無(wú)管化經(jīng)尿道輸尿管鏡下2微米激光治療小兒輸尿管囊腫（附33例報(bào)道）*

韓剛，沐牧，張軍勇，陳宇東，張金磊，段東超，孫娜，馬亞卿，于建梅，劉同偉，苑海波，殷曉松，李春吾，張倩

（1. 解放軍252醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000；2. 河北農(nóng)業(yè)大學(xué) 藝術(shù)學(xué)院，河北 保定 071001）

無(wú)管化經(jīng)尿道輸尿管鏡下2微米激光治療小兒輸尿管囊腫（附33例報(bào)道）*

韓剛1，沐牧2，張軍勇1，陳宇東1，張金磊1，段東超1，孫娜1，馬亞卿1，于建梅1，劉同偉1，苑海波1，殷曉松1，李春吾1，張倩1

（1. 解放軍252醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000；2. 河北農(nóng)業(yè)大學(xué) 藝術(shù)學(xué)院，河北 保定 071001）

目的 探討無(wú)管化經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光治療小兒輸尿管囊腫的可行性。方法對(duì)33例接受經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光低位開(kāi)窗術(shù)治療的小兒輸尿管囊腫病例進(jìn)行回顧分析?；純耗挲g3（1～7）歲。采用F8/9.8輸尿管鏡和2μm激光手術(shù)系統(tǒng)，行囊腫低位開(kāi)窗術(shù)，術(shù)后不留置輸尿管支架管及尿管，觀察其臨床效果。結(jié)果全部病例順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，如期出院，隨訪期間未見(jiàn)輸尿管囊腫復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光低位開(kāi)窗術(shù)治療小兒輸尿管囊腫具有出血少、操作安全簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)管化方案可進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后不適感，加快恢復(fù)進(jìn)程，是一種安全、可靠的微創(chuàng)手術(shù)方法。

兒童；輸尿管膨出；輸尿管鏡；激光；無(wú)管化

小兒輸尿管囊腫的發(fā)病率約為1/4 000，其治療原則為解除梗阻、防止返流、預(yù)防感染和保護(hù)腎功能。本研究組2011年3月-2015年2月為33例患兒實(shí)施了無(wú)管化經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光低位開(kāi)窗術(shù)治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例。其中，男14例，女19例；中位年齡3（1～7）歲。單獨(dú)左側(cè)囊腫7例，單獨(dú)右側(cè)囊腫11例，雙側(cè)囊腫15例，合并重復(fù)腎輸尿管畸形4例（均為不全重復(fù)輸尿管，無(wú)異位輸尿管開(kāi)口），腎發(fā)育不良2例，不同程度腎積水10例（輕度6例，中度4例），囊內(nèi)伴發(fā)結(jié)石4例（均為單發(fā)結(jié)石，最大徑0.5～1.5 cm）。臨床表現(xiàn)：反復(fù)泌尿系感染24例，血尿7例，查體發(fā)現(xiàn)而無(wú)明顯癥狀2例。術(shù)前超聲檢查于膀胱后壁發(fā)現(xiàn)直徑0.5～2.0 cm大小囊性腫物。靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)輸尿管末端呈“海蛇頭”樣表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均采用小兒喉罩全身麻醉，截石位。先以F8硅膠尿管試行導(dǎo)尿，排除尿管狹窄可能后，以等滲鹽水持續(xù)沖洗，WOLF 8/9.8F輸尿管鏡(德國(guó))經(jīng)尿道緩慢進(jìn)入膀胱，觀察囊腫部位、大小及輸尿管開(kāi)口位置，啟動(dòng)RevoLix 2μm激光手術(shù)系統(tǒng)(德國(guó)Lisa公司)，功率設(shè)為30 W，光纖經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入，在囊腫充盈狀態(tài)下自輸尿管口縱行將囊腫切開(kāi)直至根部，沿基底部弧形切開(kāi)囊腫遠(yuǎn)端，切除囊腫遠(yuǎn)端1/3囊壁以便在囊腫表面低位開(kāi)窗，使近端囊壁形成一瓣膜樣結(jié)構(gòu)，開(kāi)窗大小以引流通暢即可，以防膀胱輸尿管返流，囊腫開(kāi)窗后需觀察輸尿管?chē)娔蚯闆r，如噴尿期仍有囊腫充盈，則說(shuō)明囊壁切除范圍不夠，需進(jìn)一步擴(kuò)大窗口。切除囊壁以異物鉗取出體外送病理。對(duì)合并囊內(nèi)結(jié)石者，囊腫開(kāi)窗后用異物鉗將結(jié)石取至膀胱內(nèi)，再以2μm激光行碎石術(shù)[1]，將結(jié)石擊碎成粉末狀，最大徑＜0.2 cm，退出光纖，直視下以注射器反復(fù)抽吸輸尿管鏡工作通道末端，吸凈碎屑。檢查創(chuàng)面無(wú)出血，排空膀胱，退出輸尿管鏡，不留置輸尿管支架管和導(dǎo)尿管。術(shù)后患兒清醒后即逐步添加飲食，給予抗感染治療，鼓勵(lì)患兒多飲水、勤排尿，術(shù)后3～5天出院。

1.3 隨訪

常規(guī)于術(shù)后3、6、12、24及36個(gè)月隨訪，內(nèi)容包括：癥狀、體征、尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、腎功能及泌尿系超聲。

2 結(jié)果

本組全部33例患兒手術(shù)順利，術(shù)中視野清晰，幾乎無(wú)出血。術(shù)后恢復(fù)順利，病理結(jié)果回報(bào)均為輸尿管口囊腫，如期出院。術(shù)后隨訪12（3～36）個(gè)月，無(wú)泌尿系感染及血尿癥狀復(fù)發(fā)，泌尿系超聲提示囊腫均未復(fù)發(fā)，8例輕中度腎積水消失或明顯好轉(zhuǎn)，2例中度腎積水未見(jiàn)明顯變化。術(shù)后3例發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管返流，經(jīng)保守治療6個(gè)月以上，1例返流消失，2例無(wú)明顯加重，繼續(xù)觀察中。

3 討論

輸尿管囊腫因輸尿管口先天性狹窄引流不暢，逐步出現(xiàn)同側(cè)腎輸尿管積水、感染，表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部脹痛；尿液潴留造成泌尿系感染，尿頻、尿急和尿痛癥狀反復(fù)發(fā)作；囊腫增大可阻塞尿道內(nèi)口，引起排尿困難，甚至發(fā)生囊腫脫出尿道外口。依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲、IVU或膀胱鏡檢查確診本病并不困難，但因患兒表述能力差，常造成診斷延誤。對(duì)于反復(fù)排尿困難、泌尿系感染、超聲提示腎積水、輸尿管全程擴(kuò)張的患兒，要考慮到該病的可能。

經(jīng)尿道手術(shù)是治療該病的首選方法。既往研究多采用等離子[2-3]和鈥激光[4]等方法。目前小兒等離子電切鏡、激光鏡尚不普及。成人設(shè)備外鞘較粗（大于20F），強(qiáng)行進(jìn)入小兒尿道易損傷黏膜，甚至遠(yuǎn)期全段尿道狹窄。目前己有采用輸尿管鏡下電切或鈥激光治療小兒輸尿管囊腫的報(bào)道。但輸尿管鏡視野狹小，出血極易干擾操作，反復(fù)止血會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，亦增加副損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)要求較高。

2μm激光是近年用于臨床的一種高功率激光，其波長(zhǎng)與高溫中組織水分對(duì)激光的吸收峰接近，能量吸收率高，切割組織幾乎無(wú)出血，且組織穿透深度僅0.2 mm，比鈥激光的“炸裂式”切割模式更適于精細(xì)操作，己廣泛用于良性前列腺增生[5-6]、膀胱腫瘤[7]及尿道狹窄[8-9]等疾病的治療。近期李春生等[10]報(bào)道應(yīng)用2μm激光成功治療10例小兒輸尿管囊腫，發(fā)現(xiàn)2μm激光具有如下優(yōu)點(diǎn)：①切開(kāi)囊壁同時(shí)完成切緣止血，術(shù)野清晰；②切割精確，避免副損傷；③光纖直徑僅550μm，可順利通過(guò)輸尿管鏡工作通道且操作靈活。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果一致，證實(shí)該方法治療小兒輸尿管囊腫安全可靠，易于操作。此外，輸尿管囊腫合并囊內(nèi)結(jié)石病例并不少見(jiàn)，己有多項(xiàng)研究報(bào)道2μm激光具備碎石功能[11-12]。因此，本研究中對(duì)于合并有囊內(nèi)結(jié)石的患兒，在切開(kāi)囊壁后，將結(jié)石移至膀胱內(nèi)，并未更換鈥激光、超聲、彈道等手術(shù)設(shè)備，而是直接行2μm激光碎石術(shù)，進(jìn)一步減少尿道損傷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，降低醫(yī)療成本。

WICKHAM等[13]于1984年最早提出了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后的無(wú)管化（tubeless）概念：術(shù)后不留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)外支架管，明顯降低患兒術(shù)后不適感并改善恢復(fù)進(jìn)程。有關(guān)輸尿管囊腫術(shù)后無(wú)管化方案尚未見(jiàn)正式報(bào)道。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為輸尿管囊腫術(shù)后留置輸尿管支架管的作用在于支撐與內(nèi)引流，利于黏膜修復(fù)，防止粘連；但同時(shí)存在膀胱刺激征、肉眼血尿、腰痛、支架管尿鹽形成以及漏拔支架管等并發(fā)癥，且小兒配合能力差，需再次入院全麻下方可拔除輸尿管支架管，不但增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用，亦同時(shí)增加醫(yī)院床位負(fù)擔(dān)。而術(shù)后留置尿管的目的在于預(yù)防尿道疼痛、水腫造成的尿潴留，提示創(chuàng)面出血；但尿管會(huì)造成患兒明顯不適，活動(dòng)時(shí)尿管頭端摩擦創(chuàng)面易造成出血，而且留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成不可避免的逆行感染。王學(xué)文等[14]報(bào)道了門(mén)診治療小兒輸尿管囊腫，所有病例行經(jīng)尿道電切開(kāi)窗術(shù)后不留置輸尿管支架管及尿管，均手術(shù)成功，療效滿意，初步證實(shí)無(wú)管化方案治療小兒輸尿管囊腫的可行性。

本研究考慮到小兒輸尿管蠕動(dòng)能力強(qiáng)，輸尿管口噴尿活動(dòng)頻繁，不易造成粘連狹窄，排尿次數(shù)多，不影響對(duì)尿液性狀的觀察；WOLF 8/9.8F輸尿管鏡前端可順利通過(guò)絕大多數(shù)患兒尿道并完成操作，對(duì)尿道損傷較小[15]；而且2μm激光在切割同時(shí)止血，兼具碎石功能，無(wú)需更換器械，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)尿道損傷進(jìn)一步減小?；谏鲜隹紤]，本研究嘗試對(duì)小兒輸尿管囊腫病例實(shí)行無(wú)管化治療方法，效果滿意：①實(shí)現(xiàn)完全微創(chuàng)化，消除術(shù)后因尿管牽拉造成的不適，提高舒適度；②方便早期下床活動(dòng)，避免輸尿管支架管及尿管與創(chuàng)面摩擦造成出血；③膀胱不與外界相通，減少了逆行感染的機(jī)會(huì)；④縮短住院時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)療開(kāi)支。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光治療小兒輸尿管囊腫具有操作精細(xì)、出血少等優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)管化方案可進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后不適感，加快恢復(fù)進(jìn)程，是一種安全、可靠的微創(chuàng)手術(shù)方法。因本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，與電切及其他激光手術(shù)的療效對(duì)比，以及無(wú)管化治療的可行性有待進(jìn)一步觀察研究。

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（曾文軍 編輯）

Treatment of tubeless transurethral ureteroscopic 2 μm laser vaporesection for ureter cyst in pediatrics (33 cases)*

Gang Han1, Mu Mu2, Jun-yong Zhang1, Yu-dong Chen1, Jin-lei Zhang1, Dong-chao Duan1, Na Sun1, Ya-qing Ma1, Jian-mei Yu1, Tong-wei Liu1, Hai-bo Yuan1, Xiao-song Yin1, Chun-wu Li1, Qian Zhang1
(1.Department of Urology, 252nd Hospital of the PLA, Baoding, Hebei 071000, China; 2. College of Art, Hebei Agriculture University, Baoding, Hebei 071001, China)

ObjectiveTo explore the feasibility of tubeless 2 μm laser vaporesection in treating pediatric ureter cysts by ureteroscopy.MethodsClinical data of 33 ureter cysts patients who received tubeless 2 μm laser vaporesections by ureteroscopy were reviewed. The median age of patients was 4 years with a range from 1 to 7 years. The operations were carried out by RevoLix 2 μm laser through ureteroscopy without ureter stents and catheters indwelling.ResultsAll operations were successfully performed. And no serious complications occurred after the operations.ConclusionsTubeless transurethral 2 μm laser treatment by ureteroscopy was a superior microinvasive surgery method for pediatrics with ureter cysts, with advantages of little blood loss, high safety, convenient operation and infrequent complications.

pediatric; ureterocele; ureteroscopy; laser; tubeless

R726.9

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.017

1007-1989（2016）12-0082-03

2016-02-14

解放軍252醫(yī)院院管課題基金資助項(xiàng)目（No：YY2012-12；No：2014252YY01）