辨證與辨病相結(jié)合論治再生障礙性貧血

吳　萸

江蘇省中醫(yī)院血液科，江蘇　南京　210029

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辨證與辨病相結(jié)合論治再生障礙性貧血

吳萸

江蘇省中醫(yī)院血液科，江蘇南京210029

【摘要】筆者運(yùn)用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合論治再生障礙性貧血取得滿意療效。在中醫(yī)辨證方面總結(jié)出四大要法，并對中醫(yī)中藥在血液病的應(yīng)用研究方面進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】再生障礙性貧血；辨證；辨?。慌R床經(jīng)驗(yàn)

再生障礙性貧血簡稱再障。根據(jù)再障的臨床表現(xiàn)，可分為急性再障和慢性再障。急性再障可歸屬于中醫(yī)“急勞”，“熱勞”、“血證”、“髓枯”等范疇；慢性再障則屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“虛損”、“血虛”、“血證”等范疇。再障常為物理、化學(xué)或生物因素引起的“綜合征”，臨床表現(xiàn)有貧血、出血、感染等，為常見的血液病之一[1]。中醫(yī)論治再障有一定的特色。

1病因病機(jī)及治則

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因病機(jī)主要為先天不足，后天失養(yǎng)，或飲食失調(diào)，或勞倦內(nèi)傷，或七情失調(diào)而發(fā)；或藥毒、疫毒入骨髓。部分病人也可由外感六淫之邪，侵入機(jī)體，損傷正氣而發(fā)病?！鹅`樞·百病始生篇》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人”，又云“邪之所湊，其氣必虛，”“正氣內(nèi)存，邪不可干?！薄端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》云：“邪氣存則實(shí)，精氣奪則虛”。按精氣內(nèi)奪則積虛成損，積損成勞。再障是以精氣內(nèi)奪為病理基礎(chǔ)，病機(jī)以虛損為本。病位在腎(髓)，與五臟有關(guān)，主要與肝脾二臟功能失調(diào)有關(guān)?！夺t(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》指出：“蓋虛勞之證，必始于腎”。精血同源，《景岳全書》說：“血即精之屬也。”《素問·上古天真論》說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I為先天之本，主骨生髓，髓能化血，先天精虧，則精化血少?！端貑枴肺迮K論篇闡述了五臟與血的關(guān)系，為心主血；肝藏血；脾統(tǒng)血；脾胃為氣血生化之源，又為氣血之海；肺主氣，氣為血之帥，血為氣之母；腎主精，腎藏精，精血同源。

治療再障，首先要分清是急性再障還是慢性再障，然后再根據(jù)疾病不同階段，實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療。有發(fā)熱、出血宜清熱解毒、涼血止血。發(fā)熱出血控制后，病情穩(wěn)定，緩則治本，中藥則當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎或陰陽雙補(bǔ)為主。由于貧血是其共有的臨床表現(xiàn)，故均應(yīng)加用當(dāng)歸補(bǔ)血湯(黃芪、當(dāng)歸)，標(biāo)本兼治，有出血者加用止血中藥，久治不愈有瘀血者，酌加雞血藤、丹參等活血化瘀之品，以期瘀血得去，新血得生[2]。

筆者在長期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)四法治療再障：溫補(bǔ)腎陽法，滋陰清熱法，育陰涼血、祛邪解毒法及健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血安神法，遇對證患者，每獲佳效。簡以述之，為辨清再障病性變化多端，陰虛陽虛皆可為病，不可拘泥；病情需分輕重緩急，急則治標(biāo)緩則治本；病位關(guān)鍵在脾腎二臟，脾健則運(yùn)化有力，腎強(qiáng)則髓充有度。以下現(xiàn)舉案例闡述，以饗同道。

2案例舉隅

2.1溫補(bǔ)腎陽法王某，女，34歲，干部?；颊咴\斷為再生障礙性貧血，以控制感染、輸血、激素、支持療法等治療，病情仍未控制，于是加用中藥治療。診見患者面色蒼白無華，牙齦、四肢、胸背等多處有出血點(diǎn)，瘀斑散見，自訴頭暈心悸，氣短懶言，疲乏無力，畏寒肢冷，自汗出，動(dòng)則尤甚，腰酸軟，少腹拘急，納差，午后潮熱，小便清長，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。查Hb為73g/L，RBC 2.4×1012/L, PLT為27×109/L。病為虛勞，證屬腎陽虛衰，氣血不足，治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽。

藥用：炙黃芪30g，當(dāng)歸12g，肉蓯蓉15g，熟附片9g，炒白術(shù)15g，枸杞子15g，山萸肉15g，補(bǔ)骨脂15g，仙靈脾10g，鹿角片10g，澤瀉10g，三七粉(沖)2g，西洋參6g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服。

服藥1個(gè)月后癥狀明顯減輕，服藥3個(gè)月牙齦、皮膚瘀斑消失。復(fù)查血象：Hb 108g/L，RBC 3.1×1012/L, PLT 29×109/L。繼續(xù)以溫陽補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血法，鞏固治療4個(gè)月，血象正常。隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

按：再障與心肝脾腎有關(guān)，關(guān)鍵在脾、腎二臟。在臨床實(shí)踐中，對再生障礙性貧血的治療要有整體觀念，掌握五臟的相關(guān)關(guān)系。最關(guān)鍵的治療是脾腎二臟。本例氣短疲乏，畏寒肢冷，動(dòng)則汗出尤甚，腰酸軟，舌淡胖，脈沉細(xì)，提示腎陽不足；午后潮熱乃是陽虛不能化生陰精而陰虛發(fā)熱，故著重溫補(bǔ)腎陽，腎強(qiáng)則髓充，髓充則造血機(jī)能旺盛，病則除。

2.2滋陰清熱法趙某，女，44歲，職員?；颊呓?年來自覺頭暈耳鳴，晝夜不止，日晡潮熱，心悸氣短，兩腿酸軟無力，行走困難，睡眠欠佳，不思飲食。確診為“再生障礙性貧血”，多次住院，對癥治療，療效欠佳。從其他醫(yī)院來我院要求中醫(yī)診治。患者來診時(shí)已不能行走，動(dòng)則心悸氣短，下午低熱，見精神萎靡，面色蒼白無華，頭暈?zāi)垦＃状?、唇、頰黏膜均無血色，舌質(zhì)暗淡少苔，脈細(xì)數(shù)，重按無力。查Hb為57g/L，RBC 2.6×1012/L,WBC為3.8×109/L，PLT為60×109/L。病乃虛勞，證屬陰虛潮熱，治宜滋陰清熱。

藥用：西洋參6g，五味子6g，麥冬15g，生地15g，浙貝15g，地骨皮15g，當(dāng)歸15g，銀柴胡10g，白薇10g，鹽知母10g，鹽黃柏10g，玄參10g，石斛10g，鱉甲15g。每日1劑，水煎，口服。

二診(6月24日)：服上藥3劑，精神好轉(zhuǎn)，食納增多，潮熱漸退，心悸氣短減輕，體力亦增，效不更方，服法同前。

三診(7月5日)：前方又進(jìn)10劑，精神、食欲均明顯好轉(zhuǎn)，面色較前紅潤，Hb升至69g/L，RBC 3.4×1012/L,PLT為72×109/L，已不覺潮熱。以益氣養(yǎng)血為主。處方：西洋參6g，五味子6g，麥冬15g，丹皮15g，當(dāng)歸15g，何首烏15g，山萸肉15g，黃芪15g，紫河車粉(沖)3g，阿膠(烊化)10g，陳皮10g，炒白芍10g，熟地10g，鹿角10g，焦三仙各10g，刺五加10g。

四診(9月15日)：上方迭進(jìn)40劑后來診，患者面色較前紅潤，能做簡單家務(wù)而不感疲勞，中斷1年之月經(jīng)，本月又來潮，Hb為88g/L，RBC 3.5×1012/L, PLT為90×109/L，飲食二便調(diào)，夜眠馨。

按：本案頭暈耳鳴，日晡潮熱，心悸氣短，兩腿酸軟，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)，重按無力，均與心、肝、脾、腎四臟有關(guān)。以上諸癥出現(xiàn)與陰虛有關(guān)，故以滋陰清熱為主治療。案例1，重在陽虛，以溫補(bǔ)腎陽法；本例則重在陰虛，用滋陰清熱法。西醫(yī)病各相同，然中醫(yī)辨證相異，此乃中醫(yī)之同病異治例也！體現(xiàn)了中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合論治的優(yōu)勢。

2.3育陰涼血、祛邪解毒法吳某某，男，22歲，學(xué)生。半月來乏力，頭眩，心悸，氣短，診斷為再生性障礙性貧血。曾用可的松、氯化鈷，以及輸血等法治療無效。診見，高熱、身倦無力，食欲不振。齒齦出血和衄血。查：血色素4.3g%，白細(xì)胞2000/mm3，血小板45000/mm3，骨髓增生程度降低。脈虛數(shù)，重按無力，舌質(zhì)紅。證屬腎陰虛損，熱毒郁閉。治宜育陰涼血，祛邪解毒。藥用：生地30g，重樓、紫草根、龜板各24g，石菖蒲18g，烏賊骨、代赭石、生山藥各15g，茜草根9g，阿膠6g，水牛角10g，犀角、琥珀、朱砂各0.3g，血竭0.6g，玳瑁0.3g(后5味同研沖服)。

二診：前方連服5劑，衄血已止，熱退，夜能入寐，食欲好轉(zhuǎn)，精神增，脈虛軟。惟大便溏稀，有時(shí)肢厥冷，是腎陰漸復(fù)，而腎陽不振。仍宜補(bǔ)益腎陰育腎陽，輔以健脾養(yǎng)血之劑。處方：生山藥、巴戟天、何首烏各15g，當(dāng)歸12g，鎖陽10g，菟絲子15g，磁石15g、肉蓯蓉15g，紫石英(先下)15g，白術(shù)、五味子各9g，鹿角膠(另沖)10g，甘草6g，人參3g，鹿茸0.6g(后2味同研沖服)。

三診：此方連服3周，心悸氣短減輕，夜能入寐，食欲恢復(fù)，精氣神已增，惟齒齦仍有時(shí)出血。于原方加生地15g、丹皮10g，外用止血粉，以治齒衄外用止血粉方：煅石膏6g，枯礬、兒茶、血竭各0.9g，冰片0.15g，共為極細(xì)面，搽牙齦出血處。

四診：諸癥輕減，效不更方。仍以主診之方。連服6周，心悸氣短減輕，心不煩熱，夜能安眠，脈沉，是郁熱清解，陰氣漸復(fù)之象。改用涼血鎖逆止衄法。處方：生地15g，小薊15g、藍(lán)草15g，生赭石(先下)24g，珍珠母(先下)30g，生龍齒(先下)20g、磁石(先下)30g、烏賊骨(先下)10g，阿膠(另沖)10g，犀角、玳瑁、朱砂各0.9g，血竭0.6g(后4味同研沖服)。

五診：前方連服5劑，諸癥消失，食欲增加，脈沉緩，舌質(zhì)淡。惟脘滿便溏，日2～3次。四肢逆冷，為脾腎陽虛之象。治宜健脾補(bǔ)腎，育陰養(yǎng)血。處方：枸杞15g，當(dāng)歸、生山藥各12g，鹿角膠(另沖)10g、磁石、巴戟天、白術(shù)各9g，仙茅10g，仙靈脾10g，川桂枝5g，炒白芍10g，甘草3g，人參3g，鹿茸0.9g(后2味同研沖服)。

六診：上方連服2周，大便不溏，精神爽，面色紅潤光澤，脈虛弱，后以補(bǔ)氣健脾、益腎養(yǎng)血調(diào)理而愈?；?yàn)；血色素8.4g%，白細(xì)胞5500/mm3，血小板80000/mm3，骨髓增生活躍。脈沉弦細(xì)，加海馬2g、紫河車5g，研面沖服，共服藥近400劑，歷時(shí)年余，癥狀消失。隨訪復(fù)查：血色素10.4g/L，白細(xì)胞6400/mm3，血小板74000/mm3，網(wǎng)織細(xì)胞7.0%，骨髓增生明顯活躍，患者恢復(fù)工作。

按：患者有不同部位和不同程度的出血，應(yīng)先止血，然后再育陰養(yǎng)血，出血往往與發(fā)熱關(guān)系密切，所以止血須先清熱。先以清熱解毒、涼血止血為主。最后方以健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血鞏固療效。

2.4健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血安神法齊某某，男，32歲，工人。平素脾胃衰弱，消化不良，大便溏泄，身體逐漸消瘦，精神疲憊。經(jīng)血液檢查、骨髓穿刺，診為再生障礙性貧血。患者面色蒼白，體倦無力，心悸氣短，頭暈失眠，大便溏泄，日2～3次，四肢不溫。脈左沉細(xì)無力，右脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡胖嫩潤滑?；?yàn)：血色素7.0%，紅細(xì)胞310萬/mm3，白細(xì)胞3800/mm3，中性粒細(xì)胞45%，網(wǎng)狀細(xì)胞1.1%，血小板18000/mm3，骨髓增生尚活躍。證屬脾腎陽虛，心血不足。治宜健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血安神。處方：黃芪、生山藥各24g，當(dāng)歸、山茱萸各18g，桑寄生15g，五味子、補(bǔ)骨脂、白術(shù)各12g，鹿角膠、紫石英各9g，吉林參6g(另煎)，紫油桂6g，鹿茸0.6g，琥珀1.2g(后2味同研沖服)。

二診：前方連服3劑，便溏泄止，每日大便一次。胃脘舒暢，食欲漸增，身覺有力，四肢已溫。脈象漸浮有力，是脾陽漸復(fù)，運(yùn)化改善之象，乃依前法。處方：黃芪30g，生山藥24g，山茱萸、當(dāng)歸各18g，何首烏、紫河車各12g，白術(shù)、蓮子肉、紫石英各9g，鹿角膠、阿膠各6g，人參4.5g，鹿茸0.6g，琥珀1.2g(后3味同研，每日2次沖服)

三診：前方連服一周，睡眠好，精神清健，食欲好轉(zhuǎn)，身覺有力，是脾氣健運(yùn)、腎陽漸充之象，仍繼服原方。20天后，惟身倦乏力，上樓時(shí)仍覺心悸氣短，面色略現(xiàn)紅潤，血象無變化，是脾腎陽復(fù)，脈現(xiàn)虛數(shù)，舌尖紅，宜加育陰養(yǎng)血之劑。處方：熟地24g，當(dāng)歸、山茱萸、何首烏各15g，烏賊骨、續(xù)斷、人參各12g，白術(shù)、紫河車、阿膠各9g，鹿茸0.9g，自然銅0.6g，血竭0.6g，麝香0.09g(后4味同研沖服)。

四診，以此方為基礎(chǔ)，根據(jù)脈癥變化，略有加減。連服4周，身覺有力，面色紅潤光澤，食欲增加，血象好轉(zhuǎn)，血色素已升至10g%，白細(xì)胞4000～5000/mm3，紅細(xì)胞400萬/mm3，惟血小板變化不大。脈象弦虛，舌紅，是陽氣已復(fù)，陰氣偏弱，宜著重養(yǎng)陰補(bǔ)血，而輔以補(bǔ)氣健脾。處方：生地、玉竹各18g，山茱萸、地骨皮各15g，生山藥12g，白術(shù)、丹皮、紫河車、五味子各9g，吉林參3g，鹿茸0.3g(后2味共為細(xì)面，每日2次沖服)。此方有時(shí)略為加減，連服2個(gè)月，精神體力恢復(fù)?；?yàn)：血色素12g%，紅細(xì)胞450萬/mm3，白細(xì)胞4800/mm3，血小板80000/mm3。

按：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)：心悸氣短、便溏肢冷、脈沉細(xì)無力，是脾腎陽虛，宜溫補(bǔ)脾腎之陽，兼顧肺氣，先以健脾補(bǔ)腎為主。二診后加蓮子肉補(bǔ)脾益腎，紫河車補(bǔ)血益氣。

3討論

再障根據(jù)起病的緩急，病情的輕重，骨髓造血損傷程度分為急性和慢性兩型。近幾十年來中醫(yī)中藥對急、慢性再障取得了顯著的療效，在病因病機(jī)研究、臨床證治研究、實(shí)驗(yàn)室研究都取得了較快的進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)研究表明，中醫(yī)中藥對人體的免疫力調(diào)節(jié)作用，對骨髓造血干細(xì)胞的影響，對造血微循環(huán)環(huán)境的改善都有促進(jìn)作用從而達(dá)到了較好的治療作用。臨床實(shí)踐中，正確運(yùn)用辨證與辨病相結(jié)合的方法診治該病，辨清再障病性變化多端，陰虛陽虛皆可為病，不可拘泥；病情需分輕重緩急，急則治標(biāo)緩則治本；病位關(guān)鍵在脾腎二臟，脾健則運(yùn)化有力，腎強(qiáng)則髓充有度。據(jù)此臨證，可獲良效。

參考文獻(xiàn)

[1]梁冰. 治療再生障礙性貧血的思路[J]. 中醫(yī)雜志, 1995, (12):749-750.

[2]趙宗江, 張新雪. 慢性再生障礙性貧血的中醫(yī)藥研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2011, (11):2635-2637.

(收稿日期：2015.10.09)

【中圖分類號(hào)】R249.8

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)03-0056-02

作者簡介：吳萸，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)治療血液病的教學(xué)及臨床工作。