從腎虛血瘀論治虛勞

丁忠于，楊　明，劉學(xué)偉

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450003； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450000)

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·學(xué)術(shù)探討·

從腎虛血瘀論治虛勞

丁忠于1，楊明1，劉學(xué)偉2

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450003； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450000)

虛勞病癥廣泛，臨床上多種慢性虛弱性疾病均可表現(xiàn)為虛勞，且由于本虛多臟兼病，標(biāo)實(shí)夾痰夾瘀，治療棘手。通過(guò)對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)藏象理論、氣血津液理論和前世醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的梳理，提出腎虛血瘀是虛勞病重要的病理因素。治療上需辨證配伍選用補(bǔ)腎活血類(lèi)藥物，以提高藥物療效。

虛勞；腎虛血瘀；補(bǔ)腎活血

虛勞指多種原因所導(dǎo)致的，以臟腑虧虛、氣血陰陽(yáng)虛衰、久虛不復(fù)為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱(chēng)[1]。虛勞病癥廣泛，治療棘手。本文主要從以下幾個(gè)方面闡述“腎虛血瘀”在虛勞發(fā)病、治療中的作用及意義。

1　虛勞文獻(xiàn)源流

虛勞又名虛損，其相關(guān)描述首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“精氣奪則虛”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”；其后的《難經(jīng)》則描述了虛勞發(fā)病過(guò)程，曰：“一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床。”至東漢張仲景于《金匱要略》列述《血痹虛勞病脈證并治》，首將虛勞作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，并詳細(xì)描寫(xiě)了虛勞的癥狀、病因、治則和方藥，曰：“五勞虛極，羸瘦腹?jié)M，不能飲食。食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲(chóng)丸主之。”又曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！泵鞔齑焊υ凇豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中云：“病則百脈煩痛，腰腳疼軟，胸滿(mǎn)氣短，心煩不安，耳鳴目眩，咳嗽寒熱，夜作盜汗，遺精白濁，飧泄，食少無(wú)味，不為肌膚?；蛩畜@悸，午后發(fā)熱，倦怠無(wú)力。此皆虛損之候也?！鼻宕肉凇督饏T翼》中曰：“虛勞，一曰虛損。蓋積勞成虛，積虛成弱，積弱成損也。虛者，空虛之謂。損者，破散之謂?！睋?jù)此，臨床上虛勞病癥繁多，凡是慢性虛損類(lèi)疾病病程遷延不愈、病情加重，由單一臟腑病癥累及五臟，均可以虛勞論治，包括：肺腎兩虛、腎不納氣的喘證，心氣衰憊、腎陽(yáng)不足的心衰，津液虧虛、肺胃腎陰虛之消渴，腎精虧虛所致貧血諸證、陽(yáng)痿、不孕不育等，氣血津液病癥如郁證、痰飲和各種腫瘤性疾病。

2　腎虛血瘀的理論基礎(chǔ)

姜天敘在《風(fēng)勞臌膈四大證治》中言：“虛是氣血不足，損是五臟虧損，勞是火炎于上。勞瘵者，既虛且損，復(fù)竭其力，而動(dòng)于火以成其勞也。虛而未勞，但名不足；虛而且勞，其成瘵成蒸無(wú)不至矣?！鼻宄瘏浅卧凇恫痪蛹肪硎乓灿涊d：“精極則陰虛，陰虛則無(wú)氣，以致為勞為損。”虛勞主要病機(jī)在于臟腑虧虛，氣血陰陽(yáng)不足，慢性疾病遷延不愈導(dǎo)致臟腑功能受損，累及五臟六腑之根本——腎，腎精的耗損，又使“精化氣”“精氣養(yǎng)神”的功能降低，導(dǎo)致虛弱的病理基礎(chǔ)長(zhǎng)期存在，因此，“久虛不復(fù)”更是虛勞的病理關(guān)鍵，主要以下從兩個(gè)方面論述。

2.1久病傷腎

腎為先天之本，為機(jī)體一切生命活動(dòng)之源。腎主藏精，五臟六腑均賴(lài)腎精滋養(yǎng)。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精?！蹦I為五臟六腑之根本，也得到后世醫(yī)家普遍認(rèn)可，如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說(shuō)：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎?！泵鞔w獻(xiàn)可也在《醫(yī)貫》中提出：“五臟之真，唯腎為根?！?/p>

腎中所藏之精，不獨(dú)稟受于父母的先天之精，亦賴(lài)后天中焦脾胃化生水谷之精濡養(yǎng)。當(dāng)臟腑氣血虧虛于內(nèi)，遇外邪侵襲，或情志失調(diào)，或勞力外傷等病理因素，正邪交爭(zhēng)，耗傷精氣。故張景岳《景岳全書(shū)》曰：“蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎?！庇衷唬骸拔迮K之傷，窮必及腎?！背窒嗤^點(diǎn)的還有日本著名學(xué)者丹波元堅(jiān)，其《雜病廣要》言：“五臟雖皆有勞，心腎為多。心主血，腎主精，精竭血燥，則勞生焉。”林佩琴《類(lèi)證治裁》曰：“經(jīng)言：精氣奪則虛。凡營(yíng)虛衛(wèi)虛，上損下?lián)p，不外精與氣而已。精氣內(nèi)奪，則積虛成損，積損成勞，甚而為瘵，乃精與氣虛憊之極也?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪?shū)》言：“不知?jiǎng)隈┲畵p，即損之深而虛之甚者耳。”由此可見(jiàn)，“久虛不復(fù)”直接導(dǎo)致腎精受損，即“久病及腎”。

綜上所述，虛勞為氣病及陽(yáng)，氣病及血，陽(yáng)累及陰，乃至氣血皆病，陰陽(yáng)兩虛，最后累及臟腑之根本——腎。

2.2久病致瘀

瘀，《說(shuō)文解字注》云：“積血也。血積於中之病也?！?《楚辭·九辨》曰：“形銷(xiāo)鑠而瘀傷?！爆F(xiàn)代研究[2-3]證實(shí)：血瘀證不僅伴有全血黏度及血漿黏度改變，還有血小板聚集性增強(qiáng)、纖維蛋白原增高等病理變化。另外，血瘀證還與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、動(dòng)脈粥樣硬化、局部缺血缺氧、血栓形成及微循環(huán)障礙、炎性病理過(guò)程、免疫及結(jié)締組織代謝異常、等病理變化過(guò)程有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：疾病遷延不愈影響臟腑氣機(jī)，氣機(jī)不利，氣化失司，津液輸布失常。李時(shí)珍于《本草綱目》卷五十二云：“氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝?！比~天士則有“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的綱領(lǐng)性闡述。清代喻昌《醫(yī)門(mén)法律》曰：“脫營(yíng)、失精，非病關(guān)格，即病虛勞，宜以漸治其氣之結(jié)、血之凝?！薄鹅`樞·癰疽》曰：“寒邪客經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通?！薄端貑?wèn)·經(jīng)絡(luò)論》曰：“寒多則凝泣，凝泣則青黑。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！庇纱丝芍环矫媾K腑虧虛或氣血陰陽(yáng)虛衰，導(dǎo)致氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，或者氣機(jī)郁滯引起血液運(yùn)行不暢，均可導(dǎo)致血瘀；另一方面，機(jī)體正氣虛弱，不能抵御諸如寒邪侵襲，同樣容易導(dǎo)致血瘀。

2.3“精血同源”論

久病及腎、久病致瘀另一個(gè)理論基礎(chǔ)為“精血同源”[4]，精血皆以后天水谷精微化生，且精血可以互相化生，精能生血，血可化精，兩者中任一功能失調(diào)，均可影響對(duì)方。如腎精虧虛，不能化氣生血，氣虛血枯，血液運(yùn)行失常致瘀。另一方面，血液虧少或瘀滯，亦可影響腎精的生成，以致腎精虧虛。故《景岳全書(shū)》曰：“血即精之屬也，但精藏于腎，所蘊(yùn)不多，而血富于沖，所至皆是?！迸R床上慢性病多見(jiàn)血虛，病情深重乃損及腎精；或大病重病，直接損傷腎精，導(dǎo)致血液化生乏源，血枯成瘀。精血互損亦是久病腎虛血瘀的重要病理基礎(chǔ)。

3　現(xiàn)代研究

3.1補(bǔ)腎類(lèi)藥物作用機(jī)制

現(xiàn)代研究[5]證實(shí)：“腎藏精”主要或部分體現(xiàn)為干細(xì)胞及微環(huán)境的調(diào)和狀態(tài)，腎陽(yáng)虛患者存在從尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量值低下，到下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸上有不同環(huán)節(jié)(層次)、不同程度的功能紊亂；補(bǔ)腎類(lèi)中藥通過(guò)調(diào)控T細(xì)胞凋亡而延緩衰老；補(bǔ)腎類(lèi)中藥還可以通過(guò)提高激素水平，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平激活內(nèi)源性干細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體發(fā)揮儲(chǔ)備的潛力而起到治療疾病的目的。對(duì)于一些遺傳病，補(bǔ)腎類(lèi)中藥雖不能改變基因突變型，卻能起到修飾、調(diào)控功能基因表達(dá)的作用，有改善造血微環(huán)境、激活內(nèi)源性干細(xì)胞、促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞增殖作用[6-7]。補(bǔ)腎陽(yáng)類(lèi)藥物如淫羊藿具有增強(qiáng)下丘腦—垂體—性腺軸，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成作用；淫羊藿、巴戟天均具有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[8]。肉蓯蓉可使腹腔巨噬細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，對(duì)下丘腦—垂體—卵巢促黃體功能有促進(jìn)作用，且不影響自然生殖周期的內(nèi)分泌平衡[9]；杜仲水煎劑具有調(diào)節(jié)免疫功能[10-11]；仙茅水煎液可使實(shí)驗(yàn)大鼠垂體前葉、卵巢及子宮質(zhì)量增加[12]；仙茅、杜仲、補(bǔ)骨脂、紫河車(chē)等均可調(diào)整cAMP水平，使升高cGMP水相對(duì)下降，cGMP/cAMP值趨于正常[13]。

補(bǔ)腎陰類(lèi)藥物如桑葚提取物桑葚花色苷可降低心肌線粒體中MDA含量，升高心肌線粒體中SOD量，對(duì)常壓缺氧和心肌缺血實(shí)驗(yàn)小鼠有保護(hù)作用[14]。女貞子主要具有保肝、免疫調(diào)節(jié)、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、抗衰老等藥理作用，可對(duì)抗化療藥物所致白細(xì)胞減少，還可以提高SOD活性[15]。枸杞子可提高血睪酮水平，促進(jìn)造血[16]。墨旱蓮可提高機(jī)體非特異性免疫功能，消除氧自由基，保護(hù)染色體，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，能降低肝損傷小鼠的血清ALT、MDA值，能增強(qiáng)原代培養(yǎng)肝細(xì)胞的活力[17]。龜板可雙向調(diào)節(jié)DNA合成，能增強(qiáng)抗缺氧能力；龜板及鱉甲均可增強(qiáng)免疫功能；鱉甲還可以調(diào)節(jié)甲亢動(dòng)物血漿cAMP含量，促進(jìn)造血、抗突變、抗衰老、抗腫瘤[18]。

3.2活血類(lèi)藥物作用機(jī)制

活血化瘀類(lèi)藥物如川芎、降香，其靶向器官為心、肝、腦，靶向受體為腎上腺素受體。針對(duì)活血化瘀要藥丹參的研究發(fā)現(xiàn)：丹參可減少或清除自由基，抑制過(guò)氧化反應(yīng)，保護(hù)線粒體，促進(jìn)保護(hù)細(xì)胞免受各種應(yīng)激因素?fù)p害的sHSP20表達(dá)，并且可調(diào)節(jié)氨基酸類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，抑制凋亡[19-20]。有研究已經(jīng)證實(shí)：活血化瘀藥多具有擴(kuò)張動(dòng)脈，增加組織血液灌注，降低血管阻力，改善微循環(huán)，改善毛細(xì)血管通透性，抗血小板聚集，還具有一定的抗炎、促進(jìn)創(chuàng)傷組織修復(fù)的作用[21-23]。

實(shí)驗(yàn)研究[24-25]發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)腎活血中藥能改善機(jī)體自由基代謝紊亂，推遲或阻止胸腺萎縮，從而達(dá)到延緩衰老的目的。補(bǔ)腎活血法及其方藥對(duì)諸如自由基含量增多、SOD活力降低、神經(jīng)—內(nèi)分泌功能紊亂、血脂代謝異常等情況均具有明顯的改善作用，從而延緩衰老。綜合來(lái)講，補(bǔ)腎活血藥物可以不同程度增強(qiáng)患者免疫力，且有免疫調(diào)節(jié)、抗衰老、抗炎、改善微循環(huán)、增加重要組織血液灌注等作用，十分貼合虛勞的臟腑氣血虧虛病機(jī)。

4　小　結(jié)

綜上所述，虛勞病癥繁雜，治療棘手，本虛往往多臟兼病，標(biāo)實(shí)且多夾痰夾瘀。基于腎虛血瘀理論，在虛勞遣方用藥上需注重辨證選用補(bǔ)腎活血類(lèi)藥物，陽(yáng)虛者溫補(bǔ)腎陽(yáng)，陰虛者滋養(yǎng)腎陰，陰陽(yáng)兩虧者補(bǔ)腎填精；配合活血化瘀類(lèi)藥物，使瘀血去而新血生，血行氣行，氣血運(yùn)化得常，水谷津液輸布有道，以濡養(yǎng)五臟六腑，促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)，進(jìn)而提高療效。

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(編輯馬虹)

1001-6910(2016)10-0007-03

R255.5

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.04

2016-04-25；

2016-08-03