略論腸易激綜合征的中醫(yī)認識*

盧友琪　趙智強（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046）

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·證治探討·

略論腸易激綜合征的中醫(yī)認識*

盧友琪趙智強△
（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046）

【摘要】腸易激綜合征癥情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，病因涉及外邪、情志、飲食、稟賦、藥毒及他病影響等，病機亦根據(jù)臨床分型不同而復(fù)雜多變，基本包括邪傷機體，脾胃虛弱，升降失司，中焦氣機阻滯，腸腑傳導(dǎo)失職等，治療則以“健脾”為基本大法，兼以疏肝理氣、清熱化濕，通利腸腑等。

【關(guān)鍵詞】腸易激綜合征病因病機治療

腸易激綜合征是一種臨床常見的功能性腸病，當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究尚缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。中醫(yī)學(xué)僅見該病癥狀描述。筆者根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)研究資料，略陳其中醫(yī)學(xué)認識。

1　病　名

腸易激綜合征沒有統(tǒng)一的中醫(yī)學(xué)病名，臨床多根據(jù)主要癥狀而擬定中醫(yī)病名。若以腹痛、腹部不適為主癥者，可擬診為“腹痛”；若以大便糞質(zhì)稀溏為主癥者，則診為“泄瀉”；若以排便困難、糞便干結(jié)為主癥者，則可診為“便秘”。

2　病　因

腸易激綜合征的病因和發(fā)病機制尚未十分清楚?，F(xiàn)代研究結(jié)果表明，其發(fā)病主要與胃腸動力異常、內(nèi)臟敏感性增高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知異常、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常及精神心理異常有關(guān)。結(jié)合本病臨床表現(xiàn)，其中醫(yī)病因主要有以下幾個方面。

2.1外邪衛(wèi)表不固，外邪侵襲，內(nèi)傷臟腑，以致脾胃功能受損，脾失健運，胃失和降，從而使中焦氣機阻滯，腸腑傳導(dǎo)失職，發(fā)為本病。如Neal等［1］通過前瞻性分析發(fā)現(xiàn)，1/4的腸道感染患者在第6個月時會出現(xiàn)腸功能紊亂，而發(fā)展成腸易激綜合征患者約占25%。Spiller［2］亦發(fā)現(xiàn)，急性腸道感染之后有4%～32%發(fā)為腸易激綜合征。我國廣東?。?］調(diào)查結(jié)果也顯示，腸道感染患者發(fā)生腸易激綜合征的危險性增加（OR=1.63，P＜0.05）。因此，外邪入侵腸腑，以致腸腑傳導(dǎo)失職是本病的重要原因之一。

2.2情志情緒抑郁，或憂思惱怒，皆可致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆犯脾，脾氣不運，土虛木乘，致水谷精微不化，分清泌濁功能失常，清濁相混而下，發(fā)為本病。Ladep等［4］流行病學(xué)分析顯示，132例腸易激綜合征患者中，有75例（56.8%）情緒抑郁。熊理守等［3］采用單因素分析法對廣東腸易激綜合癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病與婚姻狀況如離異、精神心理障礙、消極應(yīng)對方式相關(guān)，并依此認為植物神經(jīng)功能紊亂、癔病、精神病家族史、工作緊張狀態(tài)、負性事件與腸易激綜合征的發(fā)病關(guān)系密切。

2.3飲食飲食不節(jié)，宿食停聚；或過食肥甘生冷；或飲食不潔，損傷脾胃，致脾胃虛弱，中焦氣機受阻，腑失通降，則產(chǎn)生本病。Locke等［5］報道，約25%的被調(diào)查者訴有食物過敏史，其發(fā)生腸易激綜合征的危險性增加（OR=2.35）。Simren等［6］研究顯示，330例腸易激綜合征患者中，因食物而誘發(fā)腸易激綜合征癥狀的人大約占63%。

2.4稟賦先天不足，或素體脾虛，運化無權(quán)，水濕內(nèi)蘊；或先天情志缺陷，易憂思惱怒，致肝氣失疏，橫逆乘脾犯胃，使腑氣郁滯，水濕、氣滯等阻滯中焦，最終致腸腑傳導(dǎo)失司，發(fā)為本病。Levy等［7］發(fā)現(xiàn)單卵雙生子發(fā)生腸易激綜合征的患病率（17.2%）是異卵雙生子（8.4%；P=0.030）的2倍。有研究［8］表明，具有不同程度腸易激綜合征癥狀的父母可存在身心紊亂，且可能會傳遞給子女，既往腸易激綜合征病史的雙親是下一代患腸易激綜合征的危險因素之一。

2.5藥毒平素服藥不慎，可致藥毒蓄積，損傷腸腑，致腸腑傳導(dǎo)功能紊亂，發(fā)為本病。有報道表明，抑酸藥、抗生素、β受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥、硝酸甘油類等可誘發(fā)腸易激綜合征。Locke等［5］分析發(fā)現(xiàn)，在控制各種因素的影響后，每周服用3～6片撲熱息痛者更傾向于訴有腸易激綜合征癥狀（OR=2.38），每周服用7片以上者腸易激綜合征癥狀可能明顯增加（OR= 3.66）。

2.6他病影響本病亦可由他病誘發(fā)，機體恙起，侵及脾胃，致脾胃虛弱，失于運化，升降失調(diào)，濕濁阻滯，則腸道氣機不利，傳導(dǎo)失職，發(fā)為本病。如膽道疾患（膽石癥和膽囊切除術(shù)史等）可增加腸易激綜合征患者的發(fā)生率（OR=2.2，95%CI：1.1～4.6，P=0.03）［9］，可能與膽汁酸吸收障礙有關(guān)。

歷代醫(yī)家多認為本病因肝脾不和、脾受肝制所致。《血證論》云“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免”?！夺t(yī)方考》曰“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。葉天士亦云“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”。因此，肝郁脾虛為發(fā)病之本，情志因素是腸易激綜合征發(fā)生的關(guān)鍵。

3　病機與臨床分型

腸易激綜合征病機因臨床分型的不同而各異，但最終歸于脾胃虛弱，升降失權(quán)，中焦氣機阻滯，腸腑傳導(dǎo)失職。腹瀉型的臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性或間歇性腹瀉，次數(shù)多，糞便量少，并呈糊狀，含有大量黏液。多見于脾虛濕阻證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證等。各種原因?qū)е碌钠⑽笓p傷，運化失常，濕濁內(nèi)生，混雜而下，產(chǎn)生泄瀉，即所謂“濕勝則濡泄”?；颊呙恳蚯橹静徽{(diào)，精神緊張，致使肝氣失疏，橫逆乘脾犯胃，脾胃受制，失于運化，而成泄瀉；亦可是長期飲食不潔；或過食生冷，損傷脾胃，運化無權(quán)，聚而生濕，久則化熱，濕熱內(nèi)蘊，以致發(fā)??；抑或久病不愈，損傷腎陽，腎陽虛衰，命火不足，不能溫煦脾土，運化失常，引起腹瀉。劉漢昌等［10］報道34例本病患者病機均為脾氣虛弱，日久傷腎，腎陽不足，脾失溫煦，健運失司。而便秘型癥狀完全相反，主要表現(xiàn)為排便困難，大便干結(jié)，量少，常伴排便不盡感，中醫(yī)證型多見肝郁氣滯證、腸道燥熱證等，其主要病機亦與腹瀉型不同，主要為腸腑傳導(dǎo)失司。平素思慮過度，脾傷氣結(jié)；或憂思抑郁，肝氣不疏，導(dǎo)致腑氣郁滯，通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便干結(jié)而成便秘；亦可因過食醇酒厚味、辛辣之物，導(dǎo)致胃腸積熱，傷津耗液，腸道干澀，糞質(zhì)干燥，難于排出而致病，即所謂“無水舟停”；患者久病失治，脾腎受損，易致氣虛陽衰，氣虛則腸道無力傳導(dǎo)，陽衰則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，使排便困難，則發(fā)為本病。腸易激綜合征患者大多伴有腹痛癥狀，因此，近年來越來越多學(xué)者提到了腹痛型［11］，此型主要表現(xiàn)為腹部疼痛，呈局限性或彌漫性，疼痛性質(zhì)多樣，多于排便后緩解，病機主要是腑氣通降不利?；颊叱３Ｒ蝻嬍巢还?jié)；或恣食肥甘生冷，損傷脾胃，致使氣機升降失調(diào)，腑氣通降不利，不通則痛；亦可因情志失調(diào)，肝失條達，氣機不暢，引起臟腑經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，導(dǎo)致腹痛；部分患者素體脾陽不足，或過服寒涼，損傷脾陽，寒自內(nèi)生，日久至脾陽虛衰，氣血虧虛；或腎陽素虛，或久病傷及腎陽，均可致臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。除此之外，張書生［12］認為腸易激綜合征與肺密切相關(guān)，肺主一身之氣，亦與大腸相表里；周福生等［13］提出“心胃相關(guān)”的觀點，認為情志發(fā)于心而應(yīng)于五臟，因此心神失?？捎绊懫⑽笟鈾C功能。

4　治　療

脾運不健存在于腸易激綜合征發(fā)病的整個過程當(dāng)中，故當(dāng)以“健脾”為本病治療大法。而本病病因繁多，病機復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，故應(yīng)辨證論治，在健脾的同時配合疏肝理氣、清熱化濕、通利腸腑等治療方法。腸易激綜合征起病大多與情志有關(guān)，臨床多見每于情緒誘發(fā)加重本病，故將病變主要矛盾歸結(jié)于肝郁氣滯，治療應(yīng)疏肝理氣，藥如柴胡、木香、烏藥、沉香、枳實、檳榔、香附、郁金等。臨床應(yīng)用時當(dāng)注意，疏泄不應(yīng)太過，以防傷肝陰；斂肝亦不宜太多，以防止影響肝氣升發(fā)。隨著疾病的發(fā)展，其臨床表現(xiàn)不一，若以腹瀉為主，則必定存在脾虛。因此，治療宜健脾益氣，以強后天之本。常用六君子湯、參苓白術(shù)散加減。然而，腹瀉型腸易激綜合征發(fā)病往往并不單一，情志不遂和飲食失調(diào)可以互相影響，病變以肝脾為中心，引起肝脾同病，故治療宜疏肝健脾。臨床具體用藥需注意肝強脾弱的主次，即區(qū)分肝木克土與土虛木賊二者的差別，前者適用逍遙散、柴胡疏肝散之類，后者宜用痛瀉藥方加減。另外，部分患者嗜食辛辣刺激，兼之肝胃之火素盛，易化生濕熱，困阻腸道，腸道氣化不利，引發(fā)泄瀉，此時應(yīng)治以清熱化濕，方用葛根芩連湯之屬加減。腹瀉型患者，泄瀉經(jīng)年累月，已成頑疾，對生活質(zhì)量有較大的影響，他法急切難圖建功，需用澀腸止瀉法，提高療效，常用藥物有訶子、赤石脂、炮姜炭、烏梅、生牡礪、五味子、金櫻子、五倍子等。對因濕熱、食滯、肝火等邪氣導(dǎo)致腸易激綜合征病變發(fā)作者，應(yīng)謹慎使用收澀藥物，以防病邪留滯不去，變生它癥。此外，在疾病發(fā)展過程中，有部分患者以便秘為主，此型根本原因在于氣機郁滯，諸氣怫郁，則氣壅于大腸，腑氣不暢，大便乃結(jié)，日久致使津血虧虛諸證產(chǎn)生，治療需注意調(diào)理氣機，方用六磨湯、木香檳榔丸下氣通便，可配伍萊菔子、枳殼、木香、砂仁、大腹皮等理氣通腑；若氣郁化火，火灼津液，則予以清熱通便，方如麻子仁丸、涼隔散等；若津血虧虛，則予生津養(yǎng)血，以增液承氣湯、一貫煎等，適當(dāng)配伍枳殼、烏藥、蘇梗、瓜蔞仁等；久病不愈，日久及腎，治療中尚需注意溫補脾腎，藥物如附子、肉桂、補骨脂、益智仁、吳茱萸、肉豆蔻等；病久亦可致多臟受累，虛實寒熱錯雜，則宜調(diào)和腸胃，平調(diào)寒熱，方用烏梅丸、連理湯、半夏瀉心湯一類，常用藥物如黃連、黃芩、干姜、烏梅、半夏、黨參、當(dāng)歸等。

5　病案舉隅

患某，女性，64歲，江蘇省南京市郊縣農(nóng)民。2008 年9月7日初診。腹痛即瀉，反復(fù)難愈，時達3年，經(jīng)某縣人民醫(yī)院查腸鏡無特殊異常發(fā)現(xiàn)，擬診為“腸易激綜合征”“腸功能紊亂”?？淘\痛瀉，日行3次，大便不成形，夾黏液，體乏無力，腹部灼熱。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈細。辨證為脾虛肝旺，腸腑傳導(dǎo)失司；治宜健脾助運，抑肝止瀉。處方：制黃精12g，炒淮藥15 g，炒白術(shù)10g，炒苡仁15 g，焦楂曲各12g，炙雞內(nèi)金10g，防風(fēng)10g，烏梅10g，白芍10g，陳皮10g，香附10g，煨木香10g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。2008年9月14日二診：藥后腹痛已止，大便減少，日行1次，欠成形，有時呈水樣，體乏無力，手心灼熱，自汗陣陣。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈小弦。處方前方加功勞葉15 g，炮姜6g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。2008年9月21日三診：腹痛腹瀉均止，但大便質(zhì)軟，欠成形，日行1次，體力明顯好轉(zhuǎn)，自汗少作，手心灼熱，小腹稍脹。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈小弦。處方初診方加功勞葉15 g，炮姜6g，癟桃干10g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。2008年9 月28日四診：大便正常，日行1次，腹痛未作，自汗與手心灼熱亦除。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈小弦。仍以原方7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

按：本案辨證要點是痛瀉，系脾虛肝旺，肝木乘侮，腸腑傳導(dǎo)失司所致。治療著重以健脾助運止瀉為主，冀中焦脾旺而不受邪，并配伍抑肝，冀肝平而不乘侮用事。初診方中用制黃精、炒淮山藥、炒白術(shù)、炒薏苡仁、焦山楂、焦六曲、炙雞內(nèi)金補氣健脾、消食助運；香附、大白芍疏肝、緩肝，防其乘侮；防風(fēng)，取其風(fēng)能勝濕，除濕以止瀉；烏梅味酸，能緩肝收斂，善治久瀉；陳皮與煨木香，既能行氣運脾，又可消除后重之兼癥，減少便次。二診時因手心灼熱、自汗陣作，故加功勞葉清退虛熱。又因便稀，有時呈水樣，故加炮姜溫中暖脾，加強止瀉。

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*基金項目：江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目（PAPD）（YS2012ZYX105）

通信作者△（電子郵箱：zzq11142004＠sina.com）

中圖分類號：R574.4

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0440-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.021

收稿日期（2015-10-08）

Discussion on Chinese Traditional Medicine of Irritable Bowel Syndrome

LU Youqi，ZHAO Zhiqiang.
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210046，China.

【Abstract】Irritable bowel syndrome is of complicated situation and diverse clinical manifestations.Etiology involves evil，emotion，diet，endowments，drug toxicity and other diseases' influence.Pathogenesis includes evil hurting the body，weakness of the spleen and stomach，lifting and losing division，obstruction of Qi in the middle energizer and bowel conduction dereliction of duty.The treatment is to strengthen Spleen，smooth the liver and regulate Qi，clear away heat and eliminating dampness and relax bowels.

【Key words】Irritable bowel syndrome；Etiology and pathogenesis；Treatment