從“風(fēng)瘀”論治心腦同病經(jīng)驗(yàn)淺析*

宋文茜指導(dǎo) 酈永平

（1.浙江省舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

從“風(fēng)瘀”論治心腦同病經(jīng)驗(yàn)淺析*

宋文茜1指導(dǎo) 酈永平2

（1.浙江省舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

因人口老齡化，以心腦血管病同時(shí)合并存在的這類臨床綜合征即“心腦同病”患者日益增多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其共同發(fā)病機(jī)制和病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。筆者認(rèn)為“風(fēng)瘀痹阻”是本病核心病機(jī)，臨床基本辨證分型是風(fēng)瘀痹阻證，可兼夾痰濕證、氣虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、火熱證。強(qiáng)調(diào)“風(fēng)”和“瘀”始終貫穿本病，以息風(fēng)活血法為基本治療原則，加減治療。

心腦同病 風(fēng)瘀 經(jīng)驗(yàn)

因人口普遍老齡化，心腦血管疾病的發(fā)生率呈逐年上升態(tài)勢(shì)。據(jù)《應(yīng)用中國(guó)冠心病政策模型預(yù)測(cè)中國(guó)未來(lái)心血管病流行趨勢(shì)》［1］預(yù)測(cè)，2010年至2030年間因人口老齡化與人口增長(zhǎng)，中國(guó)心血管病發(fā)生數(shù)上升幅度將超過(guò)50%，高血壓、高膽固醇及糖尿病的高增長(zhǎng)趨勢(shì)將導(dǎo)致23%的額外增長(zhǎng)。腦血管病各類人群均可發(fā)生，但更常見(jiàn)于中年以上急性發(fā)作，發(fā)病率從50歲起有隨年齡增長(zhǎng)而升高趨勢(shì)，且因死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多而危害極大。有文獻(xiàn)認(rèn)為，西醫(yī)將心腦分屬循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，存在諸多不足:一是過(guò)度干預(yù)，加重心腦血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性，或出現(xiàn)藥物不良事件；二是干預(yù)不足，重要臟器灌注得不到及時(shí)改善，病情得不到緩解；三是分科局限，?？聘髯詾檎奶幚矸绞接惺H，缺少對(duì)患者以人為本的整體觀的救治和關(guān)照［2］。

筆者針對(duì)臨床實(shí)踐中，往往同時(shí)合并出現(xiàn)心血管病與腦血管病，且發(fā)病急，病情復(fù)雜多變，發(fā)病率不斷上升的現(xiàn)狀，在多年臨床經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)研究基礎(chǔ)上，將心血管病與腦血管病同時(shí)合并存在的這類臨床綜合征稱為“心腦同病”，認(rèn)為其實(shí)質(zhì)是重要臟器（心腦）的血管或血液動(dòng)力學(xué)改變引起的一類急性臨床綜合征，包括兩大系統(tǒng)疾病在內(nèi)的合并癥，中醫(yī)屬于中風(fēng)、厥脫、眩暈、胸痹、心痛、心悸等病證［3］。該類綜合征雖有病在心、在腦之不同，但皆與心、肝、脾、腎有關(guān)，可兼夾痰濕、火熱、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛。急性發(fā)病以標(biāo)實(shí)為主，中晚期虛實(shí)夾雜。但其核心病機(jī)為“風(fēng)瘀痹阻”，風(fēng)邪與瘀血始終貫穿本病。故筆者提出心腦同病從“風(fēng)瘀”論治，辨其虛實(shí)。

1 心腦生理病理

心主神明、腦為元神之府，心腦關(guān)系主要表現(xiàn)在精神神志活動(dòng)方面。張介賓《類經(jīng)·疾病類》云“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故頭為精明之府”。心與腦以“神”為紐帶緊密聯(lián)系的。也有人提出血脈是心腦相關(guān)的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)，神是心腦相關(guān)的外在表現(xiàn)，脈絡(luò)是心腦相關(guān)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［4］。心與腦緊密聯(lián)系，不可分割。

西醫(yī)認(rèn)為心、腦血管病雖發(fā)病部位不同，但動(dòng)脈粥樣硬化是病變根本，共同機(jī)制和關(guān)鍵環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮損傷。均有共同特征:1）危險(xiǎn)因子:年齡、性別、高血壓、血脂異常、高血糖、吸煙、肥胖［5］。長(zhǎng)期高血壓、血液高黏、高凝狀態(tài)及吸煙等造成凝血異常、血管痙攣等血流變改變，極易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化［6］。血脂異常及血液高度黏稠與中醫(yī)的“痰濁”“瘀血”密切相關(guān)。2）病理生理基礎(chǔ):各種原因如衰老、糖尿病、高脂血癥和高血壓等引起動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，并產(chǎn)生一系列相應(yīng)的病理生理改變，如動(dòng)脈硬化、粥樣硬化斑塊形成、血管痙攣、狹窄或阻塞及血液動(dòng)力學(xué)改變等［7］。心腦血管病痰濁證者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率等均明顯偏高［8-9］。血瘀證與血液循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集以及免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān)，尤以心腦血管病為著［10］。

2 心腦病因病機(jī)

心腦系病證的共同病機(jī)即氣、火、風(fēng)、痰、瘀、虛［11］。以胸痹（冠心?。?、中風(fēng)（腦梗死）為例。張仲景《金匱要略》明確胸痹“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)。近年新觀點(diǎn)提出冠心病心絞痛發(fā)作當(dāng)屬風(fēng)?。?2］。因癥狀典型者可見(jiàn)放射痛，符合風(fēng)“善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，表明疾病與風(fēng)存在一定內(nèi)在聯(lián)系?！吨T病源候論·心痛病諸候》曰“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”，說(shuō)明風(fēng)冷邪氣內(nèi)乘于心，心絡(luò)阻滯或痙攣?zhàn)浒l(fā)心痛。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，可兼五邪而犯心，成為發(fā)病誘因。李東垣提出中風(fēng)在于“元?dú)馓撍ァ薄皟?nèi)傷不足”，首開(kāi)內(nèi)風(fēng)之端。王清任認(rèn)為中風(fēng)與瘀血有關(guān)，創(chuàng)制補(bǔ)陽(yáng)還五湯。后世歸納中風(fēng)主因氣、痰、風(fēng)、火、瘀，其中氣、痰、風(fēng)、火均可致人體氣機(jī)逆亂，血瘀停滯，血瘀是中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素［13］?！梆鲅芍嘛L(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》“血菀于上”。血瘀則腦脈痹阻，經(jīng)隧不通，氣血不足見(jiàn)肢體屈伸不利，甚至廢萎不用。血瘀日久，沖破血脈，外溢于腦，發(fā)為中風(fēng)，清竅蒙蔽，見(jiàn)猝然昏仆、半身不遂、口眼喁斜諸多癥狀［14］。

3 臨床發(fā)病特點(diǎn)

筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)心腦同病的發(fā)病特點(diǎn)如下。1）一般發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，病情變化快，可伴驟然汗出等癥狀，體現(xiàn)風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的特性。2）多因血管病變引起:動(dòng)脈硬化斑塊造成局部血管發(fā)生狹窄甚或阻塞，血行不暢，屬中醫(yī)瘀血證范疇；血管內(nèi)皮損傷出現(xiàn)相應(yīng)血管舒縮功能障礙或一過(guò)性痙攣，屬中醫(yī)風(fēng)證范疇。3）多有風(fēng)證和瘀血證的舌脈表現(xiàn):脈弦而多變，或數(shù)或緩或澀或結(jié)代，舌有紫氣或瘀點(diǎn)瘀斑或舌下靜脈迂曲青紫［15］。心腦同病的臨床表現(xiàn)為:1）同時(shí)合并存在有心血管和腦血管病病史。2）發(fā)病時(shí)心腦血管系統(tǒng)癥狀往往同時(shí)出現(xiàn):常見(jiàn)胸痛、胸悶、氣短、氣促、心悸、頭暈、暈厥、猝然跌仆、情緒或神志改變、出汗、神疲乏力、肢體麻木、偏癱、血壓不穩(wěn)、心率或快或慢、心律不齊等。相關(guān)輔助檢查結(jié)果可見(jiàn)血液流變學(xué)、血心肌標(biāo)志物、心電圖、冠脈造影、頸動(dòng)脈超聲、腦血流圖、頭顱CT異常等［3］。

心腦血管病多因臟器血管或血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變而引發(fā)。臨床表現(xiàn)以風(fēng)證和瘀血證為主，可兼見(jiàn)痰濕、火熱、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛證候，但風(fēng)瘀痹阻貫徹本病發(fā)病與演變之始終［16］。風(fēng)和瘀的發(fā)生，是機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂所致的病理產(chǎn)物。瘀由各種原因誘發(fā)氣機(jī)逆亂而產(chǎn)生。年老體虛，氣虛則血瘀，陽(yáng)虛則寒凝血滯，還可形成痰結(jié)，痰阻則氣滯血瘀，病理表現(xiàn)為血脈瘀滯或阻塞，血虛生風(fēng)，三因火熱炎上，熱盛動(dòng)風(fēng)。風(fēng)和瘀既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，互為因果，相伴為患。瘀血阻滯則氣滯痰凝，心脈受阻則胸痛、胸悶、心悸，腦竅不利則神志不清、肢體不用。久瘀致虛或化熱而生風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)擾心神致情緒和神志異常；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則卒然跌仆、四肢抽搐；風(fēng)邪上擾則頭暈?zāi)垦＃虢j(luò)則肌膚不仁或肢體麻木不用。在這里陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、痰濕、火熱是形成風(fēng)瘀的病理因素，風(fēng)瘀是病理結(jié)果，也是造成陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、痰濕、火熱的病因。因此心腦同病核心病機(jī)為風(fēng)瘀痹阻［17］。

4 臨床治療經(jīng)驗(yàn)

筆者通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合辨證施治，確立心腦同病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):1）基本證型:風(fēng)瘀證（風(fēng)證+瘀血證）。風(fēng)證具備起病急驟或病情易變，頭暈，出汗，肢體活動(dòng)不利，偏癱，麻木，抽搐，震顫，拘急，痙攣，步履不穩(wěn)，跌仆，脈弦，檢查有血管痙攣或供血不足之一者。瘀證具備胸痛，胸悶，心悸，舌有紫氣或紫或暗或暗淡或有瘀點(diǎn)瘀斑或舌下靜脈迂曲青紫，脈細(xì)或澀或滯或結(jié)或代，輔助檢查有血黏度升高，血管狹窄或阻塞之一者。2）兼夾證型。（1）痰濕證:形體肥胖，喉中痰鳴，咯痰，吐涎，惡心嘔吐，脘腹脹滿，頭重，苔白膩，脈滑或滑數(shù)或沉之二者。（2）火熱證:面紅目赤，口干口苦，便秘，小便短赤，急躁易怒，舌紅或紅絳，苔黃，脈數(shù)之二者。（3）氣虛證:乏力，精神萎靡，自汗，氣短，脈細(xì)或弱之二者。（4）陽(yáng)虛證:形寒肢冷，畏寒怕冷，腰膝冷痛，舌質(zhì)淡或暗淡，苔白，脈沉或沉細(xì)或細(xì)弱之二者。（5）陰虛證:口干，大便干結(jié)，手足心熱，潮熱，盜汗，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)之二者。

基于風(fēng)瘀痹阻這一病機(jī)特點(diǎn)，以息風(fēng)活血為基本治則，以天麻、鉤藤、紫丹參、川芎、三七、郁金、葛根、炒白芍、地龍、全蝎、水蛭、炙甘草組成基本方。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，川芎、紫丹參活血化瘀兼行氣，共為君藥，息風(fēng)活血；全蝎、地龍、水蛭熄風(fēng)止痙，活血通絡(luò)；郁金、三七活血化瘀，消腫止痛，是為臣藥；炒白芍柔肝緩急，葛根升陽(yáng)生津，引藥上行，直達(dá)病所，是為佐藥；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，兼可解毒，是為使藥。全方活血通絡(luò)，息風(fēng)止痙，化瘀行氣，風(fēng)瘀同治，效專而力宏，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，切合心腦同病風(fēng)瘀痹阻的核心病機(jī)。西醫(yī)藥理研究表明，本方可抗血栓形成、抗血小板聚集、抗氧化及自由基清除、抵抗心肌缺血、改善腦循環(huán)、保護(hù)缺血性腦損傷。臨證時(shí)可根據(jù)其兼證加減使用。兼痰證者，偏痰濕者加半夏、蒼術(shù)、石菖蒲等，痰熱者加瓜蔞皮、僵蠶、膽南星等；兼火熱證者，可加梔子、夏枯草、牛黃等；兼氣虛證者加黃芪、人參或黨參、紅景天等；兼陽(yáng)虛證者加薤白、淫羊藿、桂枝、制附子等；兼陰虛者加玉竹、麥冬、五味子、山茱萸肉、牡丹皮等。

5 病案舉隅

患某，男性，78歲，于2014年4月15日就診。主訴“步履不穩(wěn)半月，伴胸悶不適3 d”。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)步履不穩(wěn)，時(shí)欲跌仆，晨起時(shí)頭暈。3 d前因勞累后出現(xiàn)明顯胸悶不適，夜間氣短，雙下肢輕度水腫，遂來(lái)就診。既往有高血壓病史20余年，冠心病病史2年。服用倍他洛克、洛汀新、立普妥等藥物。血壓波動(dòng)在150～200/80～110 mmHg。查體:血壓168/89 mmHg。心電圖示:T波倒置、ST段下移。頭顱CT示:大腦基底節(jié)區(qū)缺血性改變。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白，舌下靜脈迂曲青紫，脈弦細(xì)。診斷:心腦同?。L(fēng)瘀痹阻證）。治法:息風(fēng)活血。處方:天麻10 g，鉤藤20 g，紫丹參10 g，川芎10 g，葛根20 g，炒白芍10 g，三七10 g，水蛭10 g，地龍10 g，全蝎6 g，炙甘草6 g。上方服用7劑后，患者胸悶未再發(fā)作，雙下肢水腫漸消。略作加減后，續(xù)服28劑，頭暈不顯，步履穩(wěn)健，血壓控制在130～145/80～90 mmHg。

按:患者年事已高，肝腎日漸虧虛，肝腎陰虛而生陽(yáng)亢，亢則生內(nèi)風(fēng)。加之平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血運(yùn)化不足。久之氣血虧虛，血液推行無(wú)力，血停則生瘀。風(fēng)瘀痹阻，心腦脈絡(luò)不通，阻塞心脈發(fā)為胸悶，阻滯腦竅則肢體不用，步履不穩(wěn)。內(nèi)風(fēng)上擾腦竅發(fā)為頭暈。脾失健運(yùn)，水液停聚，腎氣漸虛，氣化不利，見(jiàn)雙下肢水腫?；颊呱噘|(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白，舌下靜脈迂曲青紫，脈弦細(xì)，皆為風(fēng)痰痹阻之征。故治以息風(fēng)活血，以天麻、鉤藤、全蝎、地龍、水蛭平肝熄風(fēng)止痙，川芎、紫丹參、郁金、三七活血化瘀，行氣通絡(luò)，炒白芍、炙甘草緩急調(diào)中，葛根為引諸藥相和則風(fēng)熄血行，脈絡(luò)通暢，諸癥緩解。

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Analysis on Experience of Treating Cardio-cerebral Diseases from the Therapy of Wind and BloodStasis

SONG Wenqian，LI Yongping. Zhoushan Municipal Hospital，Zhejiang，Zhoushan 316000，China.

With the ageing of population，there are more and more patients with cardio-cerebral diseases.Modern medical research found that atherosclerosis is the common pathological basis.Writers believe that wind and blood stasis is the core pathogenesis.The basic clinical syndrome is wind and blood stasis syndrome，and it can combine with phlegm-damp syndrome，deficiency of Qi syndrome，deficiency of Yin syndrome，deficiency of Yang syndrome and fire-heat syndrome.The importance of wind and blood stasis has been emphasized all along，and the treatment is based on the theory of extinguishing wind and blood-activation.

Cardio-cerebral diseases；Wind and blood stasis；Experience

R255

A

1004-745X（2016）10-1891-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.018

江蘇省重點(diǎn)學(xué)科重點(diǎn)病種研究（K2013xk03）

（2016-05-28）