柯進主任醫(yī)師治療失眠經(jīng)驗舉隅

毛玉安　柯　進

江蘇省海安縣腫瘤醫(yī)院,江蘇　海安　226681

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柯進主任醫(yī)師治療失眠經(jīng)驗舉隅

毛玉安柯進△

江蘇省海安縣腫瘤醫(yī)院,江蘇海安226681

介紹柯進主任中醫(yī)師治療失眠經(jīng)驗，基本治療大法為清心解郁、養(yǎng)血安神；對于頑固性失眠則另辟蹊徑，采取溫補鎮(zhèn)攝法和活血化瘀法；同時重視非藥物療法和心理疏導(dǎo)。

失眠；中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗；柯進

失眠是指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。本病在中醫(yī)學(xué)中稱為“不寐”、“不得臥”、“目不瞑”、“無眠”等，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱“目不瞑 ” 、“不得眠”、“不得臥”;《難經(jīng)》中稱“不寐”; 《中藏經(jīng)》中稱“無眠 ”等，失眠常常會給患者帶來極大的痛苦和心理負擔(dān)，又會因為濫用失眠藥物而損傷身體其他方面[2]?？逻M老師是海安縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、主任中醫(yī)師，乃南通市名中醫(yī)，第二批江蘇省農(nóng)村優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)工程師承學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師，對失眠治療有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到之處，筆者有幸跟柯進老師臨證學(xué)習(xí)，侍診于旁，從中窺見一二，現(xiàn)不揣冒昧，淺談柯進老師治療失眠經(jīng)驗。

1　基本治療大法-清心解郁、養(yǎng)血安神

失眠的病因雖多，但與心脾肝腎、陰血不足和腦海失養(yǎng)關(guān)系最為密切，其病理變化主要為陽盛陰衰、陰陽失交[3]，其基本病機一方面為心脾虧虛、心虛膽怯、腎陰虧虛進而導(dǎo)致心失所養(yǎng)，另一方面為心火偏亢、肝郁、痰熱進而導(dǎo)致心神不安。其病位主要在心，但與肝、脾、膽、胃、腎關(guān)系密切。失眠辨證首分虛實，虛者多由陰血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺，引起心腦失其所養(yǎng)所致。實者則多由心火熾盛，肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，引起心神不安、神不守舍所致。柯進老師認為失眠臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜，心肝火旺而心血虧虛、心神失養(yǎng)，擬清心解郁、養(yǎng)血安神為基本治療大法，以歸脾湯、天王補心丸、朱砂安神丸、小柴胡湯化裁，基本方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯神10g，遠志10g，柏子仁10g，酸棗仁10g，川連3g，生地10g，珍珠母30g(先煎)，生龍牡各24g(先煎)，青龍齒30g(先煎)，炙甘草6g，淮小麥30g，大棗8枚。痰熱內(nèi)擾加膽南星、法半夏、淡竹茹，肝火旺加龍膽草、山梔，大便秘結(jié)加生大黃，脾虛減黃連、生地加黨參、白術(shù)，胃不和加神曲，胸悶脅脹、善太息加郁金、香附。方中黃連清心降火；柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍、生地滋陰養(yǎng)血柔肝；柏子仁、酸棗仁、茯神、遠志養(yǎng)心、健脾、寧心、安神；珍珠母、生龍牡、青龍齒鎮(zhèn)靜安神；炙甘草、淮小麥、大棗取甘麥大棗湯意，養(yǎng)心安神，和中緩急，全方共奏清心解郁、養(yǎng)血安神之效。

1.1案例劉某某，女，56歲，2014年7月8日初診。因失眠3月就診，平時難以入睡，多夢易驚，心悸神疲，易怒口苦，舌紅少苔，脈細弦。辨證屬心火上炎，心血虧虛，心神失養(yǎng)，治以清心解郁，養(yǎng)血安神。組方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯神10g，遠志10g，柏子仁10g，酸棗仁10g，川連3g，生地10g，珍珠母30g(先煎)，生龍牡各24g(先煎)，青龍齒30g(先煎)，炙甘草6g，淮小麥30g，大棗8枚。

2014年7月15日復(fù)診，服藥后患者能夠入睡，夜夢減少，依方調(diào)理1月，諸癥悉平。

1.2按語患者虛實夾雜，虛為心脾兩虛，實乃心肝火盛。歸脾湯可補益心脾、養(yǎng)血安神，《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》：“心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之?！敝焐鞍采裢枨鍩狃B(yǎng)血，鎮(zhèn)心安神，《內(nèi)外傷辨惑論》卷中：“如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈。”又加柴胡清肝火、疏肝解郁；珍珠母、生龍牡、青龍齒鎮(zhèn)靜安神，藥到病除。

2 　頑固性失眠-另辟蹊徑，妙用溫補

2.1溫補鎮(zhèn)攝法失眠原因錯綜復(fù)雜，清·林珮琴云：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！痹谂R床上，失眠主要表現(xiàn)為陰分虧虛、心火偏亢、陽不交陰，養(yǎng)陰清心、交通陰陽法為常用治療方法。但由于稟賦的差異、病程的長短以及施治的失當(dāng)，陰陽的偏勝偏衰常相互轉(zhuǎn)變，常法治療多不效。國醫(yī)大師朱良春指出：“衛(wèi)氣行陽則寤，行陰則寐，言生理之常；但陰陽互根，若陽氣偏衰，失于燮理，又當(dāng)予溫補鎮(zhèn)懾之法?！盵4]選用溫陽藥治失眠，古之名方甚多，如交泰丸、桂枝龍骨牡蠣湯等?？逻M老師參考古人經(jīng)驗，對于久治不愈的患者，運用養(yǎng)陰清心、交通陰陽法無效者，用溫補鎮(zhèn)攝法常能取得較好療效。常用黨參、半夏、仙靈脾、桂枝、肉桂、五味子、龍骨、青龍齒等為主藥，溫陽、健脾、收攝、潛鎮(zhèn)，動靜結(jié)合，切中病機，取效甚速。

2.1.2案例王某某，女，45歲，2015年3月4日初診。因失眠2年就診，難以入睡，多夢易醒，每夜睡眠少于3h，甚則徹夜不眠，神疲體倦，面色恍白，記憶力減退，頭暈神疲，舌紅淡胖，苔薄白，脈細弱。曾至多家三級醫(yī)院予中西藥治療不效。辨證屬心陽不振，心神失養(yǎng)，治以溫陽鎮(zhèn)攝，安神定志。組方：桂枝10g，黨參30g，白術(shù)10g，仙靈脾10g，炒苡仁30g，半夏10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，五味子10g，生龍骨30g(先煎)，生牡蠣30g(先煎)，磁石30g(先煎)，青龍齒10g(先煎)，炙甘草6g，淮小麥30g，生姜3片，大棗8枚。于2015年3月18日復(fù)診，服上方3劑，患者即能入睡，連服14劑，睡眠已如常人，精神亦明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)理兩月后，囑予歸脾丸以善后，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2.1.2按語“孤陰不生，獨陽不長”， 在陰陽相互依存的基礎(chǔ)上，還存在著相互資生、相互促進的關(guān)系，運用溫陽鎮(zhèn)攝法補偏救弊，使陰陽調(diào)和，夜寐得安。桂枝甘草龍骨牡蠣湯乃《傷寒論》所載名方，《傷寒貫珠集》云：桂枝、甘草，以復(fù)心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。配合黨參、仙靈脾益氣溫陽，當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，五味子收斂固攝、寧心安神，磁石、青龍齒鎮(zhèn)靜安神，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，和中緩急，諸藥相合，溫陽鎮(zhèn)攝，安神定志，效如桴鼓。半夏用于治療失眠可追溯至《內(nèi)經(jīng)》之半夏秫米湯，在療效不佳時加用半夏常可獲奇效。

2.2活血化瘀法王清任《醫(yī)林改錯》曰:“夜不安者,將臥則起,坐未穩(wěn)又欲睡,一夜無寧刻,重則滿床亂滾,此血府血瘀”,又謂:“夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方(血府逐瘀湯)若神?！闭f明了瘀血所致不寐的病機,應(yīng)用活血化瘀方法,取得了顯著療效?！蹲C治準(zhǔn)繩》睡安散配乳香、血竭,《醫(yī)學(xué)心悟》生鐵落飲配丹參亦是其例，且現(xiàn)代藥理研究證明丹參具有鎮(zhèn)靜作用，也揭示了活血祛瘀藥可以治療失眠[5]?？逻M老師借鑒古人經(jīng)驗，以血府逐瘀湯為基本方治療頑固性失眠，亦取得許多效驗。

2.2.1案例李某某，女，50歲，2014年9月5日初診。因反復(fù)失眠3年就診，難以入睡，多夢易醒，每夜睡眠1～5h，甚則徹夜不眠，全身酸楚乏力，急躁易怒，伴心悸，曾予清心降火、滋陰養(yǎng)血、重鎮(zhèn)安神等中藥湯劑口服，初始用藥后有好轉(zhuǎn)，睡眠改善，但停藥后，則失眠又作，后服藥亦無好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄白，脈小弦。辨證屬瘀血內(nèi)阻，心神失養(yǎng)。治以活血化瘀，養(yǎng)血安神。組方：桃仁12g，紅花9g，當(dāng)歸10g，生地黃10g，淮牛膝10g，川芎6g，桔梗6g，赤芍10g，枳殼6g，柴胡6g，丹參15g，夜交藤20g，炙甘草6g。

2014年9月12日復(fù)診，服藥1周后，全身酸楚乏力、急躁易怒、心悸明顯好轉(zhuǎn)，失眠略有改善，精神好轉(zhuǎn)，服藥1月后，患者能夠安然入睡，每夜睡眠4h以上，鞏固治療3月后，恢復(fù)如常，隨診至今未復(fù)發(fā)。2.2.2按語頑固性失眠多由精神因素引起，情志不遂,肝失疏泄,初則氣機郁結(jié),久必血行失暢,夜臥血不歸肝,神不歸舍,而致不寐。血府逐瘀湯以四逆散調(diào)氣，桃紅四物湯調(diào)血，氣血并調(diào)。牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣，柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行；丹參補血活血之功尤擅，有“一味丹參飲，功同四物湯”之美譽，夜交藤養(yǎng)血安神，攻中有補，使祛邪而不傷正，甘草調(diào)和諸藥，諸藥相輔，瘀祛胸寬，血脈暢通，氣血調(diào)和，心神得養(yǎng)，神安自寐。

3　重視非藥物治療，心理疏導(dǎo)

失眠往往是因為生活壓力大、生活不規(guī)律引起，所以，非藥物療法必不可少，且往往也能起到舉足輕重的作用?？逻M老師在面對面心理疏導(dǎo)的同時，以健康宣教手冊發(fā)放的方式給予患者以指導(dǎo)[6]。

3.1睡眠衛(wèi)生教育給患者介紹一些睡眠健康知識，如改變不良生活方式，包括合理減壓、改變生活規(guī)律、注意飲食、避免進食咖啡等影響睡眠的東西等，改善睡眠環(huán)境，改進鍛煉時間等。

3.2放松訓(xùn)練通過調(diào)整入睡前的精神狀態(tài)來達到改善睡眠的目的，放松方法有肌肉放松訓(xùn)練、生物反饋、氣功、太極拳等。

3.3自我保健自我按摩耳垂、雙足及頭部相關(guān)穴位，足浴、藥枕等。

柯進老師論治失眠見解獨到、方法靈活、療效顯著，值得臨床同道借鑒。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中國成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(7)：534-534.

[2]杜金英，劉大勇，張海鷹.長期失眠對心電圖的影響及相應(yīng)中醫(yī)辨證分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(13):1531-1533.

[3]胡燕琴，杜海濤.我院神經(jīng)內(nèi)科門診安神類中成藥使用情況分析[J].中國藥業(yè)，2012,21(1)：45.

[4]朱步先，何紹齊，朱勝華，等.朱良春用藥經(jīng)驗集[M].湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：86-87.

[5]于川.治療失眠方劑的配伍規(guī)律探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007,25(6):1204-1205.

[6]黃培新，劉茂才.神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:64-65.

(編輯：陶希睿)

2016-05-24

毛玉安(1974-)，男，漢族，大學(xué)本科，副主任中醫(yī)師，從事腦血管病治療。E-mail:maoyuan19741975@sina.com

指導(dǎo)老師：柯進(1963-)，男，漢族，大學(xué)本科，主任中醫(yī)師；研究方向：腦血管病治療。E-mail:nakj18@163.com

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