腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)前及術(shù)后胃容積的測定方法及意義

馬 成 綜述 孫曉東 審校

(浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，杭州 310053)

·文獻綜述·

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)前及術(shù)后胃容積的測定方法及意義

馬 成 綜述 孫曉東*①審校

(浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，杭州 310053)

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)作為一種確定的、單獨的治療病態(tài)肥胖的手術(shù)方式，在減少體重指數(shù)(body mass index，BMI)、多余體重減少百分比(percent excess weight loss，%EWL)以及改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥等方面取得良好效果，但手術(shù)治療肥胖癥的機制仍不明確。作為一種限制性手術(shù)方式，LSG最重要的機制可能是減少胃的容積來限制食物的攝入。因此，測量胃的容積是實現(xiàn)術(shù)后最佳減重效果不可缺少的技術(shù)。目前測定胃容積方法主要有影像學測量法和術(shù)中直接測量法。影像學方法包括上消化道造影、CT三維重建、MRI和核素掃描測量。本文將LSG術(shù)前、術(shù)后胃容積的測定方法作一綜述。

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)； 胃容積； 胃體積

目前，肥胖癥成為全球流行的疾病。傳統(tǒng)的治療肥胖癥的方法包括飲食控制、運動鍛煉、中醫(yī)中藥療法和減肥藥物治療等。雖然這些方法對部分輕度肥胖病人短期內(nèi)產(chǎn)生減重效果，但難以取得滿意和持久的減重效果。實踐證明[1～3]，減重手術(shù)是病態(tài)肥胖患者唯一長期有效的減重方法。減重手術(shù)不但可以長期有效地降低病態(tài)性肥胖患者的體重，而且可以大幅改善甚至緩解肥胖所產(chǎn)生的各種疾病與并發(fā)癥。

目前常用于臨床的減重手術(shù)方式主要分為以下三類：①限制攝入型，如腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)；②吸收不良型，如膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)；③聯(lián)合型，如腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。在過去幾年中，LSG因其手術(shù)方式相對簡單，手術(shù)風險小，手術(shù)效果良好且保留了正常的胃腸道解剖，越來越受到減重外科醫(yī)生的青睞。許多國際的指南共識及研究成果[4～7]表明，LSG作為一種確定的、單獨的治療病態(tài)肥胖的手術(shù)方式，在減少體重指數(shù)(body mass index，BMI)、多余體重減少百分比(percent excess weight loss，%EWL)以及改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥等方面取得良好效果，但迄今手術(shù)治療肥胖癥的機制仍不甚明確[8～10]。作為一種限制攝入性手術(shù)，術(shù)前的胃容積、術(shù)中切除的胃的容積以及術(shù)后剩余胃容積的改變可能會影響患者減重效果，但標準的定量評估胃容積的方法尚未建立。本文將LSG術(shù)前、術(shù)后胃容積的測定方法作一綜述。

1 影像學測量方法

1.1 上消化道造影

上消化道造影具有操作簡便、費用低廉、輻射相對較小等優(yōu)點，目前廣泛用于胃腸道疾病的診斷。操作要點：檢查前禁食禁飲6小時以上，口服適量硫酸鋇溶液或泛影葡胺溶液，從不同角度觀察食道、賁門、胃底、胃體、胃竇、十二指腸等結(jié)構(gòu)，之后把圖像分解成由不同的簡單幾何圖形組成的復雜立體結(jié)構(gòu)進行數(shù)學的運算。Vidal等[11]提出的測量方法為：45名患者分別于LSG術(shù)后1個月及12個月行上消化道造影，檢查前患者服用盡可能多的泛影葡胺溶液，然后拍攝前后位、90°側(cè)位等胃的圖像，將術(shù)后殘胃看成由圓柱體(如胃體部)和圓錐體(如胃竇部)兩種元素組成的復雜幾何圖形，通過測量胃不同部位的高度和直徑，運用圓柱體和圓錐體公式計算出不同部位的體積，然后相加即是術(shù)后殘胃容積。其研究結(jié)果表明：術(shù)后胃容積從術(shù)后1個月到12個月有明顯增加，這種改變與術(shù)后18個月的%EWL成反比。應(yīng)夏洋等[12]在Vidal等[11]提出的模型的基礎(chǔ)上，將術(shù)后殘胃模擬成由圓柱體(胃體)、圓錐體(胃竇)、球體(可能存在的胃底部分)組成的幾何圖形估算胃容積。運用此方法得出的結(jié)論為：患者LSG術(shù)后1年內(nèi)剩余胃體積逐漸增大，患者術(shù)后減重效果與術(shù)后剩余胃體積、剩余胃體積變化量呈負相關(guān)，術(shù)后剩余胃底體積與近期減重效果無相關(guān)性。然而，由于上消化道造影是二維圖像且存在胃充盈程度欠佳等問題，很難精確和客觀地評估胃的容積，這可能影響研究的結(jié)果。

1.2 CT掃描三維重建

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，特別是多排螺旋CT的發(fā)展，掃描速度不斷加快，可大范圍連續(xù)掃描，薄層容積數(shù)據(jù)采集。由于重建算法的不斷改進以及探測器靈敏度的提高，CT圖像質(zhì)量、重建速度、病人的劑量率等方面均獲得明顯改善。三維重建、多平面重建、重疊重建等功能使新型號CT拓寬了檢查范圍。利用CT三維成像技術(shù)能夠精確測量出胃的容積，還可以憑借影像學手段對胃進行模擬胃袖狀切除，預(yù)估被切除胃的容積及切除后的剩余胃容積。操作要點：檢查前禁食6小時以上，掃描前服用水或產(chǎn)氣顆粒(檸檬酸鈉和碳酸氫鈉1∶1固態(tài)混合物)等陰性對比劑使胃完全充盈，必要時掃描前10分鐘靜脈注射東莨菪堿20 mg充分擴張胃腔。行常規(guī)上腹部CT平掃，層厚要求1 mm?？紤]到肥胖患者脂肪較多，X線吸收衰減明顯，可以適當增大球管電壓提高圖像質(zhì)量。盡量選擇64排及以上CT機減少掃描時間，以求減少運動偽影及降低X線輻射劑量。掃描完成后把原始數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站，通過軟件用自動或手工模式計算胃容積。Pawanindra等[13]對20例分別于術(shù)前1～3天和術(shù)后3個月行上腹部CT平掃。CT掃描前10分鐘靜脈注射東莨菪堿20 mg，服用產(chǎn)氣劑使胃充分擴張后行上腹部掃描，通過CT三維重建體積渲染精確計算胃容積。其研究結(jié)果為：術(shù)前平均胃容積為1067 ml，術(shù)前胃容積的大小與術(shù)前的體重和BMI有顯著相關(guān)性；術(shù)后3個月平均胃容積為217 ml，術(shù)后3個月胃容積的大小與術(shù)后3個月的減重效果無明顯關(guān)聯(lián)。Braghetto等[14]對15例LSG分別于術(shù)后3天和術(shù)后2年行多排螺旋CT掃描，CT掃描前囑咐患者盡可能多地飲水來充盈胃，掃描后通過CT三維重建計算胃容積。結(jié)果為：殘胃容積從術(shù)后3天的(116.2±78.24)ml增加到術(shù)后2年的(254±56.8)ml，而BMI在2年內(nèi)穩(wěn)定在25左右。然而，Deguines等[15]對76例LSG術(shù)后至少2年的患者行CT胃容積測定，掃描前服用5%碳酸氫鈉溶液與5%酒石酸溶液產(chǎn)生CO2來充盈胃，通過三維重建計算胃容積，得出的結(jié)論為術(shù)后34個月較高的胃容積(>255 ml)是減重失敗的重要危險因素，其中15例術(shù)后殘余胃容積較大者行修正腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(revised laparoscopic sleeve gastrectomy，RLSG)。目前，CT計算胃容積的主要問題在于充盈胃的介質(zhì)及介質(zhì)的數(shù)量尚未形成統(tǒng)一的標準，這可能會導致研究結(jié)果不一致。

1.3 MRI和核素掃描

MRI因其組織分辨率高、無輻射等優(yōu)點，目前廣泛用于臨床疾病的診斷。核素掃描作為一種組織功能和代謝成像，具有能定量分析臟器對示蹤物的攝取量、臟器容積、病變部位的大小及某些臟器的局部血流量等特點。在減重外科方面，MRI和核素掃描主要用于LSG術(shù)前術(shù)后胃蠕動功能及胃排空速度改變等方面的研究[16,17]，但因其價格相對昂貴、成像速度慢等缺點目前很少用于胃容積的測定。

2 術(shù)中直接測量法

術(shù)中測量胃容積的優(yōu)點在于麻醉后可以排除病人配合欠佳干擾測量結(jié)果。Yehoshua等[18]對20例重度肥胖患者行術(shù)中胃容積測定，其方法為：通過術(shù)中插入的球囊胃管與壓力計相連，臨時夾閉幽門和賁門，向胃內(nèi)注射亞甲藍染色的生理鹽水直到壓力計顯示胃內(nèi)壓突然急劇升高或者注水量達到2000 ml為止，注水量即代表術(shù)前胃的容積。待手術(shù)結(jié)束后，用相同方法測量被切除胃的容積以及剩余胃的容積。與其他間接測量方法相比，術(shù)中胃內(nèi)注水量能更直接測定出胃的容積，但不能代表正常生理狀態(tài)下胃的容積，因為此方法忽略了病人的主觀感受。在生理狀態(tài)下，不同個體胃的順應(yīng)性不同，最大耐受胃內(nèi)壓也不同[19]，而且容易造成誤吸、吻合口破裂等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

在減重外科方面，影像學檢查通常被用于術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療。術(shù)后殘胃容積的變化及其與減重效果的關(guān)系仍無統(tǒng)一的結(jié)論，客觀評估術(shù)后殘胃容積對預(yù)測減重效果及選擇治療策略非常重要。減重外科醫(yī)生應(yīng)當了解LSG術(shù)后殘胃容積和殘胃形態(tài)的動態(tài)變化，從而盡可能地實現(xiàn)術(shù)后最好的減重效果。這也將有助于探索減重失敗的原因，并指導LSG減重失敗后的下一步治療方式的選擇。目前測定胃容積有多種方法，且具有不同的優(yōu)缺點及局限性，統(tǒng)一的胃容積測定方法尚未建立，CT掃描三維重建系統(tǒng)是比較有前景的評估方式。我們期待與血常規(guī)、生化等血液指標一樣，胃容積的測定能成為LSG術(shù)前與術(shù)后的常規(guī)檢查。

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(修回日期：2016-06-04)

(責任編輯：王惠群)

Measurement of Gastric Volume Before and After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy

MaCheng,SunXiaodong.

ZhejiangChineseMedicalUniversitySecondClinicalMedicalCollege,Hangzhou310053,China

SunXiaodong,E-mail:s.xiaodong@sohu.com

Laparoscopic sleeve gastrectomy; Gastric capacity; Gastric volume

*通訊作者，E-mail：s.xiaodong@sohu.com

①(浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科及微創(chuàng)外科，杭州 310014)

A

1009-6604(2016)09-0855-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.023

2016-03-27)

【Summary】 Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) as a sole and definitive bariatric surgery has achieved well results in terms of decreasing the body mass index (BMI) and percentage of excess weight loss (%EWL),therefore reducing the obesity-related complications,but the mechanism remains unclear. As a restrictive surgical procedure,the most important mechanism of LSG might be the reduction of the volume of the stomach resulting in a limited food intake. Therefore,to achieve the best weight loss after surgery,measuring the gastric volume is an indispensable technology. Currently,gastric capacity measurement methods include imaging measurements and intraoperative direct measurement. Imaging methods include upper gastrointestinal radiography,CT three-dimensional reconstruction,MRI and radionuclide scanning,with each having its advantages and disadvantages. In this article,the measurement methods of gastric capacity before and after LSG were reviewed.