結(jié)直腸息肉的診治

劉嚴(yán)峰　范中寶　何蛟　于藝　魏茂華（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 60；.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

結(jié)直腸息肉的診治

劉嚴(yán)峰1范中寶2何蛟1于藝1魏茂華1
（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 116011；2.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

文章介紹結(jié)直腸息肉的診治。

結(jié)直腸息肉；分型；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

腸息肉指突出于腸腔表面的隆起，以結(jié)直腸多發(fā)，與結(jié)直腸癌的發(fā)病有密切關(guān)系，根據(jù)息肉與腸壁的附著關(guān)系可分為帶蒂息肉、亞蒂息肉和廣基息肉。文章就結(jié)直腸息肉的各種分型進(jìn)行簡(jiǎn)述并總結(jié)其診斷和治療進(jìn)展。

1　結(jié)直腸息肉的分型根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類，結(jié)直腸息肉分為腺瘤、增生性息肉和錯(cuò)構(gòu)瘤。

1.1腺瘤 腺瘤分為管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤。管狀腺瘤通常為帶蒂息肉，絨毛狀腺瘤大多無蒂。各種息肉的細(xì)胞均有可能發(fā)生一定程度的異型性，以絨毛狀腺瘤多見，且多為低分化。管狀腺瘤則較為少見。根據(jù)息肉的大小和組織學(xué)類型可判斷其癌變的幾率，一般＜1 cm的息肉癌變幾率＜5%，＞2 cm的息肉則有＞50%的幾率會(huì)癌變。

家族性結(jié)腸息肉?。‵AP）已經(jīng)為大家所熟知，該綜合征常見表現(xiàn)是各種息肉，胃和十二指腸頻發(fā)，偶爾會(huì)協(xié)同各種腸外表現(xiàn)，包括表皮樣囊腫、腹部硬纖維瘤、顱骨骨瘤和腦腫瘤。FAP病人有更高的壺腹癌風(fēng)險(xiǎn)，其他腸外惡性腫瘤罕見，主要累及肝外膽管、膽囊、胰臟、腎上腺、甲狀腺與肝臟。該疾病是由5q21染色體上的APC基因所導(dǎo)致，該基因在病人中100%表達(dá)，后代約有50%的遺傳幾率，有癌變傾向，F(xiàn)AP的平均發(fā)病年齡為29歲，發(fā)生惡變的年齡為39歲。

1.2增生性息肉 最常見的結(jié)腸息肉主要為鋸齒狀腺瘤，分為廣基鋸齒狀腺瘤和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。90%的鋸齒狀腺瘤＜3 mm，組織學(xué)上呈鋸齒樣外觀，通常被視為良性息肉，在一般情況下沒有惡變傾向。但是，目前已從鋸齒狀腺瘤中找到腫瘤細(xì)胞的存在，以右側(cè)結(jié)腸多發(fā)，老年女性和吸煙是其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.3錯(cuò)構(gòu)瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤包括Cowden相關(guān)性息肉、幼年性息肉、Peutz-Jeghers綜合征。

1.3.1Cowden綜合征 又稱多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征，是一種少見的遺傳性疾病。特征為胃腸道多發(fā)性息肉，伴有面部小丘疹、肢端角化病和口腔黏膜乳突樣病變。發(fā)病年齡為13～65歲，＜25歲多見，男女之比為1∶1.5。本病合并其他惡性腫瘤的發(fā)生率高達(dá)40%，主要為乳腺癌、甲狀腺癌等。

1.3.2幼年性息肉 幼年性息肉較為少見，常被認(rèn)為是良性息肉，由囊性膨脹的腺體結(jié)構(gòu)組成，腫瘤間質(zhì)固有組織，有可能導(dǎo)致流血或腸套疊，青少年急性多發(fā)性息肉至少增加10%患腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)，高達(dá)50%的病例腫瘤抑制基因SMAD4發(fā)生突變。

1.3.3Peutz-Jeghers綜合征 Peutz-Jeghers綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，通常合并腸道息肉和頰黏膜、嘴唇色素沉著。該疾病與腫瘤抑制基因絲氨酸和（或）蘇氨酸激酶11（STK11）基因缺陷有關(guān)，這使胃腸道惡性腫瘤的發(fā)生率有所增加。同時(shí)，腸外惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，其中包括乳腺、卵巢、宮頸、輸卵管、甲狀腺、肺臟、膽囊、膽管、胰腺和睪丸的惡性腫瘤。

2　結(jié)直腸息肉的診斷

結(jié)直腸息肉的診斷對(duì)結(jié)直腸癌的二級(jí)預(yù)防有著關(guān)鍵的意義。

便隱血實(shí)驗(yàn)是最為簡(jiǎn)便的一種篩查辦法，自從采用這一檢查方法后直腸癌病死率下降33%。但該法假陰性率非常高，僅有30%～50%的胃腸道腫瘤可被檢出，24%的結(jié)直腸腫瘤有積極結(jié)果?？蓮澢覡罱Y(jié)腸鏡只能發(fā)現(xiàn)直腸及乙狀結(jié)腸的病變，一旦有陽性發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查。鋇灌腸檢查曾經(jīng)是低位胃腸疾病診斷的主要方法，但是陽性率較低，且直徑＜1.0 cm的息肉更不容易被發(fā)現(xiàn)。

目前，結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是結(jié)直腸疾病篩檢的金標(biāo)準(zhǔn)，是檢查高危人群的首選，并可以通過內(nèi)鏡下息肉切除干預(yù)這類病人的疾病史，然而它有以下幾個(gè)缺點(diǎn)。首先，這是一種侵入性檢查方法，有可能出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，如大腸穿孔（發(fā)生率1/2 500～1/2 000），以及大出血（發(fā)生率＜1%）。其次，結(jié)腸鏡檢查的病人需要完全腸道準(zhǔn)備，以及使用靜脈鎮(zhèn)靜。此外，結(jié)腸鏡檢查價(jià)格相對(duì)昂貴，一般認(rèn)為，正常人群每隔10年進(jìn)行1次檢查最經(jīng)濟(jì)有效，高危人群必須進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查初篩和隨訪。然而在結(jié)腸鏡檢查中，息肉漏檢率也高達(dá)15%，其中主要是小息肉（＜1.0 cm），這需要對(duì)結(jié)腸鏡技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)，提高其陽性率。目前已有放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等新技術(shù)。

CT仿真結(jié)腸鏡是近年興起的一種無創(chuàng)檢查方法，具有一定優(yōu)勢(shì)，但是在結(jié)直腸上皮內(nèi)腫瘤的診斷中只能起到一定的補(bǔ)充作用，而不能完全取代電子結(jié)腸鏡。

檢查結(jié)直腸癌相關(guān)基因、基因突變體及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)早期診斷具有可行性和實(shí)用性，尤其是PCR技術(shù)的應(yīng)用大大提高了檢測(cè)敏感性，為結(jié)直腸癌的早期診斷開辟了分子生物學(xué)途徑。但此方法因其復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，而難以推廣。隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，基因診斷將成為早期結(jié)直腸癌診斷的重要手段。

3　結(jié)直腸息肉的治療

通過干預(yù)結(jié)直腸息肉的自然疾病史，可以減少甚至避免結(jié)直腸癌的發(fā)生。這種治療方案目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，采用的方法也在不斷改進(jìn)，主要有內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療和藥物治療。

3.1內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡治療為目前常用方法，主要針對(duì)一些單發(fā)帶蒂息肉，包括腺瘤樣或絨毛狀息肉，而部分無蒂息肉也可通過黏膜下注水或葡萄糖腎上腺素切除，絕大部分錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉也可通過內(nèi)鏡下治療。常用方法為鏡下套扎或電切。此外，微波、氬氣凝固術(shù)、激光治療等切除手段也見于文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)于較大的息肉或無蒂息肉，內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療也取得了較好的效果。

所有的息肉在內(nèi)鏡下摘除后，應(yīng)根據(jù)病理情況決定是否行進(jìn)一步治療，腫瘤細(xì)胞局限于黏膜而未發(fā)生轉(zhuǎn)移，伴有細(xì)胞異常增生，應(yīng)稱為異型性，將息肉完整切除即可有效避免癌變。如果見侵襲性癌細(xì)胞，并穿透黏膜層，且組織學(xué)分型為低分化，或淋巴管中查到癌細(xì)胞，轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的幾率＞10%，有必要行廣泛切除。

3.2手術(shù)治療 結(jié)直腸切除肛管吻合重建已成為最常用的推薦術(shù)式，主要針對(duì)FAP病人，為確保所有潛在惡性結(jié)腸黏膜切除，須將全部結(jié)腸及直腸黏膜切除，然后將回腸袋和齒狀線肛門管吻合。FAP病人行這一手術(shù)效果優(yōu)于潰瘍性結(jié)腸炎病人，較少發(fā)生回腸袋炎癥；另一種方法為經(jīng)腹全結(jié)腸切除后回腸直腸吻合，可以避免盆底解剖損傷神經(jīng)而導(dǎo)致陽痿，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)小，但是只適用于結(jié)腸息肉較少的病人。直腸有可能再發(fā)息肉，必須每6個(gè)月行1次檢查，切除新生息肉，同時(shí)，癌變的幾率有可能增加。選擇結(jié)腸切除術(shù)的病人，5、10、15、20年后發(fā)生直腸癌的可能是4%、5.6%、7.9%、25%，必須每半年行1次檢查，1/3的病人在20年之內(nèi)需要行肛管重建。APC1249-1549突變的FAP病人癌變的風(fēng)險(xiǎn)更高，此類病人應(yīng)選擇結(jié)直腸切除肛管吻合重建術(shù)治療。

3.3藥物治療 研究表明，非甾體類抗炎藥、鈣劑能減少結(jié)直腸息肉的復(fù)發(fā)，但是通常需要聯(lián)合內(nèi)鏡治療，并定期進(jìn)行隨訪。此外，中醫(yī)藥對(duì)結(jié)直腸息肉的治療也有一定的效果。

R574.62

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1672-7185（2016）08-0009-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.004

2016-04-12）