中國流動人口就醫(yī)行為研究進(jìn)展及啟示

唐雨萌，　李茜，　何田靜，　張慶軍

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·社會因素與健康·

中國流動人口就醫(yī)行為研究進(jìn)展及啟示

唐雨萌，李茜，何田靜，張慶軍

為了更好地滿足流動人口的就醫(yī)需要，掌握其就醫(yī)行為特點(diǎn)，有效促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度的改革和完善。通過收集2006—2014年相關(guān)文獻(xiàn)，闡述了流動人口就醫(yī)行為的現(xiàn)狀，包括對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用情況和就醫(yī)地點(diǎn)的選擇。同時，對影響流動人口就醫(yī)行為的主要因素(個體特征和社會因素)進(jìn)行了梳理，以研究設(shè)計和政策支持的角度提出改善流動人口就醫(yī)行為的方向和建議。

流動人口；就醫(yī)行為；影響因素；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和城市化的不斷推進(jìn)，我國已經(jīng)開始出現(xiàn)大規(guī)模的區(qū)域性人口流動，并且這種人口遷移和流動將成為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢。國家人口計生委在2012年發(fā)布的第6次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，目前全國流動人口超過2.6億人，同2000年相比增加11 700萬人，漲幅為81.03%；其中農(nóng)村戶籍流動人口約占流動人口總量的80%[1]。龐大數(shù)量的流動人口，在為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市建設(shè)做出貢獻(xiàn)的同時，也帶來了很多公共衛(wèi)生的問題。現(xiàn)有關(guān)于流動人口的研究主要從法學(xué)、社會學(xué)等角度進(jìn)行，而流動人口衛(wèi)生問題的研究方向，主要集中在傳染性疾病、生殖健康、職業(yè)病和傷害、心理健康等方面[2]，流動人口就醫(yī)行為的研究尚缺乏系統(tǒng)模式。就醫(yī)行為是衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生政策效果的重要體現(xiàn)，在我國政府提出實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的背景下，動態(tài)掌握我國流動人口的就醫(yī)行為模式和現(xiàn)況，對于合理配置衛(wèi)生資源和提供均等化公共健康服務(wù)具有重要的理論價值和實(shí)踐意義。關(guān)注流動人口的就醫(yī)行為，可以更好地保護(hù)流動人口的健康，完善和創(chuàng)新流動人口管理服務(wù)制度。本文通過檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，以“流動人口”“就醫(yī)行為”“公共衛(wèi)生服務(wù)”等檢索詞搜索2006—2014年期間相關(guān)文獻(xiàn)共計28篇，總結(jié)我國流動人口就醫(yī)行為的研究進(jìn)展，并在此基礎(chǔ)上從研究設(shè)計和政策支持的角度提出改善流動人口就醫(yī)行為的方向和建議。

1　我國流動人口就醫(yī)行為現(xiàn)狀

1.1流動人口就醫(yī)行為的研究現(xiàn)況

目前，我國流動人口的公共衛(wèi)生服務(wù)體系尚不健全，基本公共健康服務(wù)供給不足，出現(xiàn)了流動人口就醫(yī)難的現(xiàn)狀。同時，流動人口相對于戶籍人口在利用衛(wèi)生服務(wù)資源上一直處于弱勢，他們能享受到的醫(yī)療保障范圍和保障水平遠(yuǎn)低于同地區(qū)的城市人口。與疾病研究相比，就醫(yī)行為的研究結(jié)果更多體現(xiàn)的是一級預(yù)防，具有潛在的社會價值。但不管是人口流動還是就醫(yī)行為，都是一個復(fù)雜的過程，并且由眾多影響因素決定。就當(dāng)前情況來看，針對流動人口就醫(yī)行為的研究主要集中在兩點(diǎn)：一是流動人口就醫(yī)行為的類型和特點(diǎn)的現(xiàn)況研究，其主要特點(diǎn)可以概括為“小病拖著不治，大病盲目求醫(yī)”；二是流動人口就醫(yī)行為影響因素的研究，主要從個人因素、社會因素等方面進(jìn)行了闡述。

1.2流動人口醫(yī)療服務(wù)的利用情況

許多學(xué)者對流動人口的醫(yī)療服務(wù)利用狀況進(jìn)行了調(diào)查。劉超等[3]的調(diào)查結(jié)果顯示，只有1/3的受訪者在出現(xiàn)疾病問題時選擇去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而其余的被調(diào)查者表示選擇自我醫(yī)療或不采取任何措施。夏亮[4]對上海108名外來人口的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被調(diào)查者出現(xiàn)感冒、牙痛、頭痛等輕微癥狀時也有類似的結(jié)果，只有當(dāng)被調(diào)查者自感癥狀加重或病情惡化時，去醫(yī)院診治的比例才有所提高。郭舫茹等[5]調(diào)查了流動人口家庭對傳染病的認(rèn)知及就醫(yī)情況，71.9%的人患病后選擇就醫(yī)，其余的選擇自我治療或者不采取措施。曾智等[6]比較了廣州市戶籍人口和流動人口就醫(yī)行為差異，結(jié)果顯示，戶籍類型是居民患病未就診的影響因素，流動人口更傾向于患病不就醫(yī)。王維維[7]對徐州市拾荒者就醫(yī)情況的研究結(jié)果顯示，當(dāng)身體出現(xiàn)不適時接近一半的拾荒者不選擇就醫(yī)。黎楚湘等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，流動人口兩周就診率僅為8.74%，兩周患病未就診比例為38.98%。以上研究說明，流動人口更多的還是被動就醫(yī)或體檢，衛(wèi)生服務(wù)利用較低，其自身的健康和防病意識還有待進(jìn)一步提高。

另外，還有針對女性流動人口的研究，例如劉剛等[9]報道了有生殖道感染癥狀的557名流動婦女就醫(yī)情況，去各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)占2/3。董方華[10]比較了外地女性與本地女性下生殖道感染的就醫(yī)情況，本地女性主動就診的比例明顯高于外地女性。說明女性流動人口相對而言更重視對醫(yī)療服務(wù)的利用，但還遠(yuǎn)不如女性非流動人口。

1.3流動人口就醫(yī)地點(diǎn)的選擇情況

學(xué)者在調(diào)查研究的過程中，給出了流動人口就醫(yī)地點(diǎn)選擇情況的統(tǒng)計結(jié)果。郭舫茹等[5]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然有70%的人患病后選擇就醫(yī)，但是其中有近兩成的人只愿意到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和私人診所進(jìn)行治療，只有在疾病嚴(yán)重時，才會去高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。王維維[7]的統(tǒng)計結(jié)果表明，在生病就醫(yī)的拾荒者中，40%選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，選擇公立醫(yī)院的比例僅為6.9%。樓曉東等[11]的研究顯示，流動人口選擇區(qū)級及以上醫(yī)院的就診比例為17.1%，而上海戶籍人口選擇區(qū)級以上醫(yī)院的就診比例達(dá)到了30%左右，約為流動人口的2倍。相比以上不太理想的研究結(jié)果，也有稍微樂觀的研究發(fā)現(xiàn)。劉剛等[9]發(fā)現(xiàn)研究對象就醫(yī)地點(diǎn)依次是：有一半人在綜合性大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，其次為私人診所和自己買藥治療。李娜等[12]調(diào)查了深圳市有生殖道感染癥狀的169名流動人口的就醫(yī)地點(diǎn)，有64.50%的對象選擇到醫(yī)院治療。黎楚湘等[8]的調(diào)查結(jié)果顯示，流動人口因?yàn)槭召M(fèi)低、距離近和手續(xù)簡單而在患病后首選無證診所就醫(yī)，但無證診所就診的隱患就是無安全保障，輕則延誤病情，重則危及生命。

2　流動人口就醫(yī)行為的影響因素

2.1個體特征

年齡、性別、受教育程度、職業(yè)和收入、個體健康狀況、健康認(rèn)知度等基本屬性組成了個體特征，這些特征作為影響就醫(yī)行為的因素，被列入許多學(xué)者的研究范圍。流動人口由于其自身的特點(diǎn)，包括流動性強(qiáng)、受教育程度較低、工作環(huán)境和生活條件差、收入低、醫(yī)療保障不健全等，使得個體特征對就醫(yī)行為的影響作用更加復(fù)雜化[13]。

劉超等[3]的多因素分析結(jié)果顯示，對流動人口門診利用存在影響意義的因素包括：文化程度、家庭月人均收入、疾病嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療信息掌握。劉剛等[9]的多因素Logistic回歸分析也得出相似的結(jié)論，文化程度、家庭月收入和既往病史是影響有生殖道感染的流動婦女就醫(yī)行為的因素。同樣相似的還有王維維[7]的結(jié)論，他提出高年齡、低學(xué)歷的個體特征對研究對象的健康狀況產(chǎn)生負(fù)面影響，加之繁重的工作和貧困，就醫(yī)行為受到自身情況和經(jīng)濟(jì)水平的影響。夏亮[4]對納入研究流動人口的戶籍分布、性別組成、婚姻狀況、文化程度和從事職業(yè)進(jìn)行了統(tǒng)計，也發(fā)現(xiàn)文化水平及健康觀念是影響就醫(yī)行為的因素之一，但沒有進(jìn)行專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)分析。曾智等[6]在比較了戶籍人口與流動人口就醫(yī)行為的差距后，得出的結(jié)論則認(rèn)為戶籍類型、對就醫(yī)費(fèi)用的評價、自我健康狀況、疾病嚴(yán)重程度是影響就醫(yī)行為的個體特征因素。另外，李娜等[12]的研究還發(fā)現(xiàn)，研究對象的生殖道感染知識得分、性伴總數(shù)、安全套使用及接受生殖道感染相關(guān)宣教服務(wù)等與就醫(yī)行為關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。董方華[10]則是通過比較外地組和本地組的差異，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知程度也是影響因素之一。

2.2社會因素

社會環(huán)境、社會支持、醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系等作為影響流動人口就醫(yī)行為的因素，被歸類為社會因素。已有前人研究表明，基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、價格水平和可及性是影響居民就醫(yī)行為的重要因素[14-15]。郭舫茹等[5]在研究流動人口傳染病就醫(yī)情況后提出，外來流動人口特別是農(nóng)民工的勞動強(qiáng)度、收入、工作環(huán)境、職業(yè)安全、居住條件、飲食衛(wèi)生及健康認(rèn)知度等因素導(dǎo)致流動人口成為傳染性疾病的高發(fā)人群并影響就醫(yī)行為。夏亮[4]提出缺乏政策支持和醫(yī)療保障不健全是流動人口患病后低就醫(yī)水平的影響因素。曾智等[6]則認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用貴是居民就醫(yī)的危險因素，更方便到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是居民就醫(yī)的保護(hù)因素。王維維[7]分析了研究對象的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保險的情況，認(rèn)為對醫(yī)療保障的了解程度也是影響就醫(yī)行為的因素。而劉超等[3]的研究結(jié)果顯示，未證明社會關(guān)系對就醫(yī)信息傳遞作用，未發(fā)現(xiàn)社會支持的影響，研究樣本中沒有找到社會關(guān)系對流動人口就醫(yī)行為的影響。

3　中國流動人口就醫(yī)行為研究的思考和建議

3.1研究設(shè)計和方法建議

在關(guān)于流動人口就醫(yī)行為的研究設(shè)計中，研究對象的選擇、抽樣方法、調(diào)查方法和結(jié)果分析都應(yīng)該適用于流動人口的特點(diǎn)。而研究方向則應(yīng)該更全面更具有社會效益。大多數(shù)學(xué)者采用現(xiàn)況研究，將研究對象設(shè)定為某一地區(qū)的流動人口，例如流動人口數(shù)目龐大的北京、廣州等；或者是某地區(qū)流動人口中的某一類人群，例如女性、生殖道感染者、拾荒者等。在抽樣方法上，大多數(shù)研究采用了隨機(jī)抽樣，但對于樣本量估計的依據(jù)和計算卻鮮有提及，這就容易產(chǎn)生偏倚，使得樣本的代表性降低。也有學(xué)者提出流動人口屬于不宜獲取人群，可以借鑒美國康奈爾大學(xué)的Heckathom教授介紹的應(yīng)答推動抽樣(respondent-drivensa/n-piing，RDS)；但同時也指出，這種方法的有效性還有待證明[2]。在調(diào)查方法上，問卷調(diào)查是被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可并采納的調(diào)查方法，但是問卷質(zhì)量的差距，也會導(dǎo)致研究質(zhì)量的參差不齊。這里所說的問卷質(zhì)量包括問卷設(shè)計和問卷填寫兩個方面。但現(xiàn)有的研究中，對問卷情況的說明甚少。問卷的質(zhì)量是研究有實(shí)際意義的關(guān)鍵之一，而流動人口的知識結(jié)構(gòu)更要求問卷的設(shè)計要符合邏輯并且能深入淺出地提出問題。在結(jié)果分析上，多采用統(tǒng)計軟件進(jìn)行，但大多數(shù)缺乏具體情況的說明。

3.2研究方向建議

現(xiàn)有研究的研究人群多受到地域、人群的范圍限制，這些特點(diǎn)使得研究具有針對性的同時缺乏全面性。然而實(shí)現(xiàn)流動人口的全面調(diào)查卻是一項極其不易實(shí)現(xiàn)的工作，這就啟示在以后的流動人口就醫(yī)行為研究中，要以點(diǎn)帶面、點(diǎn)面結(jié)合來說明問題和制定政策才能更加全面客觀。筆者認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)這一目的的方法學(xué)，可以借鑒系統(tǒng)綜述和META分析。

有學(xué)者提出，現(xiàn)有對農(nóng)民工就醫(yī)行為的研究多數(shù)僅停留在個人層面，欠缺對社會制度優(yōu)化的深入思考[13]。僅有的一些研究也僅是對單個政策的評價多，而對綜合政策的評價少。同時，前文已經(jīng)提到，現(xiàn)有研究的內(nèi)容主要集中在流動人口就醫(yī)現(xiàn)況和影響因素上，對包含健康教育等內(nèi)容的一級預(yù)防加以研究，或者對基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的研究，能有效地補(bǔ)充和完善流動人口就醫(yī)行為的研究體系。

3.3政策建議

衛(wèi)生政策對流動人口的影響直接表現(xiàn)為流動人口的就醫(yī)行為。與公共衛(wèi)生服務(wù)均等化概念相一致，流動人口就醫(yī)行為的改善，需要流動人口自身和政府兩方共同努力[16]。1978年《阿拉木圖宣言》指出：健康教育是所有衛(wèi)生問題、預(yù)防方法及控制措施中最為重要的，是能否實(shí)現(xiàn)初級衛(wèi)生保健任務(wù)的關(guān)鍵。對疾病缺乏認(rèn)識，尤其是在無癥狀或癥狀不明顯時；不健康的生活方式；健康觀念差和消極的態(tài)度是被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的影響流動人口主動求醫(yī)的危險因素。針對這些誤區(qū)，加大健康相關(guān)知識的宣傳力度，提高健康教育質(zhì)量，是提高流動人口健康意識的有效途徑。例如在流動人口辦理證件時，或在流動人口集聚地，利用不同形式的宣傳手段，向流動人口開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)理念等方面的宣傳和咨詢[17]。

有學(xué)者提出，社區(qū)首診制是緩解“看病難、看病貴”問題的有效策略之一[18]。流動人口的就醫(yī)問題其實(shí)就是價格管理和整體就醫(yī)環(huán)境的問題。就藥價問題而言，政府可從根本上遏制藥品的商業(yè)賄賂現(xiàn)象，有效控制藥品的出廠價格，減少相同藥物的新藥審批等。就整體就醫(yī)環(huán)境而言，政府應(yīng)該加大投入，推進(jìn)公立醫(yī)院走公益性道路，而不是完全將醫(yī)療行業(yè)市場化。同時，要加大打擊無證行醫(yī)，保障流動人口就醫(yī)安全。這兩個問題如果能得到改善，可以減輕流動人口的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使他們到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有效緩解流動人口看病難和看病貴的問題。

另一方面，解決流動人口的就醫(yī)問題，政府應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的政策，例如通過參加社會保險來解決外來務(wù)工流動人口的就醫(yī)問題，而參加社會保險應(yīng)具有一定的強(qiáng)制性，具體由用人單位或雇主負(fù)責(zé)實(shí)施。因此，制定硬性的法規(guī)和具體操作模式，把從事各行各業(yè)的流動人口都管理起來，是解決他們就醫(yī)問題的關(guān)鍵?？傊瑥挠绊懥鲃尤丝诰歪t(yī)的社會因素出發(fā)，建立健全醫(yī)療保障體系，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，充分利用社區(qū)首診制，良性引導(dǎo)流動人口的就醫(yī)行為，也將是改善流動人口就醫(yī)現(xiàn)狀的積極策略。

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Research Progress and Revelation of Medical Behavior of Floating Population in China

TANG Yumeng，LI Qian，ZHANG Qingjun，et al.

InstituteofChronicDiseaseControlandPrevention，DiseasePreventionandControlCenterofHubeiProvince，Wuhan，430079，China

To better meet the medical need of floating population and study the characteristics of their medical behavior，and to promote the medical revolution and improvement effectively，we elaborated the medical behavior situation of the floating population，which included the utilization of the medical service and the medical institution choice，by collecting the pertinent literatures from 2006 to 2014.Meanwhile，we summarized the mainly affecting factors of their medical behaviors including personal feature and social factors，and proposed the direction and suggestion for improving the medical behavior of the floating population from the angle of research design and policy support.

Floating population；Medical behavior；Influencing factors；Medical services

湖北省衛(wèi)生廳科研指導(dǎo)性項目(JX6C-6)

湖北省疾病預(yù)防控制中心慢性病防治研究所，湖北武漢，430079

張慶軍

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.011

2015-12-23)(本文編輯楊婷婷)