膨脹麻醉的研究進(jìn)展

張 超 綜述 劉慧麗 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科,北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

膨脹麻醉的研究進(jìn)展

張 超 綜述 劉慧麗*審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科,北京 100083)

膨脹麻醉主要用于吸脂手術(shù)，且安全有效。近年來，膨脹麻醉在血管科、乳腺手術(shù)、整形手術(shù)等領(lǐng)域的應(yīng)用范圍日益廣泛，可用于住院手術(shù)，也適用于快速周轉(zhuǎn)的日間手術(shù)。本文對膨脹麻醉的適應(yīng)證、局部麻醉藥的選擇和最大劑量，輔助用藥以及安全性等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

膨脹麻醉； 局部麻醉藥； 吸脂手術(shù)

膨脹麻醉(tumescent anesthesia)是皮膚外科醫(yī)師Jeffry Klein首先提出[1]。作為局部麻醉技術(shù)的重要組成部分，結(jié)合鎮(zhèn)靜技術(shù)主要用于吸脂手術(shù)。近年來，膨脹麻醉在其他手術(shù)類型的應(yīng)用也日益廣泛，如燒傷手術(shù)、乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、大隱靜脈剝脫術(shù)等。膨脹麻醉不僅避免患者全身麻醉，也有助于微創(chuàng)手術(shù)的順利實施，具有出血少，恢復(fù)快，效果好等優(yōu)勢[2]。本文對膨脹麻醉的適應(yīng)證、局部麻醉藥的選擇和最大劑量以及安全性等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 發(fā)展歷史和定義

膨脹麻醉技術(shù)最初用于局部麻醉下的吸脂手術(shù)。首次提出這一技術(shù)是在1986年的費城第二世界吸脂大會，并于1987年發(fā)表。吸脂技術(shù)最早期稱為“干吸”，即用鈍的中空套管進(jìn)行脂肪組織的抽吸，但出血量可高達(dá)脂肪抽吸量的25%。后來逐漸發(fā)展起來的技術(shù)稱為“濕吸”，即在脂肪組織內(nèi)注射大量生理鹽水(通常是抽吸量的4倍)后再進(jìn)行抽吸，這種方法的出血量仍高達(dá)10%。但是注射腎上腺素鹽水后，出血量顯著減少至1%[2]。1986年Jeffrey Klein首次對膨脹麻醉進(jìn)行經(jīng)典描述，是指應(yīng)用大量生理鹽水稀釋的局部麻醉藥和腎上腺素，以及碳酸氫鈉浸潤皮下脂肪組織，導(dǎo)致皮下組織及其結(jié)構(gòu)腫脹或膨脹[1]。利多卡因可阻斷末端的感覺神經(jīng)產(chǎn)生麻醉作用，腎上腺素造成血管收縮，碳酸氫鈉可緩解注射時的疼痛，同時組織腫脹壓迫微小血管使之閉鎖，減少藥物的吸收及出血，并使吸脂手術(shù)可以完全在局部麻醉下進(jìn)行[1]。

2 適應(yīng)證

膨脹麻醉最常用于整形外科，但隨著微創(chuàng)手術(shù)的日益普及，其他專科也開始使用這一麻醉方法。從外科角度，膨脹麻醉的一個突出優(yōu)勢是可在大部分環(huán)境下安全使用(如日間手術(shù)),適應(yīng)證如下。

2.1 脂肪抽吸

膨脹麻醉最主要和最常用的適用證是吸脂手術(shù)。膨脹麻醉使吸脂手術(shù)能夠在日間門診且不需要全身麻醉甚至鎮(zhèn)靜下完成操作。由于膨脹麻醉無鎮(zhèn)靜要求，應(yīng)用局麻藥能延長鎮(zhèn)痛時間并且可以減少術(shù)后阿片類藥物需求量，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后迅速恢復(fù)并出院[3]。

傳統(tǒng)的膨脹麻醉下吸脂是為規(guī)避全身麻醉，只允許使用最小劑量的鎮(zhèn)靜劑(抗焦慮，如勞拉西泮1～2 mg)。目前，更多地采用鎮(zhèn)靜/催眠藥(丙泊酚，氯胺酮，依托咪酯，咪唑安定)或鎮(zhèn)痛藥(芬太尼，嗎啡，氯胺酮)，使患者達(dá)到中度至深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以更好地耐受手術(shù)[4]。

膨脹麻醉下吸脂應(yīng)嚴(yán)格限制吸脂針的型號以利于患者耐受，同時還應(yīng)限制手術(shù)范圍，以免超出局麻藥的安全劑量范圍。美國皮膚科協(xié)會推薦的最大脂肪量是4.5 L[5]，而美國皮膚外科協(xié)會推薦的吸脂上限是4 L[6]。

2.2 乳腺手術(shù)

膨脹麻醉在乳腺手術(shù)中的應(yīng)用也已經(jīng)開展。理論上，膨脹液的浸潤有助于乳腺組織的分離，并減少出血，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前，乳腔鏡手術(shù)以其特有的治療效果和美容優(yōu)勢顯示廣泛的應(yīng)用前景[7]。乳腔鏡手術(shù)中，尤其是合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病的年老體弱、身體狀況差的患者,可以采用膨脹麻醉而不必采用氣管插管全身麻醉，膨脹麻醉亦可滿足腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的需要，并且麻醉效果良好[8]。Seth等[9]認(rèn)為如果乳腺手術(shù)即刻進(jìn)行游離皮瓣或背闊肌皮瓣移植時，膨脹液中的腎上腺素使血管收縮，從而可能增加皮瓣壞死的風(fēng)險。另外，應(yīng)用膨脹麻醉進(jìn)行乳腺重建手術(shù)時也應(yīng)考慮患者的體重指數(shù)、吸煙史、年齡和術(shù)后是否放療等因素。

除此之外，膨脹麻醉還嘗試應(yīng)用于皮膚外科，毛發(fā)移植，燒傷切除與移植，帶狀皰疹性皮炎，皮膚移植或皮瓣手術(shù)，腹壁整形，靜脈曲張外科，甲狀腺切除術(shù)和甲狀旁腺切除手術(shù)，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)等方面，具有在局部麻醉下手術(shù)出血少，恢復(fù)快，效果好等優(yōu)勢[9]。

3 膨脹液的主要成分

3.1 局部麻醉藥

最常用的局麻藥為利多卡因，其他可用于膨脹麻醉的局麻藥包括丙胺卡因、布比卡因、羅哌卡因或依替卡因。

3.1.1 利多卡因

利多卡因是膨脹麻醉中最常用的局麻藥，也是研究其他局麻藥的標(biāo)準(zhǔn)藥物。利多卡因起效快速，與腎上腺素合用時持續(xù)時間也可滿足臨床需要。利多卡因的脂溶性較高，導(dǎo)致吸收至體循環(huán)的時間延長。1 g皮下脂肪能吸收到1 mg利多卡因。膨脹麻醉用于吸脂手術(shù)時，7.5%～30%的利多卡因連同脂肪組織一起被抽吸，這可能也是膨脹麻醉用于吸脂時可以應(yīng)用大劑量利多卡因的原因之一[10]。

利多卡因具有抗炎特性，因此，應(yīng)用利多卡因進(jìn)行膨脹麻醉后，手術(shù)感染率也降低[11]。盡管具體機制還未明確，但利多卡因可能作用于炎癥級聯(lián)反應(yīng)的所有環(huán)節(jié)。酰胺類局麻藥可以通過微生物細(xì)胞膜，如果有足夠高的濃度還能導(dǎo)致細(xì)胞裂解，與臨床上傳統(tǒng)抗菌劑的抗菌作用相協(xié)同。利多卡因與腎上腺素、碳酸氫鈉聯(lián)合應(yīng)用時，其最低抑菌濃度為0.13%[11]。使用濃度>0.5%利多卡因時，劑量依賴性抑制細(xì)菌的生長，而對革蘭氏陰性菌的抑制作用更強[11]。膨脹麻醉中應(yīng)用利多卡因濃度0.05%～1.5%，通常越致密的組織需要的局麻藥濃度越高，如臍周、男性側(cè)腹和男性乳房。

局麻藥的血漿峰濃度與組織血供和注射部位直接相關(guān)。Ostad 等[12]研究表明，膨脹麻醉8～18 h后，利多卡因達(dá)到血漿峰濃度，有的患者甚至在初次注射后24 h才達(dá)到血漿峰值[13]。皮下注射的部位也可能顯著影響局麻藥的血漿濃度。Klein等[14]對下肢和頸部皮下注射利多卡因后的血漿藥物水平進(jìn)行對比，上半身注射利多卡因后，血漿利多卡因濃度較下肢注射高16%，而且頸部注射后5.8 h達(dá)到峰值濃度，下肢浸潤后12.8 h后達(dá)到峰值濃度。然而，高壓下注射膨脹液并不影響局麻藥的血漿濃度。

Sood 等[2]研究顯示，膨脹麻醉中即使部分患者脂肪組織的利多卡因用量達(dá)55 mg/kg，血漿利多卡因水平仍低于中毒水平。盡管如此，部分患者仍可能出現(xiàn)相關(guān)癥狀。Wang等[15]報道盡管患者的最高血漿利多卡因水平僅為0.567 ng/L，遠(yuǎn)低于公認(rèn)的3 ng/L中毒劑量，但是12.9%的患者出現(xiàn)輕～中度副作用，這些副作用包括潮熱、輕度肌陣攣。血漿利多卡因濃度較低的原因可能是膨脹液從注射部位吸收入血的速度非常緩慢。無論殘留劑量多少，局麻藥均以恒定的速度吸收，即使總劑量較大也可避免較高的血漿峰濃度[12]。男性脂肪含量低于女性，因此，更容易出現(xiàn)局麻藥中毒，所以建議男性的最大允許劑量比女性低10%[16]。

利多卡因是由細(xì)胞色素P450酶代謝的，特別是由同工酶CYP3A4。利多卡因主要經(jīng)肝臟代謝，盡管初期利多卡因的消除不依賴肝血流，但后期會受到肝血流的影響。所以對于清除能力降低的中老年人、肝臟疾病或服用細(xì)胞色素P450底物或抑制劑的患者，利多卡因的清除能力更容易受損。老年患者由于心輸出量減少和肝血流灌注降低，對利多卡因的耐受性也相應(yīng)降低。因此，老年患者應(yīng)用膨脹麻醉時應(yīng)減少利多卡因的劑量[17]。膨脹麻醉用于吸脂手術(shù)時，利多卡因的最大劑量為35 mg/kg[17]。

3.1.2 羅哌卡因 羅派卡因的心臟毒性和神經(jīng)毒性低于布比卡因。Breuninger等[18]報道5220例使用羅派卡因?qū)嵤┡蛎浡樽恚词箍倓┝窟_(dá)300 mg也未見相關(guān)并發(fā)癥，但其潛在毒性比利多卡因顯著。

3.1.3 布比卡因 盡管有布比卡因安全用于膨脹麻醉的報道，但由于布比卡因的副作用較嚴(yán)重，而且代謝過于緩慢，美國整形外科醫(yī)生協(xié)會認(rèn)為布比卡因用于膨脹麻醉時還是應(yīng)該特別謹(jǐn)慎。利多卡因-腎上腺素的鎮(zhèn)痛時間為10 h，而布比卡因的鎮(zhèn)痛時間是12.7 h，只能適度延長鎮(zhèn)痛[19]。

3.2 腎上腺素

腎上腺素可延長局麻藥的作用，降低利多卡因的吸收速度，因此，可使用較大劑量的利多卡因。皮下注射單純利多卡因3.4 h后達(dá)到血漿峰濃度，但加用腎上腺素后11 h達(dá)到峰濃度[13]。腎上腺素可收縮血管，顯著減少出血。除羅派卡因和可卡因有弱血管收縮作用，大部分局麻藥都是血管擴張作用，0.65～1 mg/L腎上腺素的血管收縮作用可持續(xù)數(shù)小時，心動過速的發(fā)生率很低。美國整形外科醫(yī)師協(xié)會推薦的最大劑量是0.07 mg/kg[16]。

3.3 碳酸氫鈉

利多卡因溶液是酸性的，注射時可導(dǎo)致疼痛，加入碳酸氫鈉可消除這一副作用，而且堿化也可加快局部麻醉藥起效,增強麻醉效果。通常碳酸氫鈉的濃度為10 mEq/L[16]。

4 安全性

大多數(shù)認(rèn)為膨脹麻醉是非常安全的[16]，但是必須注意吸脂手術(shù)可以導(dǎo)致死亡的危險性，死亡率約為19.1/100 000，主要原因為肺部脂肪栓塞和液體超負(fù)荷[20]。注射大量膨脹液可能導(dǎo)致血管內(nèi)液體超負(fù)荷的心肺并發(fā)癥，因此，需要調(diào)整輸液量并監(jiān)測心肺功能和尿量。膨脹麻醉吸脂手術(shù)時將大量的膨脹液注入吸脂部位的皮下組織內(nèi)，注入量與吸脂量的比例1∶1～7∶1[2]，而且膨脹液經(jīng)組織血管吸收入血減少補液量[21]。但由于注射的皮下膨脹液劑量、部位、配方和被吸出的時間和數(shù)量等不同因素的影響，導(dǎo)致不同患者的膨脹液吸收入血的數(shù)量、速度和時程有較大變化，加之吸脂范圍和數(shù)量的差異，因此，很難制定統(tǒng)一的術(shù)中術(shù)后補液的黃金標(biāo)準(zhǔn)。Trott等[21]推薦的補液方案可供臨床參考：①補充禁食水等液體缺失；②用晶體液維持術(shù)中的生理需要量，并根據(jù)生命體征和尿量調(diào)整；③注射膨脹液；④脂肪抽吸量超過4 L以上者，每增加1 ml補充晶體液0.25 ml。對于心肺或腎臟功能受損的患者必須謹(jǐn)慎實施膨脹麻醉。利多卡因的血漿峰濃度通常在膨脹麻醉后8～18 h出現(xiàn)[19]，因此，血漿藥物濃度可能不是在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的手術(shù)室內(nèi)達(dá)到高峰，而可能在出院后，要提示患者出院后可能的副反應(yīng)。另外，大量注射膨脹液也應(yīng)警惕輕度低鈉血癥和低鉀血癥，以及室溫下輸注大量膨脹液可能導(dǎo)致的體溫降低。

總之，實施膨脹麻醉，應(yīng)了解患者有無肝腎功能疾病，是否服用P450誘導(dǎo)或抑制劑，膨脹麻醉中盡量不使用布比卡因，計算最大安全劑量并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，且必須備有復(fù)蘇設(shè)備。

5 小結(jié)

總之，膨脹麻醉具有安全性高，術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)迅速，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量減少等優(yōu)勢，經(jīng)過臨床經(jīng)驗的積累和驗證，已經(jīng)取得了鼓舞人心的結(jié)果，但是實施膨脹麻醉要慎重選擇局部麻醉藥種類和劑量，注意大量液體注入對血流動力學(xué)的影響，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并警惕出院后的副反應(yīng)，而且特殊部位的手術(shù)不能使用這一麻醉方法。

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(修回日期：2016-07-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Research Progress of Tumescent Anesthesia

ZhangChao,LiuHuili.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LiuHuili,E-mail:liu_huilee@163.com

Tumescent anesthesia; Local anesthetics; Liposuction operation

*通訊作者，E-mail：liu_huilee@163.com

A

1009-6604(2016)09-0833-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.017

2015-12-04)

【Summary】 Tumescent anesthesia is mainly used in liposuction operation and has produced an exemplary safety record for this technique to date. Now surgical applications for the technique widely vary ranging across vascular surgery,breast surgery,plastic surgery and so on. It can be used in both hospital- and day-case environments. In this review we summarized the research progress of tumescent anesthesia in respect with indications,selection and maximum dose of local anesthetics,additives use,and safety.