經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的中短期療效及安全性評(píng)價(jià)

陳　玲

河北滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校　滄州　061000

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經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的中短期療效及安全性評(píng)價(jià)

陳玲

河北滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校滄州061000

【摘要】目的觀察經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的中短期療效，并評(píng)價(jià)其安全性。方法回顧性分析滄州市中心醫(yī)院2012-01-2013-01收治的50例行經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料和術(shù)后隨訪資料，評(píng)價(jià)治療方法的中短期療效及安全性。結(jié)果所有患者手術(shù)均一次成功，手術(shù)成功率100%；手術(shù)前后DSA狹窄率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；42例患者術(shù)前癥狀消失或明顯緩解，好轉(zhuǎn)8例，均未見(jiàn)神經(jīng)功能惡化和死亡病例；隨訪3～24個(gè)月，復(fù)查結(jié)果顯示未見(jiàn)管腔再狹窄、支架移位、塌陷等問(wèn)題。結(jié)論經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，中短期療效顯著，是一種有效且安全的治療方法。

【關(guān)鍵詞】椎基底動(dòng)脈狹窄；經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)；療效；并發(fā)癥

藥物治療、外科手術(shù)和血管內(nèi)介入是臨床上治療椎基底動(dòng)脈狹窄的三種常用方法[1]，但上述前兩種方法的臨床效果不甚理想[2]，報(bào)道[3]顯示，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的療效確切，但評(píng)價(jià)其中短期療效和安全性的報(bào)告不多。本研究回顧性分析了滄州市中心醫(yī)院2012-01-2013-01收治的50例行經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料和術(shù)后隨訪資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床診斷符合《北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(NASCET)》[4]中頸動(dòng)脈狹窄率的規(guī)定，單側(cè)或雙側(cè)癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄>50%，無(wú)癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄>70%，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)有助于改善側(cè)支循環(huán)者；(2)患者經(jīng)系統(tǒng)性藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作，甚至進(jìn)展；(3)椎基底動(dòng)脈均為責(zé)任病變血管；(4)患者至少存在高血壓、糖尿病、高脂血癥等一項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；(5)患者知情同意并簽訂手術(shù)知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)狹窄處病變血管存在AVM或動(dòng)脈瘤并可能破裂者；(2)有嚴(yán)重出血傾向者；(3)過(guò)去1周內(nèi)與患側(cè)相符的急性缺血性腦卒中發(fā)作者；(4)合并重度肺心病、心肌梗死等嚴(yán)重血管內(nèi)治療禁忌證者；(5)動(dòng)脈炎性狹窄；(6)伴嚴(yán)重疾病無(wú)法施行血管內(nèi)治療者；(7)合并其他惡性腫瘤，預(yù)期生存時(shí)間不足1 a者；(8)不能耐受抗血栓治療或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏；(9)患側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞或多部位狹窄且遠(yuǎn)端狹窄手術(shù)無(wú)法達(dá)到者；(10)既往患腦卒中伴肢體癱瘓及言語(yǔ)障礙者。

1.3一般資料50例椎基底動(dòng)脈狹窄患者，男37例，女13例；年齡45～82歲，平均(68.4±15.2)歲；臨床癥狀：眩暈45例，視物重影11例，構(gòu)音障礙9例，共濟(jì)失調(diào)21例，黑蒙8例，偏側(cè)肢體麻木無(wú)力17例，運(yùn)動(dòng)遲緩12例，記憶性下降9例；高血壓49例，糖尿病27例，冠心病20例，腔隙性梗死24例；34例有長(zhǎng)期吸煙史。所有患者均經(jīng)系統(tǒng)性抗血小板和抗凝藥物治療無(wú)效。

1.4影像學(xué)資料頭部CT和MR檢查均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶以及動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤等并發(fā)疾?。唤?jīng)顱多普勒超聲檢查顯示，椎基底動(dòng)脈血流速度異常增快，頻譜形態(tài)紊亂并伴粗糙的血管雜音；腦血管造影(DSA)檢查顯示椎基底動(dòng)脈狹窄達(dá)50%～95%。

1.5治療方法所有患者均術(shù)前7 d常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷。入室后，全麻狀態(tài)下行經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)，具體操作方法為：采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，全身肝素化，在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入6F動(dòng)脈鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管的頭端置于C2水平，在路徑圖下，以0.014英寸微導(dǎo)絲穿過(guò)病變狹窄處，微導(dǎo)絲遠(yuǎn)端置于大腦后動(dòng)脈P2段。微導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊擴(kuò)張支架通過(guò)狹窄部位，待造影確定支架的位置滿意后，遵照小量、多次、緩慢的原則擴(kuò)張球囊，釋放支架。緩慢撤出球囊導(dǎo)管，再次造影證實(shí)支架釋放滿意。術(shù)后4 h拔出血管鞘。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)全身一般狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征等生命體征變化情況；術(shù)后3 d持續(xù)給予低分子肝素抗凝，根據(jù)血壓、心率情況，選擇血管活性藥物調(diào)節(jié)基礎(chǔ)血壓。術(shù)后6個(gè)月繼續(xù)服用拜阿司匹林和氯吡格雷，6個(gè)月后選用阿司匹林或氯吡格雷一種長(zhǎng)期口服。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果本組患者行經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)均一次成功，成功率為100%，術(shù)后即刻DSA復(fù)查，結(jié)果顯示椎基底動(dòng)脈殘余狹窄程度均<30%；病變血管的平均狹窄率由術(shù)前的(89.7±6.2)%下降至術(shù)后的(18.7±5.5)%，手術(shù)前后的血管狹窄率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2臨床癥狀和并發(fā)癥42例患者術(shù)前癥狀消失或明顯緩解，8例好轉(zhuǎn)，均未見(jiàn)神經(jīng)功能惡化和死亡病例，亦無(wú)穿刺點(diǎn)血腫、腹膜后血腫、血管破裂、動(dòng)脈夾層、急性血栓形成、腦栓塞、腦出血、穿支血管閉塞等并發(fā)癥情況。

2.3隨訪結(jié)果所有患者均獲得隨訪3～24個(gè)月，平均(12.8±4.7)個(gè)月，隨訪均常規(guī)復(fù)查并行CT、MR等檢查，臨床癥狀較出院時(shí)均有不同程度緩解或好轉(zhuǎn)，影像學(xué)結(jié)果顯示未見(jiàn)管腔再狹窄、支架移位、塌陷等問(wèn)題。

3討論

醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要誘因[5]。有研究結(jié)果[6]顯示，發(fā)生缺血性腦卒中的責(zé)任血管有1/5位于后循環(huán)，而2/5的后循環(huán)血管狹窄位于椎基底動(dòng)脈。椎基底動(dòng)脈狹窄患者常伴有眩暈、共濟(jì)失調(diào)、記憶障礙、惡心嘔吐、飲水嗆咳等癥狀，嚴(yán)重者危及生命[7]。藥物治療、外科手術(shù)和血管內(nèi)介入是臨床上治療椎基底動(dòng)脈狹窄的三種常用方法，雖然無(wú)強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[8-9]顯示，單純應(yīng)用藥物治療椎基底動(dòng)脈狹窄效果欠佳，后期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高；而外科手術(shù)治療操作難度大，且效果不甚理想。隨著材料學(xué)和介入技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為治療椎基底動(dòng)脈狹窄的主流方法。

有研究認(rèn)為，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的臨床意義主要體現(xiàn)以下4個(gè)方面：(1)有效避免由血管狹窄導(dǎo)致的低灌注[10]；(2)有效避免斑塊生長(zhǎng)、斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂等導(dǎo)致的血管狹窄部位血栓形成；(3)有效避免血管狹窄部位遠(yuǎn)端發(fā)生血栓栓塞事件[11]；(4)有效避免血管狹窄部位的直接閉塞進(jìn)而出現(xiàn)缺血性腦卒中[12]。但該術(shù)對(duì)操作者提出很高要求，不僅要技術(shù)高超，還應(yīng)有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也很高，一旦操作不慎則有可能導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血。因此，對(duì)于血管狹窄率低于70%、無(wú)明顯臨床癥狀的患者，先考慮抗凝治療。本研究選擇50例椎基底動(dòng)脈狹窄患者，單側(cè)或雙側(cè)癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄>50%，無(wú)癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄>70%，且經(jīng)系統(tǒng)性藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作，甚至進(jìn)展，滿足手術(shù)指征。所有患者手術(shù)均一次成功，術(shù)后DSA檢查顯示狹窄率改善明顯，患者術(shù)前癥狀均能有不同程度改善或好轉(zhuǎn)，均未見(jiàn)神經(jīng)功能惡化和死亡病例，隨訪未見(jiàn)管腔再狹窄、支架移位、塌陷等問(wèn)題。這表明經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的手術(shù)效果好，安全性高且中短期療效顯著。

綜上分析，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，中短期療效顯著，是一種有效且安全的治療方法。但本研究還有一定不足，病例數(shù)選擇較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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(收稿2015-05-24)

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)06-0082-02