膽囊癌的外科治療

張維東

（遼寧省鳳城市中心醫(yī)院外二科，遼寧 鳳城 118100）

?

膽囊癌的外科治療

張維東

（遼寧省鳳城市中心醫(yī)院外二科，遼寧 鳳城 118100）

【摘要】目的 探討膽囊癌的外科治療。方法 從膽囊癌的分期及外科手術的類型展開分析。結果 膽囊癌根治術可有效提高患者生存率，降低腫瘤復發(fā)率，提高腫瘤患者生存質量。結論 膽囊癌的治療以手術為主，應根據(jù)Nevin分期及患者個體差異選擇不同的手術方式。外科根治切除有助于提高NevinⅡ～Ⅳ的進展期膽囊癌的生存率，顯著改善其預后。

【關鍵詞】膽囊癌；根治術；單純膽囊切除術

膽囊癌是消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，惡化程度高，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)［1］，臨床雖不多見，但近年來有增加趨勢，必須引起重視［2］。膽囊癌患者由于經(jīng)常有膽囊結石等疾病癥狀的掩蓋，是一種早期診斷困難，就診已屬晚期，根治切除率低，預后差，術后生存期短的疾病。膽囊癌手術術后切除后5年生存率約在5%，術后長期存活病例多是被診斷為膽囊結石，在膽囊切除后發(fā)現(xiàn)的早期膽囊癌患者，近年來隨著影像診斷技術的進步，早期病例的診斷以及手術的擴大根治，患者的5年生存率有所提高。目前為止，手術治療仍然是可能治愈膽囊癌的唯一有效手段，國內(nèi)外很多學者的研究表明，膽囊癌根治術及擴大根治術能夠有效的提升患者的術后生存率［3］。

1 膽囊癌的分型及轉移

膽囊位于肝的左右葉之間，淋巴引流與肝臟直接溝通，膽囊癌好發(fā)部位以膽囊頸部和膽囊體不多見，其次為膽囊底，膽囊體加底，膽囊頸加管和膽囊管，病理形態(tài)分型①腫塊型（約15%）；②浸潤型最常見，約占75%～80%；③膠質型；④混合型。組織學分型：①腺癌（硬化癌，乳頭狀，黏液性，管狀）；②未分化癌；③腺鱗癌；④鱗癌。膽囊癌主要的轉移途徑是直接浸潤和淋巴轉移，此外還可以通過血行，腹腔種植和沿膽管擴散等途徑播散，膽囊癌的浸潤特點與膽囊解剖的特殊性有關。膽囊位于肝臟的膽囊窩內(nèi)，膽囊壁與肝臟接壤處無漿膜層覆蓋，有淋巴引流和血運等方面與肝臟密不可分，所有膽囊癌較早便可通過上述途徑浸潤轉移至肝臟并累及肝門，此外膽囊癌可經(jīng)膽囊靜脈或經(jīng)肝外膽管靜脈叢經(jīng)門靜脈轉移入肝，這時便發(fā)生了雙側肝內(nèi)轉移，并可侵及肝門結構。膽囊癌經(jīng)淋巴途徑轉移時往往是累及膽囊三角內(nèi)的淋巴結（哨兵淋巴結）。膽囊壁內(nèi)有深淺兩層淋巴管，淺層位于漿膜下，深層位于黏膜和肌層，膽囊左半部的淋巴回流如膽囊淋巴結（位于膽囊三角內(nèi)），膽囊右半部的淋巴回流匯入網(wǎng)膜孔淋巴結。

2 膽囊癌的外科治療

膽囊癌外科治療方法的選擇主要取決于它的分期和分級，膽囊癌的分期多以Nevin的分期標準，根據(jù)癌腫浸潤膽囊的深度和癌組織分化程度將膽囊癌分為五期（S）及三級（G）：Ⅰ期（SⅠ）限于膽囊黏膜內(nèi)；Ⅱ期（SⅡ）侵犯黏膜和肌層；Ⅲ期（SⅢ）侵犯膽囊壁全層；Ⅳ期（SⅣ）侵犯膽囊壁全層并有膽囊淋巴轉移；Ⅴ期（SⅤ）侵犯肝臟并轉移至其他部位。GⅠ為高分化，GⅡ為中分化，GⅢ為低分化。

膽囊癌的治療仍以早期診斷，早期手術切除為原則，其中早期診斷應與急慢性膽囊炎，膽囊息肉，黃色肉芽腫性膽囊炎及膽囊腺肌癥相鑒別，其治療效果取決于癌腫的發(fā)展和分期，也與術式的選擇及手術的徹底性有關。疑似患者應早期手術，并根據(jù)術中病理決定術式。具體手術方式有單純膽囊切除術、標準的根治性膽囊切除術、擴大的膽囊癌根治性切除術。

2.1 單純膽囊切除術：適用于早期SⅠ期膽囊癌，無膽囊周圍淋巴結轉移，單純膽囊切除就足以達到根治目的，此類患者多術前未能診斷為膽囊癌或診斷為膽囊息肉，術中或術后證實為膽囊癌。

在這里重點提及的是術后證實為膽囊癌的病例，若術后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫侵犯至膽囊黏膜層或為穿破肌層，單純切除足夠，不必二次手術。而位于膽囊頸或膽囊管的癌腫，無論其侵犯膽囊哪一層，均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃。對于浸潤超過肌層，切緣陰性及膽囊三角淋巴結陰性的隱匿性膽囊癌，均應二次根治手術。

2.2 標準的根治性膽囊切除術：手術包括完整的全膽囊切除，適當?shù)那谐懩掖哺谓M織，以及整塊切除肝十二指腸韌帶膽囊旁淋巴結，肝動脈旁十二指腸后淋巴結，淋巴結的徹底清掃，直接影響術后療效。適用于SⅡ、SⅢ、SⅣ期膽囊癌。有報道［4］通過觀察根治性膽囊切除術組30例，腹腔鏡膽囊切除術組28例，比較兩組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率、生存率及復發(fā)率等，探討根治性膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療早期膽囊癌的療效。結果對比分析顯示根治性膽囊切除術并發(fā)癥發(fā)生率及生存率明顯高于腹腔鏡膽囊切除術（P＜0.05，P＜0.01）。但復發(fā)率明顯低于腹腔鏡膽囊切除術組（P＜0.05）。作者認為早期膽囊癌患者，首選膽囊癌根治術，可有效提高患者生存率，降低腫瘤復發(fā)率，提高腫瘤患者生存質量。

2.3 擴大的膽囊癌根治性切除術：適用于中晚期膽囊癌。侵犯肝實質，可酌情行肝Ⅳ、Ⅴ段下段切除術侵犯肝實質深在廣泛，慎重行右半肝或右三肝葉切除手術。對于癌腫侵及膽囊管或肝總管匯合處，可行肝總管、膽總管部分切除術膽道重建。晚期膽囊癌姑息手術療效不佳，為解除梗阻，可行內(nèi)鏡置入引流管。

3 討 論

近年，膽囊癌的外科治療觀念有了很大的轉變，從以往消極的、單一的手術治療變?yōu)榉e極的、個體化的綜合治療，總體上認為，術前確診為膽囊癌患者應作根治性手術；因良性病變行膽囊切除術，病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者，如為Nevin Ⅰ期不必再次手術，如為Nevin Ⅱ期應當再次手術清掃區(qū)域淋巴結并楔形切除部分肝臟；對Nevin Ⅳ、V期的患者，主張行擴大根治術［5］，但也有報道認為該手術并發(fā)癥發(fā)生率高達34%～70%［6］，如果對所有中晚期患者盲目施行擴大根治術，會造成一些患者接受不必要的手術治療，而并不能達到改善預后的目的，相反增加了患者的痛苦［7］。膽囊癌的預后影響因素包括以下兩個方面，其一為膽囊癌自身的因素，第二方面為治療方面的因素。膽囊癌自身因素包括膽囊癌的分期、分級及膽囊癌關于分子生物學方面的特性，其中分期是預后最主要的因素。治療方面的因素包括：①治療的時機；②手術治療方法的選擇；③是否進行綜合治療。膽囊癌術后隨訪主要是B超，腫瘤標志物CEA、CAI99做定期復查。孫學軍等［7］對2004年至2008年267例患者的隨訪資料分析，腫瘤分期、手術方式與患者預后有關，而年齡、性別、病理類型、血清CEA及CA19-9與預后無關。生存分析顯示，Nevin分期越高，生存曲線下降速度越快。施行標準根治手術的患者1～5年存活率及生存時間均高于其他治療方式。

總之，膽囊癌的治療以手術為主，應根據(jù)Nevin分期及患者個體差異選擇不同的手術方式［8］。外科根治切除有助于提高NevinⅡ～Ⅳ的進展期膽囊癌的生存率，顯著改善其預后［9］。

參考文獻

［1］ 李東迂，蘇繼榮.膽囊癌病因的研究現(xiàn)狀與進展［J］.中國現(xiàn)代藥物應用雜志，2013，7（21）:218-219.

［2］ 閆曉剛，楊鐵成.38例原發(fā)性膽囊癌病因分析與診治體會［J］.局解手術學雜志，2010，19（1）:70-71.

［3］ 李達，張水軍，趙永福，等.膽囊癌的外科治療進展［J］.河南醫(yī)學研究，2011，20（3）:56-57.

［4］ 戚永勝.根治性膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療早期膽囊癌的效果比較［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（12）:108-109.

［5］ 畢曉峰，穆慶嶺，施寶民，等.原發(fā)性膽囊癌46例臨床診治分析［J］.山東大學學報，2006，44（2）:178-184.

［6］ 俞文隆，楊曉宇，張永杰.膽囊癌擴大根治切除術的范圍與術式選擇［J］.中國實用外科雜志，2011，31（3）:209-212.

［7］ 孫學軍，石景森，王林，等.原發(fā)性膽囊癌診治分析［J］.中國實用外科雜志，2014，34（2）:179-182.

［8］ 王越，葛春林，張軍，等.96例膽囊癌的外科治療與預后因素分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（11）:828-830.

［9］ 邱應和，劉辰，易濱，等.181例進展期膽囊癌外科治療的預后分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（9）:655-658.

中圖分類號：R735.8

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）01-0297-02