗(yàn)和技巧，希望得到國內(nèi)外專家的點(diǎn)評，歡迎您登錄《中國全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http：／／www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時(shí)注明本欄目即可。

冠心病；情緒障礙；辯證統(tǒng)合心理療法

王堅(jiān)勇，崔光成，韓惠民，等.中國社區(qū)中的心理健康案例研究（十七）——冠心病伴情緒障礙［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（7）：866－868.［www.chinagp.net］

Wang JY，CuiGC，Han HM，etal.Case studies ofmental health in Chinese community（17）——coronary disease with mood disorders［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：866－868.

1 病例簡介

秋穎，女，47歲，某學(xué)校教師。有冠心病史。最近半年來，秋穎經(jīng)常感到頭暈，周身不適，沒精打采，渾身沒力氣，什么事都不愿意做。有時(shí)覺得上氣不接下氣，自覺心臟病嚴(yán)重，請假在家休養(yǎng)。易激惹，好發(fā)脾氣，看誰都不順眼，經(jīng)常因?yàn)橐稽c(diǎn)小事兒和周圍人發(fā)生沖突。夜間睡眠欠佳，曾因?yàn)楹粑щy有憋氣感而撥打120求救，被送到醫(yī)院后，癥狀完全消失。以后不敢獨(dú)處，不敢自己在家，擔(dān)心發(fā)病得不到及時(shí)治療，在家?guī)缀跏裁词虑槎疾蛔?，整日提心吊膽害怕自己犯病。心血管科醫(yī)生覺得其對自己疾病過分擔(dān)心，遂建議她到心理科就診。

2 背景

了解到的情況：秋穎在家里排行第三，有一個(gè)哥哥，一個(gè)姐姐，由于她是家里最小的，無論做什么父母和哥哥姐姐都讓著她，使她養(yǎng)成爭強(qiáng)好勝，追求完美的性格，只喜歡聽別人表揚(yáng)自己，而不喜歡聽別人批評自己。感覺自己是個(gè)弱者，總希望得到別人的關(guān)心與同情。一年前由于學(xué)校合并重組，被調(diào)到新的單位。面臨新環(huán)境與新同事，秋穎感到領(lǐng)導(dǎo)不夠關(guān)心她，同事瞧不起她，而經(jīng)常和他人發(fā)牢騷。一次學(xué)校教務(wù)科下達(dá)授課任務(wù)，由于給秋穎安排的課不是以前她經(jīng)常教的語文課，而是老師學(xué)生都不重視的思想品德課，感到特別委屈，認(rèn)為學(xué)校欺負(fù)他們這些新轉(zhuǎn)來的教師，而找教務(wù)科“理論”。由于當(dāng)時(shí)情緒特別激動(dòng)而發(fā)生暈厥，被送到醫(yī)院后心電圖檢查陳舊性心肌缺血，其他未見異常。秋穎對自己的心肌缺血感到震驚，難以接受，自認(rèn)為病得很重，以后將注意力集中在自己的軀體不適上，稍有不適便請假去醫(yī)院就診或回家休息。兩系三代內(nèi)否認(rèn)有精神病家族史。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

步入診室，年貌相稱，身材偏胖，意識清楚，神情沮喪，交談可以深入。體格檢查未見異常；心電圖檢查：存在T波改變；事件相關(guān)電位檢查：潛伏期延長，反應(yīng)時(shí)間延長，波幅降低，提示存在一定的認(rèn)知功能損害。心理檢查答話切題，能自述病史，在與醫(yī)生交談過程中感到特別委屈，覺得沒有人能理解她，感到很壓抑。交談過程中未見明顯的精神病性癥狀，對存在的問題有一定的認(rèn)識，有擺脫目前現(xiàn)狀的愿望，存在一定的自知力。癥狀自評量表評定：軀體化3.1分、強(qiáng)迫2.4分、人際敏感2.3分、抑郁2.6分、焦慮2.8分、敵對2.3分、恐懼2.4分，提示存在輕度的情緒障礙。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例診斷為冠心病伴情緒障礙。冠心病是一種威脅人們健康的心身疾病，其發(fā)病既與生物學(xué)因素有關(guān)，同時(shí)也與心理社會(huì)因素密不可分，心理社會(huì)因素在冠心病當(dāng)中的地位與作用越來越受到人們的重視。研究表明，冠心病的發(fā)生與個(gè)人的生活方式、行為習(xí)慣密切相關(guān)，A型行為使冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。長期的壓力、內(nèi)在的心理沖突可引起下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和藍(lán)斑－交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能亢進(jìn)而出現(xiàn)病理生理改變，出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒癥狀［1］。秋穎現(xiàn)年47歲，已進(jìn)入更年期，但其月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，而且沒有潮熱、出汗等癥狀，因此其情緒癥狀可排除更年期伴發(fā)的情緒障礙。秋穎既往患有冠心病，心電圖改變符合冠心病的診斷，使得她覺得自己不完美，感到疾病對她存在威脅，經(jīng)常把注意力集中在軀體不適上，稍有不適就特別緊張，害怕自己病情加重，害怕自己犯病得不到及時(shí)的救治，整日惴惴不安，提心吊膽。緊張不安的情緒使其軀體不適感增強(qiáng)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致情緒障礙。

5.2 治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)

5.2.1 建立關(guān)系、無條件接納 在咨詢之初首先應(yīng)該與來訪者建立良好的咨詢關(guān)系，充分得到他們的信任。一個(gè)人的性格，為人處事的方式不是一朝一夕形成的，也不可能通過一兩次咨詢就能改變的。因此在與來訪者交往過程中首先應(yīng)做到接納，既接納優(yōu)點(diǎn)，也接納缺點(diǎn)，做到無條件的接納。從他們的角度，體驗(yàn)他們的感受，并把這種感受讓其感知的到。使他們能夠意識到醫(yī)生是理解他們的，是可以信賴的，這樣就可以敞開心扉，把內(nèi)心深處被壓抑的情感釋放出來，才能為下一階段的干預(yù)治療打好基礎(chǔ)。

5.2.2 肯定癥狀、淡化癥狀 冠心病患者出現(xiàn)情緒障礙多源于對冠心病發(fā)病的擔(dān)心，缺乏對冠心病知識的了解。咨詢過程中首先應(yīng)該肯定其冠心病的存在，理解其害怕發(fā)病的感受，和其共同探討冠心病發(fā)病的影響因素，讓其認(rèn)識到任何疾病都不會(huì)無緣無故發(fā)生，只要消除了發(fā)病的影響因素，發(fā)病的可能性就會(huì)大大降低，想避免發(fā)病就應(yīng)當(dāng)注意發(fā)病的影響因素，該做什么，不該做什么。當(dāng)患者接受了這種觀點(diǎn)時(shí)，鼓勵(lì)他們多與人交流，多參與力所能及的活動(dòng)，把注意力從關(guān)注自己的軀體不適上轉(zhuǎn)移到外部世界。當(dāng)他們不再關(guān)注自己的軀體不適時(shí)，他們一下子就會(huì)感覺到自己的軀體不適感輕多了，為改變信念奠定了基礎(chǔ)。

5.2.3 調(diào)控情緒、自我管理 在治療的初期患者有時(shí)還會(huì)不自覺地將注意力集中到自己的軀體不適上，還會(huì)出現(xiàn)不良情緒，醫(yī)生建議他們每天堅(jiān)持做放松訓(xùn)練以及有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉，如廣場舞、健身操等。通過多種形式調(diào)節(jié)、控制自己的情緒，一方面可以將注意力從關(guān)注軀體不適上解脫出來，減少負(fù)性情緒的出現(xiàn)；另一方面也可以通過這種方式有效地改善不良情緒。

5.2.4 標(biāo)本兼治、雙管齊下 無論是冠心病還是情緒障礙發(fā)病都有明顯的生物學(xué)基礎(chǔ)，如出現(xiàn)心電圖的改變、事件相關(guān)電位檢查存在認(rèn)知功能的改變，因此其治療不是通過幾次心理咨詢就可以解決的。要想全面康復(fù)必須堅(jiān)持標(biāo)本兼治、雙管齊下的原則。首先應(yīng)當(dāng)使用藥物控制癥狀，冠心病癥狀減輕或消失可以使情緒得到改善，良好的情緒又可以減輕軀體不適感。在癥狀得到控制以后進(jìn)行系統(tǒng)的心理治療，心理治療的主要目的在于重塑健康的人格，建立新的認(rèn)知模式。當(dāng)對人對事的態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變以后，就會(huì)理性地看待社會(huì)問題，不在把沒有威脅的事情看成有威脅的，從而達(dá)到從根本上解決問題，達(dá)到標(biāo)本兼治。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 接納 醫(yī)生：“你是教語文的，學(xué)校不讓你教語文卻讓你教你不熟悉的思想品德課，學(xué)校是咋想的呢！”秋穎：“就是啊，學(xué)校就是明顯欺負(fù)我們這些新轉(zhuǎn)來的教師！”醫(yī)生：“那你有沒有想過，你們轉(zhuǎn)來那么多教師，都能教他們以前教過的課嗎？”秋穎：“好像都沒有?！贬t(yī)生：“為什么呢？”秋穎：“我們是多余的唄。”醫(yī)生：“你的意思是說新學(xué)校不缺你們，沒有你們教學(xué)也能正常運(yùn)行？”秋穎：“可不是咋的，我們沒到來之前，人家教學(xué)運(yùn)行的也挺好，還是區(qū)里的重點(diǎn)學(xué)校呢?！贬t(yī)生：“假如學(xué)校讓你們都教你們教過的課，情況又怎么樣呢？”秋穎：“那就得把原來他們教課的老師都替換下來……那他們教什么呢？萬一我們的教學(xué)方法和他們不一樣學(xué)生和家長不認(rèn)可那又如何是好……”醫(yī)生：“學(xué)校是不是也有這樣的顧慮呢？”秋穎：“我想也是，萬一有的講不好，學(xué)生家長不滿意，鬧起來學(xué)?？蓴偞舐闊┝恕！贬t(yī)生：“因此先讓你們教學(xué)生家長都不重視的課，教的好以后自然有用武之地，教的不好影響也不大。”秋穎：“太對了！醫(yī)生，我咋沒想到呢？”

5.3.2 干預(yù)指導(dǎo) 醫(yī)生：“你對自己得了冠心病感到震驚，難以接受，是可以理解的，誰愿意得病??！”秋穎：“當(dāng)我聽說我得的是冠心病時(shí)我都嚇壞了，懵了，心想這輩子不就完了嗎，很多人都是因?yàn)楣谛牟》覆∪ナ赖?。”醫(yī)生：“因此你就擔(dān)心自己隨時(shí)會(huì)犯病，覺也睡不好，飯也吃不下，什么事情都做不下去，稍微有點(diǎn)不舒服你就和犯病聯(lián)系在一起，緊張兮兮的?！鼻锓f：“可不是嗎。”醫(yī)生：“你覺得冠心病犯病有沒有啥原因?。俊鼻锓f：“當(dāng)然有啊，我聽說有的人不聽醫(yī)生的建議，不吃藥，有的人是累的，還有的出了事兒著急上火犯病的?！贬t(yī)生：“我認(rèn)識1位心血管專家，70多歲了，人很好，很熱情，經(jīng)驗(yàn)也豐富，哪天介紹你去她那兒看看，聽聽她的建議，好不好？”秋穎：“那可太謝謝你了?！?/p>

5.3.3 表揚(yáng)進(jìn)步、提高信心 經(jīng)過幾次的咨詢，秋穎的情緒癥狀已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，但有時(shí)還會(huì)不自覺地將注意力集中到自己的軀體不適上而出現(xiàn)情緒波動(dòng)。醫(yī)生告訴她這種情況很正常，因?yàn)橐粋€(gè)人的習(xí)慣，對事物的看法不是短期內(nèi)能完全改變的。首先醫(yī)生建議秋穎一旦遇到這種情況記錄下來，并且統(tǒng)計(jì)一下一周會(huì)出現(xiàn)幾次這樣的事情，連續(xù)記載，看看是否有進(jìn)步。向秋穎交待一旦出現(xiàn)這種情況立刻做放松訓(xùn)練進(jìn)行調(diào)節(jié)。其次建議秋穎每周見一次心理醫(yī)生，共同探討引起她負(fù)性情緒的事件：當(dāng)時(shí)是怎樣一種情況？當(dāng)時(shí)想到了什么？逐步去克服、瓦解秋穎頭腦中殘留的不合理信念，逐步建立起新的信念。

5.3.4 結(jié)果 經(jīng)過3個(gè)月的心理治療以及藥物治療，秋穎告訴醫(yī)生她的情況已經(jīng)好多了，也想明白了許多，以前總想著自己，忽略了他人的感受，總感到別人對不起自己，感到特別委屈，對自己存在的缺點(diǎn)和疾病很難接受。現(xiàn)在想想自己也是一個(gè)普普通通的人，為啥別人總得處處讓著自己呢，已經(jīng)不是小孩子了，沒必要讓別人總讓著自己。秋穎感到自己一下子輕松了許多，成熟了許多，遇事也能理性地去思考。醫(yī)生肯定了秋穎的成熟與進(jìn)步，建議她可以嘗試著去關(guān)心別人，比如父母年紀(jì)大了，幫助父母做一些事情；根據(jù)自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)去幫助年輕的教師……當(dāng)她看到別人投來感激的目光時(shí)，真正體會(huì)到了自己存在的價(jià)值。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 心理學(xué)理論認(rèn)為，人格的形成除了與遺傳因素密切相關(guān)外，環(huán)境因素起到了決定性的作用，包括家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境以及早期童年經(jīng)驗(yàn)等［2］。秋穎是家里最小的孩子，受到家庭的溺愛，養(yǎng)成了爭強(qiáng)好勝、追求完美、以自我為中心的性格，希望別人關(guān)心她，讓著她。一旦她的自尊心受到傷害，作為應(yīng)激事件使得她童年沒有解決的心理沖突又死灰復(fù)燃，通過脆弱的自主神經(jīng)系統(tǒng)以癥狀的形式表達(dá)出來。認(rèn)知理論認(rèn)為，在事件和情緒行為反應(yīng)之間有個(gè)信念的存在，有的信念是合理的、積極的，而有的信念卻是不合理的、消極的，首先應(yīng)該辨別哪些信念是合理的，哪些是不合理的，然后對不合理信念進(jìn)行詰辯。當(dāng)把不合理的信念變成合理的信念就會(huì)產(chǎn)生新感覺［3］。教務(wù)科在排課時(shí)沒有安排秋穎教其熟悉的語文課，而是安排其教不熟悉的思想品德課，便產(chǎn)生了不合理信念“學(xué)校歧視、欺負(fù)他們這些后轉(zhuǎn)過來的教師”，因此出現(xiàn)消極的情緒。通過情景再現(xiàn)與換位思考等方法，與不合理的信念進(jìn)行辯論，使秋穎認(rèn)識到自己的信念是很幼稚可笑的。當(dāng)她改變了自己的信念時(shí)就變得輕松愉快起來。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，事物都是普遍聯(lián)系的［4］。秋穎癥狀的產(chǎn)生不是偶然現(xiàn)象，與許多因素密切相關(guān)，如家庭教育、青春期自我意識的形成、生活中的負(fù)性生活體驗(yàn)等。在治療過程中醫(yī)生著重強(qiáng)調(diào)追求完美、自我為中心心理給秋穎帶來的消極情緒。人都有追求美好未來的權(quán)利和傾向，人無完人，一個(gè)人不可能各方面都非常優(yōu)秀，既要看到自己的缺點(diǎn)，也要看到自己的優(yōu)點(diǎn)，客觀地分析自己是一個(gè)什么樣的人，有助于幫助秋穎建立自信心。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 通過現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓［5］。在治療過程中通過對癥狀的分析，找到秋穎存在癥狀的原因，為治療方案的確立奠定了理論基礎(chǔ)。辯證統(tǒng)合心理療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將認(rèn)知療法、心理分析療法、人本主義療法等折中，各取所長。在運(yùn)用其他心理療法的同時(shí)將普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)貫徹始終，最終使秋穎的認(rèn)知發(fā)生了明顯的轉(zhuǎn)變。

作者貢獻(xiàn)：王堅(jiān)勇負(fù)責(zé)本文的主要撰寫工作；崔光成負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、技術(shù)指導(dǎo)；韓惠民負(fù)責(zé)本文次要撰寫及修改工作；趙阿勐、何志磊負(fù)責(zé)本文的資料收集、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

［1］楊鳳池，崔光成.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：262.

［2］杜文東.心理學(xué)基礎(chǔ)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：261－273.

［3］楊鳳池.咨詢心理學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：35－36.

［4］肖前.馬克思主義哲學(xué)原理［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，1994：166－210.

［5］李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：282－288.

Case Studies of M ental Health in Chinese Comm unity（17）——Coronary Disease With Mood Disorders

Coronary disease；Mood disorders；Differentiation and integration of psychotherapy

R 541.4 R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.027

2015－11－10；

2016－01－09）

（本文編輯：崔沙沙）

黑龍江省衛(wèi)生廳規(guī)劃立項(xiàng)課題（2011－258）

315400浙江省余姚市第三人民醫(yī)院（王堅(jiān)勇）；齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生研究所（崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊）

崔光成，161006黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生研究所；E－mail：Gccui＠163.net