張驃教授治療兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)舉要

王　江　指導(dǎo)　張　驃（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京009；.江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇南京009）

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張驃教授治療兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)舉要

王江1指導(dǎo)張驃2
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇南京210029）

【摘要】目的總結(jié)張驃教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療兒童抽動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)。方法從病因、病機(jī)、治則、方藥4方面介紹張驃教授對(duì)兒童抽動(dòng)障礙的研究認(rèn)識(shí)。結(jié)果張驃教授認(rèn)為稟賦不足，腎精虛虧，五志過(guò)極，肝郁剛亢是兒童抽動(dòng)障礙的基本病因；該病基本病機(jī)為腎陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰火內(nèi)擾，心神不寧；治則宜以滋腎育陰，平肝熄風(fēng)，開郁化痰，清心安神；方藥選用經(jīng)驗(yàn)方靜安口服液（生地黃、白芍、天麻、鉤藤、僵蠶、地龍、全蝎、郁金）收陰平陽(yáng)秘、精神乃治之效，臨證加減。結(jié)論張驃教授對(duì)兒童抽動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)見解獨(dú)到，運(yùn)用中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢(shì)明顯，發(fā)揮了中醫(yī)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特色。

【關(guān)鍵詞】抽動(dòng)障礙兒童張驃名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)藥治療

兒童抽動(dòng)障礙（TD），又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥、抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征或Tourette綜合征等。TD是指于兒童和青少年時(shí)期起病，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)為特征的神經(jīng)精神疾病［1-2］。臨床表現(xiàn)為快速、突然、反復(fù)、不自主的非規(guī)律性抽動(dòng)，運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)主要表現(xiàn)為眨眼、擠眉、吸鼻、噘嘴、聳肩、甩手、點(diǎn)頭等，發(fā)聲性抽動(dòng)主要表現(xiàn)為怪叫、清喉聲、咳嗽聲、雞鳴聲、打嗝聲等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療常見有氟哌啶醇、泰必利及可樂定等。氟哌啶醇作為治療TD的首選藥物，不僅對(duì)部分患兒療效欠佳且錐體外系反應(yīng)、嗜睡、乏力、頭昏等副作用嚴(yán)重［3］，且服用時(shí)間長(zhǎng)，停藥后病情易反復(fù)，故患兒及家長(zhǎng)依從性差。對(duì)此，中醫(yī)藥治療TD優(yōu)勢(shì)明顯，治法豐富，可調(diào)整患兒臟腑陰陽(yáng)，改善體質(zhì)，使患兒療效確切而持久。張驃教授基于對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)的深刻認(rèn)識(shí)及數(shù)十年中醫(yī)藥治療TD的臨證經(jīng)驗(yàn)，見解獨(dú)到，療效顯著，安全性高，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)成果如下。

1　究病因，稟賦不足、五志過(guò)極

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)TD的病名記載，只有相關(guān)性描述，如《素問(wèn)·至真要大論》中述“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”；《素問(wèn)·五臟生成篇》所述“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”；《證治準(zhǔn)繩·幼科·驚》中述“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，其愈疽癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)腹動(dòng)不已”；《小兒藥證直訣·肝風(fēng)有甚》中所述“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能勝任”等。現(xiàn)代醫(yī)家大多將TD歸為“肝風(fēng)證”“慢驚風(fēng)”“驚惕肉瞤”“瘛瘲”“抽搐”等范疇，究其病因，說(shuō)法不一。汪受傳［4］將病因分為內(nèi)、外因，先天因素（患兒父母健康欠佳或患有相關(guān)疾病）致使子女先天不足，精血不充為內(nèi)因；環(huán)境因素（父母調(diào)護(hù)失宜，教養(yǎng)不當(dāng)，或情志不遂或?qū)W習(xí)緊張）致小兒心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)為外因。劉弼臣［5］認(rèn)為TD的病因?yàn)橄忍旆A賦不足，素體虛弱，最常見的原因?yàn)榉纹⑻撊?，或因五志過(guò)極，或過(guò)食肥甘厚味，或外感六淫之邪，內(nèi)外之因相合而成。韓新民［6］認(rèn)為現(xiàn)代小兒多為獨(dú)生子女，家長(zhǎng)溺愛，心理承受能力較低，然而家長(zhǎng)期望值高，心理上、學(xué)習(xí)上壓力較大，從而引起情志不舒，肝氣郁結(jié)，火由內(nèi)生。

張師認(rèn)為稟賦不足，腎精虛虧，五志過(guò)極，肝郁剛亢是TD的基本病因，注重中醫(yī)學(xué)五神臟理論與TD發(fā)病原因的關(guān)系。五神臟即將神、魄、魂、意、志歸屬于五臟，正如《素問(wèn)·宣明五氣篇》所云“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”。神、魄、魂、意、志是精神活動(dòng)的不同表現(xiàn)，五臟精氣乃五神化生之物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟精氣充盛，則五神安藏守舍而神識(shí)清晰、思維敏捷、反應(yīng)靈敏、運(yùn)動(dòng)靈活、睡眠安好、意志堅(jiān)定而剛?cè)嵯酀?jì)。然而，小兒具有“腎常虛，肝常有余，心常實(shí)”的生理特征，加之小兒稚陰稚陽(yáng)之體，稍有不慎，易致偏頗，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，進(jìn)而五神不寧：神不守，魂不安，魄不定，意不周，志不堅(jiān)。五神不固，易受擾動(dòng)，突遇環(huán)境驟變刺激，致使五志過(guò)極，五神盡易其位。故張師以五志過(guò)極為TD病因之關(guān)鍵。此外，小兒先天稟賦不足，腎精虧虛，不能充盈五臟之精氣，五神化生不足，五神失常，亦為此病的主要病因之一。同時(shí)，小兒調(diào)護(hù)失宜，外感六淫，尤其風(fēng)邪，可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，或飲食不當(dāng)，過(guò)食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，痰熱內(nèi)生，上擾心神，成為TD反復(fù)之所在。

2　探病機(jī)，腎虛肝旺、風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》載有“心者，君主之官也，神明出焉”，五神失常應(yīng)屬心之功能失調(diào)所致。《醫(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說(shuō)》云“嬰兒初生，先兩腎。未有此身，先有兩腎，故腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎”，小兒稟賦不足，當(dāng)屬腎之虛虧?！端貑?wèn)·痿論》中述“肝主身之筋膜”，筋脈拘攣抽搐，見于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。故張師認(rèn)為TD的病位在心、腎、肝，并提出TD的基本病機(jī)為腎陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰火內(nèi)擾，心神不寧。此病總屬本虛標(biāo)實(shí)，證候特征主要體現(xiàn)在風(fēng)、痰、郁、火、驚5個(gè)方面。1）風(fēng)，眨眼擠眉，噘嘴吸鼻，搖頭甩手，聳肩擺臂，鼓肚跺腳，行為怪異，怪象百出，癥狀多變，常無(wú)定數(shù)，易于反復(fù)；2）痰，神識(shí)渙散，頭重如裹，胸悶不舒，泛吐痰涎，或喉有痰堵，難以咳吐，食少納呆，大便不爽，病勢(shì)纏綿難愈；3）郁，脅脹胸悶，嘆息時(shí)作，抑郁不歡，性情怪異，情緒無(wú)常，時(shí)?？谥泄纸谢蜃哉Z(yǔ)不休，甚者口出穢語(yǔ)；4）火，溲黃便秘，煩熱口渴，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)；5）驚，驚惕易惹，夜寐不寧，手足抽搐，四肢顫動(dòng)。

3　論治則，滋腎平肝、息風(fēng)化痰

基于對(duì)TD內(nèi)在病因、基本病機(jī)及臨床證候特征的認(rèn)識(shí)，張師提出了滋腎育陰，平肝息風(fēng)，開郁化痰，清心安神的基本治療原則。然而，隨著患兒個(gè)體的差異，如體質(zhì)的強(qiáng)弱、感邪的不同、病程的長(zhǎng)短、癥狀的輕重以及發(fā)病誘因的變化，治療時(shí)不同患兒證型不一。臨床上大體可歸為腎虛肝旺型、肝郁脾虛型、陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)型和痰火擾心型，分別以知柏地黃丸合左歸丸、逍遙散合歸脾丸加減、天麻鉤藤飲合龍膽瀉肝湯和黃連溫膽湯合朱砂安神丸治之?？v觀大多醫(yī)家治療TD之治則，與張師大同小異。如夏桂選、徐榮謙［7］總結(jié)了劉弼臣教授治療兒童TD的經(jīng)驗(yàn)，分為肝亢風(fēng)動(dòng)證、脾虛肝旺證、陰虛風(fēng)動(dòng)證和痰火擾神證4型，分別以清肝瀉火、息風(fēng)止抽，扶土抑木、平肝止抽，育陰潛陽(yáng)、息風(fēng)止抽和清火滌痰、鎮(zhèn)驚止抽為法。劉竹云等［8］以調(diào)理脾肺，息風(fēng)化痰為法治療兒童TD。黃宇虹等［9］以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，平肝息風(fēng)為法治療。

4　遣方藥，驗(yàn)方靜安、臨證加減

張師自擬了治療TD的經(jīng)驗(yàn)方，現(xiàn)已制成院內(nèi)制劑，取名靜安口服液，其基本組成：生地黃、白芍、天麻、鉤藤、僵蠶、地龍、全蝎、郁金。方中重用生地黃為君，味甘氣寒，既清肝肺之熱，又養(yǎng)腎陰、生津；白芍味苦酸氣微寒，平肝陽(yáng)、養(yǎng)肝血、斂肝陰；天麻味甘氣平，平肝息風(fēng)止痙；鉤藤味甘氣涼，除平肝息風(fēng)止痙之效外，又可清肝熱、定驚；僵蠶味咸辛氣平，重在祛內(nèi)外風(fēng)、化痰散結(jié)；地龍味咸氣寒，不僅平肝息風(fēng)止痙，更可通經(jīng)活絡(luò)，上5味共為臣藥。佐以全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止痙，郁金行氣活血、清心安神、化痰解郁。諸藥合用，使腎陰得以補(bǔ)益，肝亢得以平抑，痰火得以清化，驚證得以安定，風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)之諸癥皆可消去。此外，生地與白芍相伍，靜守純養(yǎng)，滋腎補(bǔ)肝，養(yǎng)血補(bǔ)血兼以涼血；白芍與鉤藤同用，陰陽(yáng)并治，標(biāo)本兼顧，養(yǎng)肝平肝同治；僵蠶與地龍伍用，一升一降，清熱化痰，息風(fēng)止痙之效力增；其中佐以郁金，輕揚(yáng)上行，使全方先升后降，既入氣分又入血分，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和氣血，痰濁得化，心神得寧；方中陰?kù)o之藥與陽(yáng)動(dòng)之藥合用，相互制約，相互為用，可收陰平陽(yáng)秘、精神乃治之效。臨床用藥，貴在臨證加減：自汗盜汗甚者，常加煅龍骨、煅牡蠣；陰虛火旺者，加龜板、鱉甲；肝陽(yáng)亢盛者，加珍珠母、石決明、菊花；肝風(fēng)證重，可加蟬蛻、蜈蚣；夜寐不安、易驚者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、合歡皮；痰熱者，加天竺黃。

靜安口服液現(xiàn)代藥效學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［10］：1）其有明顯鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥作用；2）對(duì)記憶獲得障礙有顯著改善作用；3）具有增強(qiáng)非特異性免疫功能、細(xì)胞免疫和體液免疫功能的作用；4）能顯著降低小鼠腦內(nèi)DA的含量，同時(shí)可顯著提高小鼠腦內(nèi)5-HIAA含量。然而，現(xiàn)代大多研究認(rèn)為，大腦基底神經(jīng)節(jié)及邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)DA系統(tǒng)功能紊亂，可能是TD的主要發(fā)病機(jī)制［11］。故靜安口服液具有的滋腎平肝，息風(fēng)化痰，寧心安神的功效與現(xiàn)代藥理研究觀察到的中樞抑制作用是一致的，并且具有增強(qiáng)患兒免疫功能，改善記憶的作用。

5　施病家，理明方定、效如桴鼓

患某，男性，12歲，2014年11月12日初診。主訴：聳肩3周?；純河?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不自主聳肩，時(shí)伴有抖手，喉中異叫聲偶作，盜汗明顯，納食偏少，形體瘦弱，大便干結(jié)，2～3 d一行，小便短赤，夜寐不安，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬腎虛肝亢、風(fēng)火相煽。治宜滋腎平肝、清心安神。藥用：生地黃10g，白芍10g，天麻10g，鉤藤6g（后下），僵蠶6g，地龍10g，全蝎10g，郁金6g，決明子10g，天、麥冬各10g，白蒺藜10g，天竺黃10g，石決明15 g（先煎），珍珠母15 g（先煎），柏子仁6g，生甘草5 g，14劑。每日1劑，分2次服。2014年11月26日二診：患兒較前明顯改善，聳肩頻率減少，喉中無(wú)怪叫聲，大便干結(jié)好轉(zhuǎn)，每日一行，擬原法繼服14劑。2014年12月12日三診：患兒聳肩癥狀不顯，偶有發(fā)作，無(wú)其他不適，擬以院內(nèi)制劑靜安口服液繼服1個(gè)月，諸癥消失痊愈。

按語(yǔ)：張師在經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上加天冬、麥冬，意在助君藥生地滋腎養(yǎng)陰，亦有金水同治之意；加石決明、珍珠母共助平肝潛陽(yáng)之功；加決明子、柏子仁共奏潤(rùn)腸通便之效，其中決明子亦有清肝；加白蒺藜既助郁金解郁，又助僵蠶祛風(fēng)，更可助白芍、天麻等平肝；加天竺黃取其清心定驚之效；加生甘草不僅用其調(diào)和諸藥，猶可加強(qiáng)清熱之功。張師用藥，注重明理法而后定方藥，辨證候而再施治法，雖用藥平凡不奇，卻屢屢效如桴鼓。

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中圖分類號(hào)：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）03-0438-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.020

收稿日期（2015-10-22）