我國新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院發(fā)展的影響與啟示

趙晉，　董自西，　顏碧玉，　董曉建，　殷進(jìn)功

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·衛(wèi)生政策與管理·

我國新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院發(fā)展的影響與啟示

趙晉1，董自西2，顏碧玉3，董曉建1，殷進(jìn)功1

闡述了新醫(yī)改背景下我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入綜合應(yīng)用市場經(jīng)濟(jì)與計(jì)劃管理策略的政策新局面，政府重視社會衛(wèi)生事業(yè)責(zé)任，實(shí)施綜合改革措施，解除公立醫(yī)院逐利意圖，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸。最后，列舉當(dāng)前公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的典型模式，啟示公立醫(yī)院未來發(fā)展方向。

醫(yī)療體制改革；公立醫(yī)院；制度環(huán)境

公立醫(yī)院的非盈利運(yùn)營和公益性定位是我國新醫(yī)改第二階段的主要任務(wù)，旨在實(shí)現(xiàn)公立衛(wèi)生資源良性增長和公平配置，降低我國公民衛(wèi)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)民有所醫(yī)，體現(xiàn)國家建設(shè)小康社會的近期目標(biāo)和構(gòu)建和諧社會的政治理想。為何公立醫(yī)院需要回歸公益性，如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的非盈利公益性質(zhì)，怎樣完成公立醫(yī)院非盈利運(yùn)營的收支平衡，怎樣發(fā)揮公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場的作用，是政府和學(xué)術(shù)界廣泛討論的問題。本文旨在闡述我國新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院發(fā)展的影響，并列舉典型試點(diǎn)模式，為公立醫(yī)院改革提供理論探索。

1　醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨計(jì)劃與市場的雙向政策取向

建國以來，隨著國家經(jīng)濟(jì)社會的不斷變革，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略經(jīng)歷了“計(jì)劃管理-引入市場-完全市場-市場融合計(jì)劃”的轉(zhuǎn)變，這根鏈條的每個(gè)環(huán)節(jié)都與中國當(dāng)時(shí)社會發(fā)展實(shí)際相匹配，都是為了滿足當(dāng)時(shí)我國公民衛(wèi)生醫(yī)療的主要需求而實(shí)施，并推動(dòng)了當(dāng)時(shí)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。在這個(gè)過程中，我國積累了關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)與定位，以及走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)還是市場經(jīng)濟(jì)路線的廣泛而深刻的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在新的歷史時(shí)期，雖然已認(rèn)識到醫(yī)藥衛(wèi)生是市場經(jīng)濟(jì)失靈的領(lǐng)域，影響衛(wèi)生資源公平配置，導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長，但是回到完全計(jì)劃管理的低效率、低水平的公平狀態(tài)也是不可取的。經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域出現(xiàn)的凱恩斯理論，在醫(yī)藥衛(wèi)生市場領(lǐng)域也有一定意義，即市場經(jīng)濟(jì)與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相得益彰，追求效率與公平共贏。我國將繼續(xù)堅(jiān)持和發(fā)展有中國特色的社會主義市場經(jīng)濟(jì)，它是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革的歷史背景。市場經(jīng)濟(jì)體制決定了“開放”是基礎(chǔ)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)政策決定了“管制”是補(bǔ)充。具體講就是在市場失靈的公共衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域，運(yùn)用政府宏觀計(jì)劃管理的政策，確保我國公民在基礎(chǔ)衛(wèi)生醫(yī)療方面的公平與可及，尤其是低收入人群。而對于公民醫(yī)療衛(wèi)生的高層次需求，則需要引進(jìn)市場機(jī)制，引入社會資本與公立衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良性競爭。我國公立醫(yī)院既有初級衛(wèi)生醫(yī)療保健的功能，又有高層次的醫(yī)療衛(wèi)生供給能力，需要為經(jīng)濟(jì)與計(jì)劃政策找到適宜的運(yùn)用環(huán)境。

2　政府重拾責(zé)任強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性回歸

改革開放以來，我國確立了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，各級政府以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心。隨著國企改制和財(cái)政稅收政策的改革，我國“科、教、文、衛(wèi)”事業(yè)逐漸融入市場經(jīng)濟(jì)的浪潮。尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)具備潛在的營銷能力，中央財(cái)政對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的轉(zhuǎn)移支付逐漸減少，而地方財(cái)政雖然對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)負(fù)有責(zé)任，但是迫于自身財(cái)政能力有限，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)獲得的財(cái)政支持比例逐年減少[1]。由此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存被動(dòng)逐利。但在優(yōu)勝劣汰的市場規(guī)律的支配和醫(yī)療衛(wèi)生法制不健全的局勢下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為不斷提高競爭力，逐漸通過提供有償服務(wù)來補(bǔ)償運(yùn)營成本，逐利意圖發(fā)生改變，由被動(dòng)逐利轉(zhuǎn)向主動(dòng)逐利，全國各地紛紛涌現(xiàn)出超級大型醫(yī)院。以“藥品加成”為起源的逐利途徑逐漸向“檢查、檢測、材料”蔓延，并在誘導(dǎo)需求中完成。改革開放以來，我國醫(yī)療費(fèi)用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出我國人均收入水平和國家GDP的增長速度[2]。“因病返貧”“因病致貧”怨聲載道，“看病難、看病貴”的社會呼聲與日俱增，醫(yī)務(wù)人員的社會形象受損，醫(yī)患之間產(chǎn)生信任危機(jī)，醫(yī)患矛盾不斷加深，傷醫(yī)事件屢見不鮮。

業(yè)界和政府逐漸認(rèn)識到醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是市場失靈的領(lǐng)域。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是確保社會公民獲得基本健康權(quán)利的公益性事業(yè)，是保障社會勞動(dòng)力的保底工程，政府有責(zé)任和義務(wù)為所有公民提供基本的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。這也是國際上許多國家政府的共識。政府在醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面的最大失誤是在制度供給、衛(wèi)生投入和監(jiān)管方面的卸責(zé)。公立醫(yī)院為了彌補(bǔ)1份原應(yīng)是財(cái)政支持的純收入，需要在藥品、器材、材料等領(lǐng)域創(chuàng)造5份的衛(wèi)生費(fèi)用總量，多出的4份則是我國醫(yī)療費(fèi)用惡性增長的根源[3]。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由政府舉辦的以追求社會健康效益為目的社會機(jī)構(gòu)，在政府恢復(fù)財(cái)政支持后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利意圖必然削弱甚至消除，其主要目的必然回歸到實(shí)現(xiàn)社會宏觀效益上來。

3　綜合改革措施解除公立醫(yī)院逐利意圖

3.1政府財(cái)政支持與績效監(jiān)督創(chuàng)新

政府財(cái)政對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的投入有對象、結(jié)構(gòu)、總量3方面的要求。一是補(bǔ)助需方還是補(bǔ)助供方。在健全包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的基本醫(yī)療保障制度之前，我國一直執(zhí)行補(bǔ)助供方，也即衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣的補(bǔ)助政策加劇了在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下醫(yī)療結(jié)構(gòu)的兩極分化，而改善的醫(yī)療條件又提高了醫(yī)療成本，加劇了醫(yī)療費(fèi)用增長。當(dāng)前的觀點(diǎn)是在市場失靈的應(yīng)急急救、公共衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域補(bǔ)助供方，而在二級醫(yī)療服務(wù)中補(bǔ)助需方，例如加大各級財(cái)政對社會醫(yī)保的投入，讓供方通過醫(yī)療成本優(yōu)勢競爭獲得服務(wù)收入。二是補(bǔ)助在城市與農(nóng)村、基層與醫(yī)院、預(yù)防與醫(yī)療、東部與西部之間的分配比例。依據(jù)我國當(dāng)前的國情基礎(chǔ)和新醫(yī)改的政策，國家財(cái)政補(bǔ)貼衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)希望做到兼顧公平與效率，重建農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，完善基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保覆蓋率達(dá)到95%以上等[4]，都是新醫(yī)改第一階段完成的主要任務(wù)，體現(xiàn)了政府補(bǔ)助在城市與農(nóng)村、基層與高層的結(jié)構(gòu)調(diào)整。長期以來，政府財(cái)政補(bǔ)助的重心一直是城市醫(yī)院和縣醫(yī)院，而基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得的資金支持很少[1]。新醫(yī)改以“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的制度設(shè)計(jì)將改變這一格局。新世紀(jì)新的健康觀和醫(yī)學(xué)模式都提出預(yù)防重于醫(yī)療，我國衛(wèi)生方針也指出“預(yù)防為主”。我國2003年暴發(fā)的“非典”和2010年的“甲流”都敲響了預(yù)防為主的警鐘，因此，財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)該合理劃分預(yù)防與醫(yī)療的比例，改變過去“輕預(yù)防、重醫(yī)療”的錯(cuò)誤傾向。我國東部較西部有更加豐富的衛(wèi)生資源，中央財(cái)政對西部地區(qū)的衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付應(yīng)該高于東部。三是補(bǔ)助總量的多與少。新醫(yī)改前，政府衛(wèi)生補(bǔ)助占醫(yī)院收入的比例一直在10%以下，醫(yī)院生存發(fā)展主要依靠有償服務(wù)，導(dǎo)致公民個(gè)人醫(yī)療支出占衛(wèi)生費(fèi)用比例一直遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際平均水平[4]，致使社會輿論對醫(yī)療界頗有微詞。當(dāng)前，各級政府已經(jīng)認(rèn)識到自身責(zé)任，加大了衛(wèi)生財(cái)政支出。

政府財(cái)政補(bǔ)助衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往是以床位數(shù)、編制人數(shù)、機(jī)構(gòu)級別為依據(jù)，沒有實(shí)現(xiàn)補(bǔ)助的激勵(lì)導(dǎo)向作用，補(bǔ)助效果低下，在市場經(jīng)濟(jì)條件下又加劇了競爭的不公平性。公立衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益后，建立基于信息化的績效監(jiān)督創(chuàng)新，將服務(wù)量和社會效益量化，科學(xué)統(tǒng)計(jì)評估，以此作為醫(yī)院獲得政府補(bǔ)助和醫(yī)務(wù)人員獲得醫(yī)院獎(jiǎng)懲的依據(jù)。

3.2“醫(yī)藥分離”與“國家基本藥物制度”

“藥品加成”和“藥品回扣”是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員以往逐利的主要途徑，也是造成我國衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)惡性增長的重要根源。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院回歸公益性，就是要切斷藥品在醫(yī)療領(lǐng)域的利益鏈條。當(dāng)前，我國執(zhí)行多年的15%的藥品加成政策逐步取消[5]，并在全部公立基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“國家基本藥物目錄”。去除了過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，藥品費(fèi)用在衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用中比例明顯下降。當(dāng)然，“醫(yī)藥分離”的政策意圖應(yīng)該向“檢查、檢測、耗材”逐利方面過渡。同時(shí)，在藥品的審批、生產(chǎn)、流通、使用等領(lǐng)域也有相應(yīng)的改革措施，例如藥品收支兩條線、藥品集中招標(biāo)等。

3.3衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革與醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”

建國以來，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格都是低于或等于成本的。幾十年來，雖然物價(jià)水平持續(xù)上升，但是衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的增速卻異常緩慢。如從2000—2012年，我國縣立公立醫(yī)院掛號費(fèi)只增加了0.2元[6]。用于補(bǔ)償?shù)恼l(wèi)生補(bǔ)助的增長水平也在逐年降低。政府提出衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得藥品零售加成，以補(bǔ)償衛(wèi)生服務(wù)低于成本供給的損失，并要求自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。當(dāng)前，新醫(yī)改取消了藥品加成政策，衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革便進(jìn)入了醫(yī)改政策研究領(lǐng)域。衛(wèi)生服務(wù)收入和政府的財(cái)政補(bǔ)助是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的純收入，與“藥品、器材、材料”的毛收入獲利途徑不同。因此，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支平衡的一條有效途徑。但現(xiàn)有國情下，國家物價(jià)部門對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明顯高于其他勞動(dòng)價(jià)格的定位尚不肯定，它沒有反映出醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)和知識密集性特征。這也說明醫(yī)改不只是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)部的改革，更是醫(yī)藥衛(wèi)生外部制度環(huán)境的改革。

目前，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)正在全國范圍開展試點(diǎn)，允許中級職稱以上的醫(yī)務(wù)人員在一定區(qū)域內(nèi)的3個(gè)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)工作。其政策初衷在于提高優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源配置效率，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的難題。同時(shí)，提供合法逐利途徑，提高醫(yī)務(wù)人員合理收入水平，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)，實(shí)現(xiàn)其個(gè)人價(jià)值與社會價(jià)值并軌。然而，由于缺乏配套的機(jī)制體制建設(shè)，尤其受到現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員人事制度的束縛，試點(diǎn)成果尚不顯著。

3.4鼓勵(lì)社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院運(yùn)營模式改革

根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2014年10月發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》，鼓勵(lì)社會力量舉辦各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括發(fā)展中醫(yī)類專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院(站)、口腔疾病、老年病和慢性病診療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會辦醫(yī)院預(yù)留規(guī)劃空間，同步預(yù)留診療科目設(shè)置和大型醫(yī)用設(shè)備配置空間[7]。社會資本進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生市場，意味著將打破公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)壟斷地位，尤其在高端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域需要與私立醫(yī)院競爭。高端醫(yī)療服務(wù)意味著高科技和高技術(shù)，代表著行業(yè)發(fā)展的最高標(biāo)準(zhǔn)。目前，公立醫(yī)院在醫(yī)療資源和技術(shù)水平方面尚有優(yōu)勢，暫時(shí)具有定義行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價(jià)格的能力。但市場條件下優(yōu)勢資源必然向更高需求的領(lǐng)域集中，公立醫(yī)院行業(yè)地位將受到挑戰(zhàn)。因此，如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院在市場條件下的公益性與競爭性雙贏是未來公立醫(yī)院需要面臨的巨大挑戰(zhàn)。

4　試點(diǎn)典型模式啟示公立醫(yī)院未來發(fā)展方向

4.1福建三明市以年薪制為特點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革

一是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)縣級以上公立醫(yī)院藥品零差率銷售。為了保證三明市公立醫(yī)院收支平衡，三明市對公立醫(yī)院就診項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目、治療項(xiàng)目、手術(shù)項(xiàng)目等80項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。二是醫(yī)保報(bào)銷制度改革，新農(nóng)合市級統(tǒng)籌管理。參保農(nóng)民在全市范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，形成市區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院競爭機(jī)制。三是全國率先實(shí)施院長、醫(yī)務(wù)人員年薪制。醫(yī)務(wù)人員年薪由基本年薪和績效年薪組成，基本年薪與崗位工資、薪級工資、基礎(chǔ)績效工資相關(guān)，績效年薪由崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會評議組成[8]。

4.2上海閔行區(qū)以信息化為基礎(chǔ)的全面預(yù)算管理

從2006年開始，上海閔行區(qū)經(jīng)過信息建設(shè)，建立了以實(shí)時(shí)維護(hù)的居民電子健康檔案和電子病歷為核心，形成了以云計(jì)算為模式的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，覆蓋了原來的區(qū)衛(wèi)生局和所有公立衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]。同時(shí)，也建立了醫(yī)務(wù)工作人員績效工作檔案，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管和評價(jià)的信息化應(yīng)用。數(shù)字化的診療、財(cái)務(wù)信息為公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提供了科學(xué)可靠的依據(jù)。尤其是對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的績效實(shí)現(xiàn)可量化分析，顯著提升了醫(yī)院管理的精細(xì)化水平。

4.3香港大學(xué)深圳醫(yī)院以法人治理體系為核心的運(yùn)營模式

香港大學(xué)深圳醫(yī)院是香港大學(xué)與深圳市政府的合作公立醫(yī)院，也是深圳公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)醫(yī)院。其特點(diǎn)一是政事分開，建立法人治理體系和多元化監(jiān)督制度。醫(yī)院成立了董事會、監(jiān)事會、醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)。董事會是醫(yī)院決策制定的機(jī)構(gòu)，醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)是執(zhí)行機(jī)構(gòu)，監(jiān)事會監(jiān)督醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)和董事會[10]。二是實(shí)行崗位管理和人員聘用制，打破了大陸公立醫(yī)院編制管理，醫(yī)院實(shí)行全員聘用制。醫(yī)院自主招聘醫(yī)院工作人員，通過自由競聘，擇優(yōu)上崗。三是預(yù)約掛號制度，醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)約制度，顯著減少了病人輪候時(shí)間。四是實(shí)施先全科、后專科的分診模式，病人來院，先到全科門診，確需?？圃\治不需另外掛號。五是打包收費(fèi)制度，全科門診實(shí)施打包收費(fèi)制度。2013年打包費(fèi)為130元，包括掛號費(fèi)、診療費(fèi)、32項(xiàng)基本檢查、非嚴(yán)重傷口處理費(fèi)、7日內(nèi)基本藥品費(fèi)[2]。六是設(shè)置病人關(guān)系科，增進(jìn)醫(yī)院與病患之間的溝通，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。七是為醫(yī)生購買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)，分擔(dān)病人和醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。八是實(shí)施專家教授領(lǐng)導(dǎo)下的團(tuán)隊(duì)診療模式，病人選擇給自己看病的是一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)病人的診療方案。

[1]郝模.醫(yī)藥衛(wèi)生改革相關(guān)政策問題研究[M].北京：科學(xué)出版社，2009.

[2]連斌，高解春.醫(yī)院公益性的理念與探索—2013年“湖系列”醫(yī)院管理與實(shí)踐高層論壇[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2014.60-61.

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·衛(wèi)生政策與管理·

Influence and Enlightenment of New Healthcare Reform on the Development of Public Hospital in China

ZHAO Jin，DONG Zixi，YIN Jingong，et al.

ResearchCenterofMedicalEducationandHealthManagement，TrainingDepartment，F(xiàn)ourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an，710032，China

This article describes the policy decision of using both planned economy and market economy in the progress of health care reform in China，the government values the functional duty healthcare，comprehensive measures has been implemented or will be enacted to ensure the public welfare of public hospitals.Finally，several distinguishing experimental models are enumerated，which will set an example for the reform of other public hospitals.

Healthcare reform；Public hospital；Institutional environment

國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目(097100323659281)

1第四軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生管理研究中心，陜西西安，7100322成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，云南昆明，6500323成都軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部，四川成都，610015

殷進(jìn)功

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.001

2015-11-13)(本文編輯熊月琳)