從“升降相因”角度探討咳嗽的發(fā)病機制與治療*

曹憲姣，張 偉

(1．山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014;2．山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

從“升降相因”角度探討咳嗽的發(fā)病機制與治療*

曹憲姣1，張 偉2△

(1．山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014;2．山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

升降的基礎是陰陽之升降，升降相因是指升降運動在人體內(nèi)各臟腑及臟腑之間的相互協(xié)調(diào)，臟腑功能的核心是升降運動?？人钥傆煞螝馍夏嫠?，咳嗽不離肺而非獨肺，肝、腎、脾胃、心的升降運動異常均會導致咳嗽的發(fā)生，如肝升太過、腎不納氣、脾胃升降失常、心火不降，故治療咳嗽時當辨清臟腑陰陽，從整體出發(fā)著重調(diào)暢臟腑氣機升降運動。故從升降相因理論角度探討咳嗽的發(fā)病機制，為咳嗽的辨證治療和臨床用藥提供重要的理論依據(jù)。

咳嗽;肺;升降相因;陰陽

1 升降的基礎是陰升陽降

升降的基礎是陰升陽降。《素問·天元紀大論》云:“動靜相召，上下相鄰，陰陽相錯，由變由生也?！标庩柌皇庆o止不變的，“蓋陰氣在下，下者必升;陽氣在上，上者必降”。其消長規(guī)律是“陽趨于陰，陰趨于陽”，陰趨于陽其運動方向是由下向上，故為陰升;陽趨于陰其運動方向是由上向下，故叫陽降。正因為陰陽之間具有“動靜相召、上下相臨”這樣升降運動特性，故陰陽得以互為根本、相互依存。

陰陽升降之說奠定了臟腑氣機升降學說的基礎，升降相因指升降運動在人體內(nèi)各臟腑活動及臟腑、經(jīng)絡、組織之間的相互協(xié)調(diào)、互為因果的辨證關系。臟腑功能的核心是升降運動［1］，“非升降，則無以生長化收藏”，人體臟腑之氣屬陰者主升，屬陽者主降，陰陽之氣相互交感才能發(fā)揮其生理功能?！夺t(yī)徹·喘論》有:“呼出心與肺，在上為陽;吸入腎與肝，在下為陰?！薄陡裰掠嗾摗す拿浾摗吩?“心肺之陽降，肝腎之陰升。”《素靈微蘊·卷四》有:“陰陽之升降，必由左右，左右者，陰陽之道路也。右為肺金，左為肝木?！?/p>

2 臟腑升降與咳嗽的關系

2.1 肺之宣降與咳嗽

肺具有升即宣發(fā)、降即肅降之職。自然界的清氣由肺的肅降作用而吸入肺中，清氣在胸中與水谷精氣合為宗氣，借肺的肅降作用下行滋養(yǎng)他臟，津液通過肅降而達中下焦。臟腑產(chǎn)生濁氣由肺的宣發(fā)作用經(jīng)肺呼出，衛(wèi)氣通過肺的宣發(fā)而敷布全身。宣、肅二者升降相因、有機配合，才能使氣血津液上通下行。

《醫(yī)術·卷十六》有:“肺氣少馳，則降下失令，渾濁之氣，遂逆上行，化為咳嗽?！笨人越砸蚍螝馍夏嫠?，肺氣沖擊聲門發(fā)為咳嗽，治療重在宣，可宣發(fā)、宣散、宣暢，宣可去壅、宣可發(fā)表、宣可散邪、宣可疏肺氣，如此肺氣自調(diào)諸病乃愈，可用麻黃、紫蘇、細辛、薄荷、桑葉等;肺失肅降，氣機不得下達，主氣司呼吸功能異常，故見咳、喘、哮諸病變，治療當降肺氣，降者有肅降、下氣、降痰等，肺氣得降，諸氣自平，中藥如紫蘇子、杏仁、款冬花、枇杷葉、桑白皮、葶藶子、枳殼等治之。有研究認為，肺失宣降是慢性支氣管炎的主要病機，運用宣肺方、降肺方調(diào)整肺之宣降能夠有效改善咳嗽癥狀［2］。

2.2 肺與肝的升降

《素問·藏氣法時論》有:“肝合春生之氣，主升發(fā)?！狈螝庵鹘?，肝氣主升，共同維持全身正常的氣機運動?！侗静菔鲢^元·卷三十一》云:“肝司地氣之升，肺司天氣之降，由升而得降以孕育于地者，肺為肝之用也。由降而得升以還暢于天者，肝又為肺之用也?！薄案紊谧蟆保螢檠?，主藏血，故左以血為主，“肺藏于右”，肺主一身之氣，故右以氣為主。肝肺病可辨左右分氣血論治。故《臨證指南醫(yī)案·虛勞》有:“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜。”

肝肺升降失出現(xiàn)咳喘逆氣，痰少黃稠，咳痰不爽，或暴咳或嗆咳或干咳，咽喉干癢，病位在肺，病源在肝，治療當兼顧二者。肝喜條達，肺金制肝太過會導致氣郁不暢，“金氣過收，則木不達”;肺金制肝不及，肝氣升發(fā)無度則氣逆血升，“肝肺俱逆于上”，治療以“佐金”為要，使金清肺肅，以降而制木，若木氣升發(fā)太過，反侮之勢較甚，佐金之時當輔以平木，以清瀉肝火，使肝木得平?！夺t(yī)理信述·附靜主樓醫(yī)案三十一條》甚至認為:“干咳無痰，是肝氣沖肺，非肺本病。仍宜瀉肝，兼滋肝氣可也?！弊艚鹬慰蛇x用石膏、知母、黃芩、麥冬、沙參之類，平木之治可選用梔子、龍膽草、青黛、菊花之類。臨床上逍遙散加減疏肝理脾、宣暢肺氣，能夠有效緩解咳嗽變異性哮喘咳嗽、咽癢、咳痰等癥狀，并在一定程度上減輕氣道炎癥［3］;桑菊飲治療肺熱外襲所致肺不肅降之咳嗽，方中桑葉肅肺止咳，桔梗宣上，杏仁苦降，菊花疏肝升肝以降肺，肝肺同調(diào)，以升促降［4］。

2.3 肺與腎的升降

《醫(yī)徹·咳嗽》云:“肺出氣，腎納氣，升降往來，舒徐不迫。”肺居上焦，主天氣而司降肅，腎位下焦，統(tǒng)元氣而司氣化，肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣而生清氣，腎主納氣而使清氣歸元，呼吸出納，清濁交換，升降有序，故有“腎氣之上際于肺，肺氣之下歸于腎，原以一氣自為升降者也”之說。

《素問·示從容論》曰:“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也?！碧迫荽ㄔ凇堆C論·卷六》有“咳嗽之病，其標在肺，其本在腎。”若腎虛氣化不攝，則其氣上注于沖脈，沖脈上注于胃，胃氣亦因而上逆，進而逼迫肺氣上逆致咳;或水氣上犯，肺失肅降，則腎陽虛衰，蒸騰氣化功能減退，水氣內(nèi)停，上犯射肺，出現(xiàn)咳嗽并水腫，治以溫腎納氣;腎失閉藏，肝失疏泄腎氣下行，腎氣膨脹轉(zhuǎn)而上行，經(jīng)肝經(jīng)系直透膈上逼迫肺氣上逆而咳;若上源失滋，肺陰匱乏，則腎陰不足，無以上濟于肺，陰虛火炎，上灼肺金，腎病及肺，金水不得相生，于是形成肺腎陰虛，內(nèi)熱肺燥，出現(xiàn)咳嗽并咯血，治以滋補肺腎之陰，方用百合固金湯。正如《石室秘錄·卷三》云:“如人肺嗽，不可單治，肺而兼治腎是也?！迸R床上若肺病日久母病及子，肺失宣降，腎陽困遏不升，應用蘇子降氣湯降氣平喘、化痰止咳，方中蘇子、前胡降肺氣的同時佐以少量肉桂鼓舞腎陽，祛痰化飲止咳［4］。

2.4 肺與脾胃的升降

脾屬陰而象地，五行中屬土，天在上地在下。據(jù)升降理論，下者必升，上者必降，故脾土雖位居于下而氣升于上。脾胃居中焦，是氣機升降之樞紐，“陰經(jīng)所奉其人壽”。金為土之子，肺主氣為其本，脾生氣為其源，肺主治節(jié)而降下，脾主運化而升清，“戊土降則肺金能收”，肺脾統(tǒng)稱“三陰之藏”，氣機的調(diào)暢有序、水液的上騰下達皆為二者升降之功?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·營衛(wèi)氣》云:“谷入胃已，精濁下流，清精注肺，肺得其氣，流溢五臟，布散六腑也。”

《丹臺玉案·卷四》有:“咳為在肺，嗽為在脾……脾肺雖分二經(jīng)，而咳嗽總為一病?！薄端氖バ脑础ぞ砦濉吩?“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右轉(zhuǎn)，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路霧氣填塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作。”若肺氣在上不降，則脾氣在下難升，上下失于交通。二者升降失常治療或以宣肺、或以運脾、或兩臟同治，上焦得以宣發(fā)、中焦得以溫運，氣行津布，咳嗽即消。宣肺健脾用升麻湯、梔連二陳湯，或六君子湯加枳殼、桔梗等。若脾濕不運，母病及子，出現(xiàn)咳吐痰涎、胸悶氣短，兼見脘腹痞滿、食谷難化，當以瀉肺為宜，方藥為三子養(yǎng)親湯之類逐痰降逆。胃食管反流性咳嗽患者出現(xiàn)反酸、咳嗽與進食有關等癥狀，可視為肺與脾胃氣機升降不調(diào)的表現(xiàn)。

2.5 肺與心的升降

“心主開合，肺主呼吸，互為體用”。心肺的升降關系，主要體現(xiàn)在心主血和肺主氣的生理功能上，肺氣宣發(fā)肅降正常才能助心行血;心血、心陰陽功能失常，則可影響肺的宣發(fā)肅降功能。肺陰下降入心而生血，心火上升于肺而行水之化，宗氣斡旋其中，通心脈而司呼吸，如此維持心主血脈和肺主氣的生理功能及聯(lián)系。

心肺相鄰，同屬上焦，心病及肺主要為“火盛乘金”，即心火不降，熾盛上炎，出現(xiàn)火旺伐金，喻嘉言在《醫(yī)門法律》中有“相火從下而上、挾君火之威而刑其肺，上下合邪，為患最烈?！迸R床出現(xiàn)咳喘、咳血、心煩嗌干、大渴引飲、舌上熾烈、鼻衄、便秘等癥狀，兼見心悸、心煩、失眠多夢等心火內(nèi)擾之癥，故治以清心瀉火，心火得降則肺熱自除，方用導赤各半湯方或涼膈散去硝黃加黃連、竹茹。《醫(yī)方考·卷之二》有:“犀角地黃湯，心移熱于肺而咳嗽出血者，此方主之。”若肺氣太過，不受心火制約，反乘侮心火，即“金燥侮火”，所謂“氣有余便是火”，出現(xiàn)咳嗽、吐黃痰、喘促氣粗、便結溲赤，兼見心煩不寐、面赤舌紅或口舌生瘡，治療當清瀉肺熱以安心神。另外，心氣不足推動無力，血液不能回流于心，導致血瘀于肺，肺失肅降，會出現(xiàn)咳嗽、氣逆而喘、口唇青紫等癥。

3 升降相因與遣方用藥

清·趙晴初云:“古名醫(yī)治病，無不以陰陽升降為計量標準?！彼幬镉猩蹈〕林?，升浮屬陽，此類藥物具有趨上發(fā)散作用;沉降屬陰，此類藥物多具有趨下收斂降瀉作用。氣味亦分陰陽，氣為陽，味為陰，陽味主升，陰味主降。凡氣味辛甘溫熱者升而浮，有生陽、發(fā)表、祛風、散寒、溫里的作用，治療在表、在上和下陷之病;凡氣味酸苦咸寒涼者沉而降，有降逆、潛陽、收斂、清熱、滲濕、瀉下作用，治療在里、在下和上逆之病;氣味有厚薄，味薄者升，“味薄則通”，辛甘苦溫平是也;味厚者沉，“味厚則泄”，苦寒是也;氣厚則浮，“氣厚則發(fā)熱”，辛甘溫熱是也;氣薄者降，“氣薄則發(fā)泄”，辛甘淡平寒涼是也［5］。若肺氣壅滯出現(xiàn)咳嗽痰多、喘促鼻塞、水腫等癥狀，“金郁泄之”，方用麻黃葛根湯［6］;風熱感冒出現(xiàn)咳嗽、咽痛、痰黃、身熱等癥狀，“火郁發(fā)之”，方用銀翹散;少陰病“其人或咳”、“水郁抑之”，方用小青龍湯。

升降調(diào)節(jié)亦可根據(jù)五運六氣來調(diào)節(jié)，春三月屬肝主升，夏三月屬心主升，秋三月屬肺主降，冬三月屬腎主降。春季治療咳嗽多順應春生之氣，用藥如柴胡、薄荷、荊芥，秋季順秋降之氣如烏梅，冬季順冬沉之氣如黃芩［7］。

4 結語

在機體陰陽升降過程中五臟為一體。吳達有:“土位中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降?！备紊l(fā)，肺肅降，心火下交，腎水上濟，脾土斡旋其中，五臟如此升降相因。脾胃通連上下，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎，即“土旺則清上溫下，升左降右”。脾氣上升則肝腎之精上行以濟心肺，胃氣下降則心肺之陽氣下達以合肝腎，肝氣生發(fā)影響脾胃的升降，心降腎升、五臟升降協(xié)調(diào)則陰陽相合，咳喘不作。

五臟陰陽氣機升降失調(diào)均會導致咳嗽。《素靈微蘊·卷三》云:“水寒則火滅，金燥則木傷。胃逆則肺無降路，刑于膽火而病嗽咳，肺司氣而主聲?！鄙颠\動體現(xiàn)了臟腑的特性，加強了臟腑間的聯(lián)系，辨臟腑氣機升降對臟腑病變的辨證和治療具有重要意義［8］?？人圆浑x肺而非獨肺，治療咳嗽當辨清臟腑陰陽，從整體出發(fā)順應臟腑功能特性，順其性而暢其機，不可偏執(zhí)，當升不升寓降于升，當降不降寓升于降，根據(jù)升降相因調(diào)治肝、脾、腎、心。

［1］葉靈蘭．肺及相關臟腑升降運動的理論和臨床探討［D］．成都:成都中醫(yī)藥大學，2005．

［2］閆平．肺主宣降理論及相關臨床研究［D］．濟南:山東中醫(yī)藥大學，2004．

［3］張彥峰．逍遙散治療咳嗽變異型哮喘(肝郁脾虛、肺氣上逆)臨床研究［D］．長春:長春中醫(yī)藥大學，2008．

［4］文穎娟，潘桂娟．氣機升降運動在復方配伍中的應用［J］．浙江中醫(yī)雜志，2008，43(3):132-133．

［5］程爵棠，程功文［M］．北京:學院出版社，2000:23．

［6］吳建軍，李欣，張立華．淺談“金郁泄之”在肺系疾患中的應用［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013，19(12):1390-1391．

［7］孫奎男，任璽潔．人體氣機升降理論研究［J］．長春中醫(yī)藥大學學報，2008，24(2):154-155．

［8］宋起，包立振．論氣機升降與臟腑生理、病理及治療的關系［J］．江蘇中醫(yī)，1997，18(8):35-37．

Discussion of the Pathogenesis and Treatment of Cough from the Angle of“Ascending and Descending”

CAO Xian-jiao1，ZHANG Wei2△
(1．Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan，250014，China; 2．Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan，250011，China)

Yin-yang ascending and descending movement is the foundation of ascending and descending movement．The coordinate of ascending and descending is the harmonization of ascending and descending in viscera physiological activities and each other．The core function of viscera is lifting movement．Not only adverse rising of qi but also disorders of qi ascending and descending movement of liver、kidney、heart、spleen and stomach such as excessive liver-Qi、kidney failing to receive Qi、spleen-stomach disharmony、excessive heart-fire lead to the occurrence of cough．The treatment of cough should be distinguished between viscera Yin and Yang from the whole．The regulation of qi ascending and descending movement of viscera is the critical principle for the treatment of cough．This thesis tries to focus on the mechanism of cough from the point of ascending-descending theory in order to provide important theoretical basis for syndrome differentiation and treatment of cough．

Cough;Lung;Coordinate of ascending and descending; Yin and Yang

R256．11

A

1006-3250(2016)09-1171-02

2016-03-18

“泰山學者”建設工程專項經(jīng)費資助項目(ts20110819)

曹憲姣(1990-)，女，河南濟源人，醫(yī)學碩士，從事中西醫(yī)結合呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與基礎理論研究。

△通訊作者:張 偉(1963-)，男，山東濟南人，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師，中醫(yī)肺病學泰山學者崗位特聘專家，從事中西醫(yī)結合呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與基礎理論研究，Tel:13789800371，E-mail:huxizhijia@126．com。