中風中醫(yī)辨證分型與客觀指標關(guān)系的研究概述*

王　帥　王梓炫　馬振亮　馬照琳　王素平　李克波（山東省青島市第三人民醫(yī)院，山東青島266000）

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中風中醫(yī)辨證分型與客觀指標關(guān)系的研究概述*

王帥王梓炫馬振亮馬照琳王素平李克波△
（山東省青島市第三人民醫(yī)院，山東青島266000）

【摘要】中風病辨證分型較多，且分型的依據(jù)多通過主觀判斷，缺乏客觀化指標，目前很多學者致力于尋求特異性的客觀指標，以期提高中風辨證分型的可靠性，從而更好的指導臨床工作，現(xiàn)就近年來中風辨證分型與一些常見的客觀化指標的相關(guān)研究進行綜述。

【關(guān)鍵詞】中風辨證分型客觀指標綜述

中風是中醫(yī)學對急性腦血管病的統(tǒng)稱，中醫(yī)學認為其致病因素包括風、火、痰、瘀、虛等。目前中風的中醫(yī)辨證分型較多，主要是通過“望、聞、問、切”四診來作為分型依據(jù)，缺乏客觀化指標，因此給臨床工作帶來了諸多不便。然而，隨著科技的發(fā)展及醫(yī)學的進步，中醫(yī)證型標準化、客觀化已成為現(xiàn)代中醫(yī)標準國際化的客觀需求，許多學者就此作了一系列的觀察與研究，以期找出敏感的、特異的客觀化指標，提高中醫(yī)辨證的準確性?，F(xiàn)就近年來中風辨證分型與客觀化指標的研究綜述如下。

1　辨證分型與高同型半胱氨酸血癥（HHcy）

近年來很多研究發(fā)現(xiàn)HHcy可增加動脈粥樣硬化發(fā)生率，是腦血管病的獨立危險因素之一［1］。目前，許多研究發(fā)現(xiàn)血漿HHcy可作為腦梗死患者中醫(yī)辨證分型的客觀指標。韓培海等［2］對171例急性腦梗死患者進行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)痰熱腑實證、氣虛血瘀證者Hcy水平明顯高于痰火阻絡(luò)證、痰濕蒙神證、陰虛風動證，并認為痰熱腑實證、氣虛血瘀證是腦梗死的危險證型。劉紅權(quán)等［3］研究發(fā)現(xiàn)肝陽暴亢型與風痰瘀阻型腦梗死患者血漿Hcy水平均高于其他證型。李偉鋒等［4］認為缺血性中風患者中，火熱、痰證組血漿Hcy水平顯著高于健康對照組及血瘀、氣虛、陰虛陽亢證組。馮桂貞等［5］發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者的血漿Hcy水平從高到低依次是：風痰瘀阻型＞氣虛血瘀型＞痰熱腑實型＞風痰火亢型＞痰濕蒙神型＞風火上擾型＞陰虛風動型，風痰瘀阻型血漿Hcy水平顯著高于正常對照組及其他6組。黃立武等［6］發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死患者中，Hcy水平在各中醫(yī)證型中的高低依次為痰瘀阻絡(luò)型＞氣虛血瘀型＞痰熱腑實型＞陰虛風動型＞風火上擾型，其中以痰瘀阻絡(luò)型血漿Hcy水平最高?？傮w看來，痰熱證、血瘀證患者中Hcy水平相對較高，可考慮將Hcy水平納入上述兩種證型的辨證中。中醫(yī)學認為先天稟賦不足、后天調(diào)攝失養(yǎng)，飲食精微缺失是HHcy病的主要病因，痰瘀相互搏結(jié)可導致Hcy在體內(nèi)蓄積，從而引發(fā)中風［3］。

2　辨證分型與高尿酸血癥

高尿酸血癥是指體內(nèi)嘌呤代謝紊亂引起的一種代謝性疾病，近年來，隨著國內(nèi)外研究的深入，高尿酸血癥與腦梗死之間的關(guān)系越來越受到人們的重視。童建兵等［7］發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血清尿酸水平在血瘀、痰濁、氣虛證中較高，明顯高于風證、火熱及陰虛證，認為血清尿酸水平與血瘀證呈顯著正相關(guān)。張晉等［8］發(fā)現(xiàn)腦梗死合并高尿酸血癥與風痰瘀阻、痰熱腑實型關(guān)系較與陰虛風動、肝陽暴亢及氣虛血瘀型關(guān)系更為密切。張小蘭等［9］、李淑云等［10］研究發(fā)現(xiàn)痰、瘀證型的腦梗死患者血尿酸水平較其他證型偏高，提示高尿酸血癥與血瘀、痰濁等證候相關(guān)。綜上所述，大部分的研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型中，以痰證、瘀證為主證型的腦梗死患者血尿酸水平較高，提示高尿酸血癥可能是痰瘀致病因素的物質(zhì)之一。且尿酸是人體內(nèi)代謝異常的產(chǎn)物，經(jīng)中醫(yī)學取象比類的思想，其符合中醫(yī)“痰”“瘀”的病理特點。

3　辨證分型與凝血相關(guān)指標

急性腦血管病與凝血相關(guān)指標之間的關(guān)系在近年來的研究中多有報道，認為凝血相關(guān)指標與急性腦血管病的關(guān)系密切，可作為判斷其嚴重程度及預后的客觀依據(jù)［11］。陳維銘等［12］對256例腦梗死患者進行中醫(yī)辨證分型，并研究了部分血凝指標與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血D-二聚體和血管性血友病因子（vWF）水平在風痰瘀阻證型患者中升高明顯，并認為這兩項指標可作為腦梗死風痰瘀型的參考指標。倉志蘭等［13］對急性腦梗死患者痰瘀阻絡(luò)型與D-二聚體、纖維蛋白原的相關(guān)性進行了研究，發(fā)現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)證組D-二聚體、纖維蛋白原水平均明顯高于非痰瘀阻絡(luò)證組。麻志恒等［14］進行了崇明地區(qū)急性腦梗死患者中醫(yī)辨證分型與血黏度之間關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)血黏度可作為腦梗死風痰瘀阻、氣虛血瘀分型研究的客觀依據(jù)。中醫(yī)認為，痰濁為脂代謝紊亂，瘀血為微循環(huán)障礙，而以上研究表明，血凝指標與痰證、瘀證關(guān)系密切，與中醫(yī)理論基礎(chǔ)相符。

4　辨證分型與血脂

血脂異常是動脈粥樣硬化的主要促成因素，而動脈粥樣硬化已被證實是腦血管病的重要獨立危險因素之一［15］。麻志恒等［16］對406例急性腦梗死患者進行了中醫(yī)證型與血脂之間關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)痰熱腑實及風痰瘀阻證型患者的血脂水平較高。潘德祥等［17］研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性中風患者中，風痰火亢證組、風痰瘀阻證組血脂與其他證型組之間差異較為明顯，即辨證為“痰”“瘀”組的血脂紊亂較明顯。張同梅等［18］也發(fā)現(xiàn)痰熱腑實證患者的膽固醇最高，氣虛血瘀證次之，陰虛風動證的膽固醇水平基本正常。林心君等［19］發(fā)現(xiàn)腦梗死患者各證類組的血脂水平以風痰淤阻組最高，與其他各證類組比較差異顯著。以上學者的研究一致認為，中醫(yī)的“痰”“瘀”與血脂水平存在一定關(guān)系。然而李林森等［20］對204例急性腦梗死患者的血脂水平與痰證之間的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)痰證患者確實存在脂代謝異常，但其認為血脂四項檢測并不能做為痰證微觀辨證的指標，必須綜合多項相關(guān)指標的水平及變化，才有可能深入闡明其證候的實質(zhì)。

5　辨證分型與糖代謝異常

近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，血糖升高是腦血管疾病的危險因素之一，可增加腦血管疾病的發(fā)生率［21］，且有研究認為糖代謝異?？勺鳛橹酗L中醫(yī)辨證分型的客觀依據(jù)。張同梅等［18］回顧了315例急性腦梗死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)血糖水平與氣虛血瘀密切相關(guān)。王卿森等［22］研究發(fā)現(xiàn)血糖水平對各證型存在一定影響，且呈陰虛風動型＞氣虛血瘀型＞痰熱腑實型＞風痰瘀阻型＞風痰火亢型排列，但血糖水平與氣虛血瘀型和陰虛風動型相關(guān)最密切。大部分研究表明，糖代謝異常與中醫(yī)的“虛”“瘀”有關(guān)。中醫(yī)認為高血糖蘊積不解，損傷氣血致氣虛推動無力，血行不暢，可蘊成瘀；痰瘀互結(jié)，或陽損及陰，陰虛動風［18］。

6　辨證分型與神經(jīng)功能缺損程度評分

神經(jīng)功能缺損程度評分是反應腦卒中患者病情輕重的客觀指標，具有良好的信度與效度［23］，而了解中醫(yī)辨證分型與神經(jīng)功能缺損程度評分之間的關(guān)系對腦梗死患者病情嚴重程度具有重要的臨床指導意義。林心君等［19］發(fā)現(xiàn)各證類組的中風患者中，痰熱腑實組神經(jīng)功能缺損評分最高，其次是風痰瘀阻組，氣虛血瘀組最低，提示痰熱腑實證患者病情較重。曹理璞等［24］進行了急性腦梗死患者辨證分型與神經(jīng)功能缺損程度評分之間關(guān)系的相關(guān)性探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)功能缺損程度評分以風火上擾證和痰濕蒙神證最高。中風中醫(yī)辨證分型與神經(jīng)功能缺損程度評分存在一定的相關(guān)性，神經(jīng)功能評分為中醫(yī)辨證提供了依據(jù)，兩者的有機結(jié)合是全面評價腦梗死的有效手段。中醫(yī)認為，神經(jīng)缺損的形成乃中風腦髓受損，擾亂氣血，耗傷臟腑，以致氣血津精化源不足，運化無力，使腦失清陽之助，津液之濡，精血之榮，加之風火痰瘀夾雜為患，以致元神失養(yǎng)，大腦功能下降，靈機記性漸失［25］。

7　辨證分型與機體炎癥及免疫反應

隨著人類對腦卒中機制的深入研究，炎癥反應在腦卒中的發(fā)病機制中起到了重要作用，并可間接反映腦卒中的嚴重程度及預后［26］。陸春光等［27］發(fā)現(xiàn)腦卒中中經(jīng)絡(luò)組各證型血清CRP水平從高到低依次為痰熱腑實證、肝陽暴亢證、風痰瘀血證、陰虛風動證、氣虛血瘀證；中臟腑組各證型血清CRP水平從高到低依次為痰熱內(nèi)閉清竅證、痰濕蒙塞心神證、風火上擾清竅證。王艷旭等［28］對急性腦梗死患者不同中醫(yī)證型血清CRP水平進行了比較，發(fā)現(xiàn)血清CRP水平：風痰瘀阻型＞氣虛血瘀型＞陰虛風動型。劉佳等［29］發(fā)現(xiàn)中臟腑患者血清超敏C反應蛋白明顯高于中經(jīng)絡(luò)患者；在中經(jīng)絡(luò)患者中陽類證明顯高于陰類證患者，中經(jīng)絡(luò)中陽類證辨證為肝陽暴亢型的患者超敏C反應蛋白含量明顯高于風痰阻絡(luò)型、陰虛風動型及氣虛血瘀型患者。程少冰等［25］發(fā)現(xiàn)風痰瘀阻型、氣虛血瘀型的超敏C反應蛋白最高，兩者與陰虛風動型比較有顯著性差異。馮桂貞等［5］發(fā)現(xiàn)腦梗死各中醫(yī)證型中，痰熱腑實型、風痰火亢型、風火上擾型的血清超敏C反應蛋白水平較風痰瘀阻型、氣虛血瘀型、陰虛風動型及痰濕蒙神型顯著升高。倉志蘭等［30］探討了急性腦梗死中醫(yī)辨證不同證型與免疫細胞因子白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α （TNF-α）的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火熱證組腦梗死患者的IL-6、TNF-α水平顯著高于非火熱證組。顧衛(wèi)等［31］發(fā)現(xiàn)中臟腑患者TNF-α、IL-2R、IL-6水平均明顯高于中經(jīng)絡(luò)組，且風痰瘀阻、痰熱痹阻、肝陽上亢型顯著高于陰虛風動和氣虛血瘀型。吳雅文等［32］進行了急性腦梗死證型與炎性細胞因子IL-1β關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)72h內(nèi)火熱證組IL-1β含量明顯高于非火熱證組。由此可見，“火證”“痰證”與機體的炎癥及免疫反應密切相關(guān)。火熱可擾亂氣血，氣血逆亂，煎津成痰；痰濁可阻滯經(jīng)絡(luò)、阻滯氣虛運行，加重血管內(nèi)皮損傷，從而引起炎癥及免疫反應。

8　辨證分型與經(jīng)顱彩色多普勒、頸動脈彩超分析

經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）與頸動脈超聲作為一種簡單、快速、無創(chuàng)的檢測工具，可及時準確的觀察顱內(nèi)外血流動力學變化及頸動脈斑塊情況，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，中風中醫(yī)辨證分型與TCD及頸動脈超聲的結(jié)果存在一定的相關(guān)性。張永全等［33］對急性腦梗死不同證型的患者進行TCD檢測結(jié)果的比較發(fā)現(xiàn)，肝陽暴亢、痰熱腑實型患者血流速度較快；氣虛血瘀、風痰阻絡(luò)型患者血流速度較慢。黃玉貞等［34］同樣用TCD手段進行中風病中經(jīng)絡(luò)中醫(yī)辨證分型與腦血流動力學改變兩者之間相關(guān)性的研究，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀組大腦中、前、后動脈的平均血流速度均低于健康體檢者組，而肝陽上亢組及風痰瘀血、痹阻脈絡(luò)組大腦中、前、后動脈的平均血流速度均明顯高于健康體檢者組及氣虛血瘀組。盧愛麗等［35］研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為風證、火證的積分越高，顱內(nèi)動脈血流速度越可能增快，痰證、氣虛證積分越高，血流速度越可能減慢。熊瑜等［36］也進行了相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)缺血性中風患者中，肝陽暴亢證患者的腦血管收縮期峰值血流速度、平均血流速度最快，其次為痰熱腑實證、風痰阻絡(luò)證、陰虛風動證，氣虛血瘀證患者的血流速度最慢。周冬梅等［37］探討了急性腦梗死不同中醫(yī)證型與頸動脈斑塊的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝陽暴亢證、風痰瘀阻證組頸部動脈超聲均提示有明顯的動脈硬化。李林森等［38］研究認為血瘀證與動脈粥樣硬化、與頸動脈內(nèi)徑、斑塊的形態(tài)及數(shù)目呈正相關(guān)。田金洲等［39］研究亦發(fā)現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化斑塊與血瘀證呈正相關(guān)，而與氣虛證呈負相關(guān)。從上述的研究結(jié)果可以看出，“風證”“火證”患者的腦血流速度相對較快，而“瘀證”“虛證”患者的腦血流速度相對較慢，且“瘀證”與頸動脈斑塊密切相關(guān)。中醫(yī)認為，風性主動，竄擾經(jīng)絡(luò)，使血運行加速；火為陽邪，血得溫則行，亦可加速血液的流動。而痰瘀互結(jié)，易使經(jīng)脈阻滯，血行不暢，血流速度減低；虛則推動無力，血行遲滯，可減慢血流速度。

9　辨證分型與神經(jīng)影像學表現(xiàn)

隨著CT、MRI等醫(yī)學影像檢查手段的發(fā)展，中風的診斷率得到了很大的提升，近年來，關(guān)于中風影像學表現(xiàn)與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系，很多學者也做了不少的研究。侯鍵等［40］發(fā)現(xiàn)在腦梗死患者中，中臟腑證比中經(jīng)絡(luò)證的病變面積大，而在腦出血時則顯示出復雜性，即中臟腑脫證出血量最大，中臟腑陽閉證出血量最小，陰閉證出血量位于兩者之間，而中臟腑陽閉與中經(jīng)絡(luò)1型、2型比較無明顯差異。姚毅等［41］發(fā)現(xiàn)中經(jīng)絡(luò)證以腦梗死、小病變?yōu)橹?，中臟腑證以腦出血、大病變?yōu)橹?；中?jīng)絡(luò)證Ⅰ型以腦梗死為主，中經(jīng)絡(luò)證Ⅱ型以腦出血為主；中臟腑陽閉病變在腦的深部。曾亮等［42］研究發(fā)現(xiàn)中經(jīng)絡(luò)和中臟腑發(fā)病部位均好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，各證型之間無明顯差異；中經(jīng)絡(luò)以腦梗死多見，病情相對輕；中臟腑以腦出血多見，病情相對重。李立波等［43］、余朝駿等［44］研究亦發(fā)現(xiàn)中經(jīng)絡(luò)以梗死灶、小片狀影像學改變?yōu)橹鳎信K腑以出血灶、大片狀影像學改變?yōu)橹?。綜上可見，大部分研究認為隨著中經(jīng)絡(luò)Ⅰ型、Ⅱ型到中臟腑陰閉、陽閉、脫證病情的逐漸加重，腦梗死的發(fā)生率逐漸降低，腦出血的發(fā)生率逐漸增高，病灶范圍亦逐漸增大，但與病變具體部位之間的關(guān)系及中風各證型之間的差異有待行進一步的研究。

10　辨證分型與其他指標

黃曉明等［45］研究了不同證型的急性腦卒中患者在不同時間點血清S100B蛋白表達的差異性，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病后1、3 d時中臟腑組患者血清S100B水平高于中經(jīng)絡(luò)組，中醫(yī)各證型中風火上擾、痰濕蒙神、痰熱腑實3型高于風痰火亢、風痰瘀阻、氣虛血瘀、陰虛風動4型。張燕等［46］探討急性腦梗死患者中醫(yī)證型與血清甲狀腺激素水平之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型及風痰瘀阻型、陰虛風動型患者血清T3、FT3水平低于肝陽上亢型、痰熱腑實型及健康對照組。

11　結(jié)　語

綜上所述，目前中風中醫(yī)辨證分型與客觀指標關(guān)系的研究已取得了一定的成果，將中醫(yī)辨證分型與臨床客觀指標有機結(jié)合起來，無疑可進一步提高中風的臨床診療效果，對推動中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。然而現(xiàn)階段的研究總體尚存在一定的問題：1）中風的中醫(yī)辨證分型標準各異，可重復性及可比性較差，有待進一步的統(tǒng)一與規(guī)范。2）不少研究為小樣本例數(shù)的臨床研究，較難體現(xiàn)發(fā)生率較低證型的規(guī)律性，需擴大樣本數(shù)量，進行多中心的大規(guī)模研究，提高說服力。3）中醫(yī)證型與客觀指標之間的真正內(nèi)涵關(guān)系尚需進一步的深入探索和反復比較，并應拓寬思路，從多角度尋找兩者之間的內(nèi)在關(guān)系，以期找出各證型更敏感與特異的客觀指標，提高中醫(yī)辨證論治的準確性，進而有力的推動中西醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。

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中圖分類號：R255.2

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0468-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.029

*基金項目：山東省青島市中醫(yī)科研計劃課題資助項目（2014-zyy024）；山東省青島市醫(yī)藥科研指導計劃資助項目（2014-WJZD101）

通信作者△（電子郵箱：doctorlkb＠163.com）

收稿日期（2015-09-06）