膽囊大部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

蘇光彩 姚 晉

（云南省大理州永平縣人民醫(yī)院（外科），云南 永平 672600）

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膽囊大部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

蘇光彩 姚 晉

（云南省大理州永平縣人民醫(yī)院（外科），云南 永平 672600）

【摘要】目的 總結(jié)分析膽囊大部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用要點(diǎn)。方法 回顧性分析我院普外科2011年1月至2014年12月收治的因膽囊炎、膽結(jié)石等疾病而行膽囊大部分切除術(shù)52例患者的臨床資料，總結(jié)膽囊大部分切除術(shù)優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證以及操作中的注意問(wèn)題。結(jié)果 52例患者手術(shù)時(shí)間為45～120 min，住院時(shí)間8～21 d；術(shù)后2例患者出現(xiàn)脂肪液化、切口感染，經(jīng)換藥、抗炎治療后痊愈；術(shù)后2例患者出現(xiàn)膽漏，經(jīng)保守治療后痊愈；所有患者均痊愈出院，且經(jīng)術(shù)后2～24個(gè)月隨訪，無(wú)膽囊綜合征發(fā)生，且經(jīng)B超復(fù)查無(wú)“小膽囊”出現(xiàn)，但1例患者因膽管殘余結(jié)石而復(fù)發(fā)。結(jié)論 針對(duì)具有膽囊與肝臟嚴(yán)重粘連、膽囊水腫或化膿、膽囊Calot三角解剖異常以及膽囊壞疽等癥狀患者，可采用膽囊大部分切除術(shù)，以避免膽管、門(mén)靜脈以及肝動(dòng)脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，是一種安全有效的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】膽囊炎；膽結(jié)石；大部分切除術(shù)

膽囊炎、膽結(jié)石是外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，膽囊全切除術(shù)是治療的首選術(shù)式，但對(duì)于解剖困難膽囊，行膽囊全切除術(shù)將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采用膽囊大部分切除術(shù)治療，具有術(shù)式簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)方式。本文收集了我院普外科2011年1月至2014年12月收治的因膽囊炎、膽結(jié)石等疾病而行膽囊大部分切除術(shù)52例患者的臨床資料，現(xiàn)將臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2011年1月至2014年12月收治的因膽囊炎、膽結(jié)石等疾病而行膽囊切除術(shù)的患者共503例，其中因分離膽囊床困難或可能出血者而行膽囊大部分切除術(shù)52例，52例患者中男性29例，女性23例；年齡22～73歲；病程最短3年，最長(zhǎng)19年；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石23例，萎縮性膽囊炎15例，化膿性膽囊炎11例，肝硬化門(mén)脈高壓伴膽囊結(jié)石3例。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)作右上腹經(jīng)腹直肌切口（約4～5 cm），進(jìn)腹后充分暴露膽囊和十二指腸韌帶，探查發(fā)現(xiàn)膽囊解剖層次不清，按常規(guī)方法強(qiáng)行分離，易損傷膽總管及出血，難以行膽囊全切除術(shù)，而行膽囊大部分切除術(shù)。術(shù)中如膽囊張力高，先行膽囊底部穿刺，引出膽囊內(nèi)膿性分泌物和膽汁，自膽囊底部切開(kāi)，取凈結(jié)石，剪去或電切膽囊底部、體部以及頸部之前壁的大部分膽囊，僅保留緊貼肝臟的后壁，切除范圍以能夠縫合為準(zhǔn)，另外在剪切過(guò)程中邊剪邊縫扎止血。用探針探查膽囊管，探明膽囊管的走向及與膽總管的關(guān)系，并予以結(jié)扎或縫扎膽囊管，同時(shí)注意膽囊管內(nèi)有無(wú)小結(jié)石，如有則取出。殘留的膽囊管黏膜予以電凝燒灼破壞后，再用石碳酸、75%酒精、生理鹽水依次沖洗處理。膽囊床附近置引流管，術(shù)后2～3 d拔除。

2 結(jié) 果

52例患者手術(shù)時(shí)間為45～120 min，住院時(shí)間8～21 d，術(shù)后2例患者出現(xiàn)脂肪液化、切口感染，經(jīng)換藥、抗炎治療后痊愈；術(shù)后2例患者出現(xiàn)膽漏，經(jīng)保守治療后痊愈；所有患者均痊愈出院，且經(jīng)術(shù)后2～24個(gè)月隨訪，無(wú)膽囊綜合征發(fā)生，且經(jīng)B超復(fù)查無(wú)“小膽囊”出現(xiàn)，但1例患者因膽管殘余結(jié)石而復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 膽囊大部分切除術(shù)及適應(yīng)證：自1882年Langench首次成功實(shí)施膽囊切除術(shù)以來(lái)，已經(jīng)有100多年的歷史，經(jīng)過(guò)100多年的實(shí)踐證明膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的最佳選擇，但是如果患者出現(xiàn)因膽囊周圍炎癥造成的膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊Calot三角解剖異常等癥狀表現(xiàn)時(shí)，強(qiáng)行進(jìn)行分離極易損傷膽管、門(mén)靜脈甚至肝動(dòng)脈。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[3]，膽囊切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率約為2%左右，門(mén)靜脈損傷發(fā)生率約為0.14%，而94%的膽管損傷患者來(lái)源于膽囊切除有關(guān)的手術(shù)。另外美國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)71例生前有行膽囊切除術(shù)史的死者尸檢，結(jié)果顯示15例患者有肝動(dòng)脈損傷。因此，膽囊切除術(shù)所引起的醫(yī)源性損傷危害十分嚴(yán)重，術(shù)中稍有不慎就會(huì)給患者帶來(lái)十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至引起患者死亡，為了減少膽管、門(mén)靜脈甚至肝動(dòng)脈損傷的發(fā)生率，膽囊大部分切除術(shù)在具有膽囊與肝臟嚴(yán)重粘連、膽囊水腫或化膿、膽囊Calot三角解剖異常以及膽囊壞疽等癥狀患者中推廣應(yīng)用，并且相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施膽囊大部分切除術(shù)可以有效的避免膽管、門(mén)靜脈以及肝動(dòng)脈損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組52例行膽囊大部分切除術(shù)患者均符合以上特征，且術(shù)后均無(wú)膽管、門(mén)靜脈甚至肝動(dòng)脈損傷。在行膽囊大部分切除術(shù)時(shí)，殘留部分膽囊壺腹及膽囊管夾閉不全等可能會(huì)造成膽漏發(fā)生的概率增加，另外，殘留膽囊底體部分壁處理不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)膽管滲漏或迷走膽管瘺，因此，行膽囊大部分切除術(shù)時(shí)，針對(duì)膽囊床部分膽囊壁應(yīng)進(jìn)行電凝、灼燒處理。

3.2 膽囊大部分切除術(shù)操作中注意的問(wèn)題：①行膽囊大部分切除術(shù)之前進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，充分估計(jì)患者局部病變情況和手術(shù)難度，術(shù)中針對(duì)膽囊粘連嚴(yán)重等區(qū)域不要強(qiáng)行分離；②術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好腹腔污染控制工作，針對(duì)膽囊腫大、膽囊積液張力高患者，可以用生理鹽水紗墊將膽囊與周圍器官隔離，行膽囊底部穿刺，抽液減壓，盡力排空氣囊；③當(dāng)膽囊與膽囊管關(guān)系不清，發(fā)生嚴(yán)重粘連時(shí)，要順著膽囊管慢慢解剖，防止誤傷周圍組織，并在探針引導(dǎo)下直接縫扎膽囊管，以避免損傷膽總管及出血；④一般應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，用以觀察腹腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血、膽瘺和引流膈下積液、積血，一般放置腹腔引流管的適應(yīng)證如下：a.膽囊出現(xiàn)嚴(yán)重急性炎癥、化膿、壞疽以及穿孔；b.手術(shù)結(jié)束后，創(chuàng)面仍有少量血液或膽汁滲出；c.膽囊管處理結(jié)果不太滿意，可能發(fā)生膽漏。⑤當(dāng)出現(xiàn)膽漏時(shí)，針對(duì)癥狀較輕患者，要適當(dāng)延長(zhǎng)腹腔引流管時(shí)間以充分引流，針對(duì)癥狀較重患者可以行剖腹探查治療。

總之，針對(duì)具有膽囊與肝臟嚴(yán)重粘連、膽囊水腫或化膿、膽囊Calot三角解剖異常以及膽囊壞疽等癥狀患者，可采用膽囊大部分切除術(shù)，以避免膽管、門(mén)靜脈以及肝動(dòng)脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，是一種安全有效的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 周德良，韓志文，張貴恒.膽囊大部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用與體會(huì)（附16例報(bào)告）[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（5）：67-68.

[2] 閏樹(shù)勛.膽囊大部分切除的臨床應(yīng)用及體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17 （24）：47.

[3] 李留崢，羅廷光，何啟良，等.膽囊炎與膽石癥膽囊大部分切除36例臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床，2001，17（8）：642.

[4] 張奎林，楊萍，黃玉海.膽囊大部分切除術(shù)30例臨床意義探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（4）：75-76.

[5] 尹寶泉，李強(qiáng).膽囊大部分切除術(shù)42例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31 （5）：623-624.

中圖分類號(hào)：R575.6+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）07-0078-02