林謙中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

蘇敬澤，李樂(lè)文，林 謙

(1．北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100050;2．吉林省雙遼市中醫(yī)院內(nèi)科，吉林雙遼 136400; 3．北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

林謙中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

蘇敬澤1，李樂(lè)文2，林 謙3

(1．北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100050;2．吉林省雙遼市中醫(yī)院內(nèi)科，吉林雙遼 136400; 3．北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

林謙教授從事臨床、教學(xué)及科研工作近30年，善于中西醫(yī)結(jié)合治療各種心血管疾病，尤其擅長(zhǎng)慢性心衰的治療，有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。林謙教授認(rèn)為心氣虛是慢性心衰的病理基礎(chǔ)及病機(jī)關(guān)鍵，血脈瘀阻是心氣虛所致最常見(jiàn)的病理變化，水邪為患是心氣虛證進(jìn)一步惡化的征象。在辨證過(guò)程中應(yīng)以氣虛血瘀為基礎(chǔ)，重點(diǎn)辨有無(wú)水飲及陽(yáng)虛。治療以扶正祛邪為原則，強(qiáng)調(diào)扶正固本，以益氣活血利水為法，遣方重用補(bǔ)氣藥取得良效。

慢性心力衰竭;經(jīng)驗(yàn)總結(jié);林謙

慢性心衰是多種心臟病的終末階段，隨著人口老齡化和急性心血管事件治療水平的提高，其發(fā)病率不斷升高，盡管隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β-受體阻滯劑的應(yīng)用，其治療取得了很大進(jìn)步，但是心衰的發(fā)病率、病死率仍然很高。導(dǎo)師林謙教授曾師從北京市國(guó)醫(yī)名師廖家楨教授，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。并在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合氣血學(xué)說(shuō)理論，提出慢性心衰的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，辨證治療慢性心衰取得較好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 心氣虛是慢性心衰的病理基礎(chǔ)，心衰發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵

基于中醫(yī)氣血理論，林謙認(rèn)為心氣虛是病理基礎(chǔ)，是慢性心衰最基本的病機(jī)。課題組前期的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。心氣虛在CHF出現(xiàn)之前或其早期即可出現(xiàn)，并貫穿于CHF的始終;心氣虛可以導(dǎo)致陽(yáng)虛、血瘀、水停等其他病理因素的出現(xiàn)［1］156-172，551-570。

氣血理論是中醫(yī)理論的重要組成部分。血與氣一陰一陽(yáng)、相互依存，關(guān)系密切?！端貑?wèn)·痿論》:“心主身之血脈”，即全身血脈統(tǒng)屬于心?！堆C論》:“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行?！毖涸诿}中環(huán)流不息，濡養(yǎng)全身，有賴于心氣的推動(dòng)。若心氣異?？芍卵?，氣滯與氣虛皆可致瘀。

林謙認(rèn)為，中醫(yī)的“氣”與現(xiàn)代生物學(xué)的“能量”在理論和概念上具有共通性，能量代謝障礙很可能是氣虛證的實(shí)質(zhì)之一。前期工作證實(shí)，心肌能量代謝障礙與心氣虛證有一定的關(guān)系，補(bǔ)氣中藥可以改善心衰患者的心功能，與心氣虛證的改善平行，其作用途徑可能是改善心肌的能量代謝［2-3］。

1.2 血脈瘀阻是心氣虛所致最常見(jiàn)病理變化

血液在脈管內(nèi)環(huán)流不休、不瘀不溢地正常運(yùn)行，有賴于心氣的推動(dòng)、肺氣的敷布與脾氣的統(tǒng)攝。慢性心衰發(fā)生后則心氣虛弱，帥血運(yùn)行無(wú)力，可致血脈瘀阻，進(jìn)一步發(fā)展為氣虛血瘀。

1.3 水邪為患是心氣虛證進(jìn)一步惡化的征象

血之運(yùn)行有賴于氣之推動(dòng)，水之運(yùn)行也依靠氣之溫化。心氣虛弱時(shí)既可因帥血無(wú)力而致血脈瘀阻，又可因溫化失司而致水邪為患。加之血瘀日久、瘀化為水，更加劇水邪。如張仲景云:“血不利則為水?！薄堆C論》又進(jìn)一步指出:“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。故水邪為患多見(jiàn)于病變的后期，是心氣虛證病情惡化的征象。

綜上所述，慢性心衰的病理機(jī)制為心氣虛弱為本，血脈瘀阻、水邪為患為標(biāo)，其病變的演變是由氣虛帥血無(wú)力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化為水，加之心氣溫化失司、水運(yùn)不健，而致水邪為患。簡(jiǎn)言之，實(shí)由氣、血、水的功能異常所致。

2 辨證要點(diǎn)

林謙認(rèn)為，氣虛血瘀是貫穿于慢性心力衰竭病程中最基本的病理機(jī)制，為本虛標(biāo)實(shí)的最常見(jiàn)證候，其他證候多可由此演變而來(lái)。因此在辨證治療過(guò)程中，應(yīng)以氣虛血瘀為基本證型，再把握以下辨證要點(diǎn)。

2.1 辨有無(wú)水飲

常見(jiàn)水邪為患有3種主要表現(xiàn)形式:一是水邪泛溢肌膚而成浮腫;二是水邪犯肺而致咳嗽、咳痰、氣短或喘促不得臥;三是水氣凌心而致心動(dòng)不安，惕惕怔忡，脈象細(xì)微或結(jié)、代、促。

2.2 辨有無(wú)陽(yáng)虛

常見(jiàn)陽(yáng)虛證表現(xiàn)為畏寒、肢冷、便溏、舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代，尤以畏寒(有的僅表現(xiàn)為后背涼)及大便溏為常見(jiàn)。

3 治則治法

3.1 扶正祛邪、強(qiáng)調(diào)扶正固本

慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為心氣虛、心陽(yáng)虛，血脈瘀滯為其中心環(huán)節(jié)，瘀血、痰濁、水飲乃其標(biāo)實(shí)之候。治療應(yīng)以標(biāo)本兼治、扶正祛邪為原則，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)扶正固本，絕不可本末倒置，一味攻逐，以傷正氣。

3.2 益氣活血利水為治法

林謙自擬基本方以益氣活血利水為法，方藥組成:生黃芪、丹參各30 g，黨參、豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、葶藶子各15 g，桑白皮、桃仁、紅花、當(dāng)歸各10 g。以上方加減治療冠心病心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病及先天性心臟病等繼發(fā)心力衰竭，均取得良好療效。

3.3 隨證加減，調(diào)整補(bǔ)氣藥劑量

方中參芪為君藥，根據(jù)病情變化不斷調(diào)整用量，選擇參芪一則為氣血理論指導(dǎo)下益氣以治本，二則為前期研究篩選的結(jié)果［4］。初診如有熱象者宜選用太子參15～30 g;氣虛明顯者選黨參15～30 g;生黃芪多以30 g為基礎(chǔ)逐漸增加用量，最大可用到60 g或更多。咳嗽喘息不得臥者加紫蘇子、白果等;水腫明顯伴咳吐稀白沫痰者加白術(shù)、車(chē)前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品，亦可加益母草以活血利水;陽(yáng)虛明顯、畏寒肢冷者加桂枝、補(bǔ)骨脂及附子等溫補(bǔ)腎陽(yáng);有陰虛表現(xiàn)者加麥冬、五味子等糾正溫陽(yáng)及利水太過(guò)傷陰;惡心、納呆、胃脘脹滿者加砂仁、藿香、佩蘭等健脾益氣、調(diào)和胃腸功能。

4 典型病案

案1:患者張某某，女，54歲，因喘憋反復(fù)發(fā)作2年、加重1周于2011年11月22日就診。患者于2009年3月在廣安門(mén)醫(yī)院住院治療診斷為擴(kuò)張性心肌病、心功能Ⅳ級(jí)，出院后繼續(xù)口服地高辛0.125 mg，qd;卡維地絡(luò)12.5 mg，bid，1周前因著涼后喘憋加重。癥見(jiàn)喘憋、胸悶、心慌、氣短、乏力，活動(dòng)后加重、納眠可、尿少、大便調(diào)。查體示 BP:150/90 mmHg，HR108次/min，律齊，雙下肢輕度浮腫，舌質(zhì)紫暗、苔薄白、脈細(xì)數(shù)。林謙認(rèn)為應(yīng)?？ňS地絡(luò)，給予氫氯噻嗪25 mg，qd。中醫(yī)診斷心衰、氣虛血瘀水停，治宜益氣活血利水。自擬方:太子參、生黃芪、磁石(先)、丹參各30 g，桃仁、紅花、桑白皮、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志各10 g，豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、葶藶子各15 g，7劑水煎服。

二診:喘憋減輕，仍活動(dòng)后心慌氣短，納可，眠差，二便調(diào)。查體示BP:145/80 mmHg，HR96次/ min律齊，雙下肢不腫、舌質(zhì)紫暗、苔薄白、脈細(xì)數(shù)。給予福辛普利5 mg，qd。方藥:原方去太子參加黨參15 g，酸棗仁30 g，水煎服14劑。

三診:無(wú)喘憋發(fā)作，活動(dòng)后氣短，偶心慌，納眠可，二便調(diào)。查體示BP:140/85 mmHg，HR90次/ min，律齊，雙下肢不腫，舌質(zhì)紫暗、苔薄白、脈細(xì)數(shù)。2011年12月13日心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)32%。給予美托洛爾12.5 mg，bid。方藥:原方生黃芪加至40 g，續(xù)服14劑。

四診:胸悶心慌減輕仍氣短，納眠可，大便溏，每日2～3行。查體示BP:135/85 mmHg，HR90次/ min，律齊，雙下肢不腫，舌質(zhì)紫暗、苔薄白、脈細(xì)數(shù)。2012年1月3日NT-proBNP 1278pg/ml。方藥:原方生黃芪加至50 g，并加補(bǔ)骨脂15 g，續(xù)服14劑。

五診:無(wú)喘憋胸悶心慌、氣短，倦怠乏力，納眠可，二便調(diào)。查體示 BP:130/80 mmHg，HR84次/ min，律齊，雙下肢不腫，舌質(zhì)暗、苔薄白，脈細(xì)。改福辛普利10mg，qd。方藥:前方改生黃芪60 g，水煎服14劑。繼續(xù)服藥，隨證加減。2012年5月9日復(fù)示NT-proBNP 72.8pg/ml，心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)56%。

案2:患者李某，女，30歲。因產(chǎn)褥期出現(xiàn)胸悶心慌喘憋于2010年2月在阜外心血管病醫(yī)院住院治療，出院診斷圍產(chǎn)期心肌病、心功能Ⅳ級(jí)。心臟超聲示LA 39 mm，LV 59 mm，EF 30%。出院后繼續(xù)口服地高辛0.125 mg，qd，卡維地洛12.5 mg，bid，利尿劑等。2010年3月4日至門(mén)診初診，癥見(jiàn)胸悶、氣短、倦怠乏力，活動(dòng)后心前區(qū)疼痛及后背左肩胛區(qū)疼痛，伴緊縮感，休息后可緩解，持續(xù)數(shù)分鐘至30 min不等，無(wú)喘憋，納眠可，二便調(diào)。查體示BP:104/80 mmHg，HR 76次/min，律齊，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈細(xì)。中醫(yī)診斷心衰、氣虛血瘀水停，治以益氣活血利水。自擬方:太子參、生黃芪、磁石(先下)、生山楂各30 g，當(dāng)歸、郁金、遠(yuǎn)志各10 g，丹參、赤芍、益母草、川芎、豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉各15 g，水煎服7劑。

二診:胸悶氣短減輕，偶有心前區(qū)刺痛，查體示BP:100/70 mmHg，HR 76次/min，律齊，舌質(zhì)暗、苔薄白、脈細(xì)。方藥:去太子參加黨參15 g，生黃芪加量至50 g，以加強(qiáng)補(bǔ)益心氣之功。胸悶氣短減輕，仍有心前區(qū)刺痛，故去豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉加姜黃、薤白各10 g，以加強(qiáng)破血行瘀、宣痹通陽(yáng)之功，水煎服10劑。

三診:偶勞累后腰背部疼痛，休息后緩解，余無(wú)不適。查體示BP:90/70 mmHg，HR 80次/min，律齊，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。方藥:前方減益母草加紅花10 g、酸棗仁30 g，水煎服10劑。西藥改卡維地洛18.75 mg，bid。

四診:無(wú)明顯不適，偶后背緊縮感。查體示BP: 80/55 mmHg，HR 85次/min，律齊，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。2010年4月30日心臟超聲示LA 26 mm，LV 50 mm，EF 48%。方藥:生黃芪60 g，益母草、葛根、磁石(先下)、生山楂各30 g，黨參、川芎、赤芍、白芍各15 g，丹參20 g，當(dāng)歸、炙甘草、郁金、遠(yuǎn)志各10 g，桂枝、砂仁各6 g，水煎服14劑。繼續(xù)服藥隨證加減。2010年7月9日復(fù)查心臟超聲正常(EF 61%)。

按:慢性心衰屬于中醫(yī)“喘證”范疇，病因以心氣虛弱為本，氣虛帥血無(wú)力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化為水，加之心氣溫化失司、水運(yùn)不健，而致水邪為患，終致氣虛、血瘀、水停而病情加重惡化。在治療原則上，林謙認(rèn)為應(yīng)標(biāo)本兼治，以扶正祛邪為原則，但強(qiáng)調(diào)益氣固本兼以活血利水，自擬心衰基本方治療。方中黨參、黃芪補(bǔ)氣為君藥，桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸活血化瘀、養(yǎng)血安神，豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、桑白皮、葶藶子健脾滲濕利水，諸藥相伍具有健脾益氣、逐瘀通脈、化痰利水之功。氣旺則血行，瘀血散、水飲自消，心脈受益，疾病向愈。

［1］［美］張子彬，Tsung O．Cheng，張玉傳．充血性心力衰竭學(xué)［J］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:3-24．

［2］李巖，農(nóng)一兵，林謙．慢性心力衰竭心氣虛證與心肌肌酸水平的相關(guān)性研究［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33(12):825-828，833．

［3］蘇敬澤，林謙，農(nóng)一兵．黃芪組分對(duì)乳鼠肥大心肌細(xì)胞ATP含量的影響［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(5):500-502．

［4］廖家楨，王碩仁，呂?，?，等．參芪治療心氣虛證臨床療效和作用原理［J］．中醫(yī)雜志，1990，31(2):115-118．

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1006-3250(2016)01-0128-03

2015-05-06