先天性巨結腸回流式清潔灌腸的護理體會

鞏艷霞　劉 玲　王 雪　景登攀*

（開封市兒童醫(yī)院外科，河南 開封 475000）

先天性巨結腸回流式清潔灌腸的護理體會

鞏艷霞劉 玲王 雪景登攀*

（開封市兒童醫(yī)院外科，河南 開封 475000）

目的 觀察回流式清潔灌腸方法治療先天性巨結腸引起的腹脹中的作用，方法282例給予清潔回流灌腸，年齡在4 d～2歲，灌腸時間3 d～3周。結果210例腹脹緩解，對其中120例分別行經肛門巨結腸根治術或經腹會陰肛門成形術。50例腹脹緩解不滿意，改為2次/天清潔灌腸，25例行巨結腸根治術，22例巨結腸腹脹無緩解，且有腹膜炎情況，行腸造瘺術。術后并發(fā)癥包括小腸結腸炎、腹脹、污糞、腹瀉等，給予對癥處理，術中操作，均發(fā)現(xiàn)結腸清潔，無大量大便殘留情況，術后恢復好，無再次手術、巨結腸復發(fā)、吻合口瘺、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。結論回流式清潔灌腸是治療先天性巨結腸的有效手段。無論是保守治療還是術前準備，回流式清潔灌腸在先天性巨結腸治療中起著至關重要的作用。

清潔灌腸；護理；先天性巨結腸

先天性巨結腸（congenital megacolon）又稱先天性無神經節(jié)細胞癥（aganglionosis）或赫什朋?。℉irschsprung disease，HD），是由于直腸或結腸遠端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯在近端結腸而使該段腸管肥厚、擴張。本病是較常見的先天性腸道發(fā)育畸形，發(fā)病率為1/2000～1/5000，男女比為（3～4）∶1，有遺傳傾向［1］?；亓魇角鍧嵐嗄c是先天性巨結腸首要的治療措施［2］。回流式清潔灌腸是保守治療中解除患兒排便困難、減輕腹脹的主要手段；也是術前準備的重要環(huán)節(jié)，直接關系到手術的成??；回流式清潔灌腸在先天性巨結腸治療中起著至關重要的作用。正確的護理措施可以保證治療的安全性和有效性，并能減輕患兒痛苦和降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1　臨床資料

我院2012年2月至2014年2月共收治先天性巨結腸患者520例，其中282例給予清潔回流灌腸，年齡在4 d～2歲。其中男216例，女66例。灌腸時間3 d～3周。臨床癥狀有出生后排便延遲，腹脹，嘔吐，便秘。肛門指診有爆破性排氣排便，肛門裹手等癥狀，腹部立臥位片可見氣液平面，鋇灌腸提示巨結腸改變，直腸黏膜活檢神經節(jié)細胞缺如。對于其中282例采用清潔回流灌腸的先天性巨結腸。

210例腹脹緩解，對其中120例分別行經肛門巨結腸根治術或經腹會陰肛門成形術。50例腹脹緩解不滿意，改為2次/天清潔灌腸，25例行巨結腸根治術，22例巨結腸腹脹無緩解，且有腹膜炎情況，行腸造瘺術。術后并發(fā)癥包括小腸結腸炎、腹脹、污糞、腹瀉等，給予對癥處理，術中操作，均發(fā)現(xiàn)結腸清潔，無大量大便殘留情況，術后恢復好，無再次手術、巨結腸復發(fā)、吻合口瘺、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。

2　操作方法

備齊用物，核對患兒的姓名、年齡、床號，操作前與主管醫(yī)師進行溝通，充分了解患兒病情，認真閱讀患兒的鋇劑灌腸造影X線片，明確狹窄段位置及長度，掌握病變近側腸管擴張程度。采取2人配合操作效果最佳，1人負責按揉患兒腹部并固定患兒體位，另1人負責灌洗。向患兒及家長解釋，耐心說服取得合作，并囑其排尿后帶至灌腸室。如果是冬天，先調好室溫，為患兒穿上棉腳套。鋪中單，患兒取適合體位。操作者戴手套，目測患兒肛門情況，進行肛門指檢。促進患兒排氣排便，深入了解患兒肛門直腸情況，選擇合適型號的肛管。肛管的頭端用液體石蠟潤滑后，輕輕插入肛管，切忌使用暴力，遇插管困難時可回抽肛管或變換插管方向再插入，順骶骨弧度約偏左輕柔插入，緩慢通過狹窄段，在到達擴張段之前有輕微的阻力感，此時稍加推移輕輕插入，如果有突然松弛的落空感，同時有惡臭氣體或潴留糞便從肛管排出，表示肛管插入擴張段。插管過程中避免過快過猛，以免損傷腸壁黏膜。根據(jù)X線評估狹窄段位置，當無菌硅膠肛管經過狹窄段時會感到阻力，可旋轉硅膠肛管，緩慢試插，以便順利通過。用一次性灌腸器抽吸開塞露10～20 mL注入腸內，再抽吸溫生理鹽水（39～41 ℃）30～50 mL，通過硅膠肛管快速注入腸內，分離灌腸器，將硅膠肛管外端置于標記刻度的水盆內，使糞便排出。若糞便排出不暢，可連續(xù)注入溫生理鹽水80～100 mL，沖擊糞石，軟化糞便，利于糞便排出。由結腸至直腸、肛門分段進行灌洗。同時，用手以順時針方向按摩患兒腹部，以減輕患兒的不適，促進糞便排出。灌洗過程中，要求動作輕柔，密切觀察患兒腹脹情況，避免損傷出血。記錄出入灌洗液量，灌出量≥灌入量。如患兒合并小腸結腸炎，遵醫(yī)囑給與0.2%甲硝唑保留灌腸。術晨最后一次灌腸，要求灌出液為清水，擴張段完全干凈為止。整理灌腸室，開窗通風。記錄結果。

3　常見的問題及護理對策

3.1灌腸管插入困難的處理：當灌腸管插入到結腸狹窄段時會有阻力。這時要仔細查閱X線片，了解病變類型和腸管彎曲實際情況以及狹窄段的位置，旋轉改變插管的方向，動作要輕柔，邊插管邊注入灌洗液。如果嬰幼兒腸管狹窄明顯、插管困難時，應選擇較細的灌腸管。部分患兒合并乙狀結腸冗長，干糞塊多，腸管彎度大，插管困難，第一次觀察可灌入軟皂水和開塞露，再用溫鹽水稀釋，干大便排出后，灌腸插管情況會有所改善。一旦灌腸管通過狹窄段，進入擴張腸管，就會有排氣排便，灌腸后腹脹就會很快緩解。

3.2灌腸時液體無法進入腸道：液體從肛門口噴出，液體無法進入結腸。首先檢查是否灌腸管在腸道內反折，沒有通過狹窄段，應拔出給予石蠟油充分潤滑后重新插入。灌腸管注射液體檢查灌腸管是否有大便堵塞。報告醫(yī)師，檢查是否存在腸梗阻，排除機械性梗阻。

3.3灌腸后液體不能流出：灌腸管外口無液體吸出或流出，可能是灌腸管內口被糞塊堵塞，應拔出灌腸管，清除糞塊，再重新插入。可來回抽動、旋轉灌腸管，同時用手輕柔按摩患兒腹部，促進糞便及液體的排出。

3.4灌出液中帶有血絲：如果灌腸后帶少量血絲，首先考慮腸黏膜局部輕度擦傷所致，應減少灌腸管抽動次數(shù)和幅度，手法要輕柔。合并小腸結腸炎時，腸管黏膜水腫重，腸管感染，易損傷出血，有時本身就存在潛血陽性，灌腸同時，應結合抗感染，止血藥物應用。如果出現(xiàn)大量出血，首先考慮腸黏膜損傷較重，可暫停灌腸。如果插管困難，且腹脹劇烈，應該考慮到是否存在巨結腸合并嚴重小腸結腸炎，此時，小腸結腸存在嚴重壞死情況，灌腸可能誘發(fā)結腸穿孔，應提醒醫(yī)師，及時拍片或手術治療。

3.5灌腸后腹脹改善不明顯：部分患兒清潔灌腸腹脹仍不能緩解，多數(shù)情況是因為灌腸管未通過狹窄段進入擴張肥厚腸管，可反復插管，注水注氣，保持引流通暢，也可以用虹吸法以促進灌入液的排出。若反復插管仍灌腸不滿意，可停止灌腸，休息半天后再次清潔灌腸。如果腹脹仍不能緩解，腹脹劇烈，腹壁有發(fā)紅，要考慮是否有腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎，重度小腸結腸炎，報告主管醫(yī)師進行X線檢查，確定有無腸梗阻及腸穿孔，及時行腸造瘺術。

3.6嚴格掌握回流灌腸的禁忌證：對于臨床考慮為先天性巨結腸或先天性巨結腸合并小腸結腸炎的患兒，都可以采用清潔回流灌腸。注意灌腸的禁忌證：臨床診斷未明確，腹脹異常者，如新生兒壞死性小腸結腸炎等禁忌鹽水清潔灌腸；一般情況特別差、嚴重低蛋白血癥患兒及體質較差的新生兒；伴有結腸炎患兒，暫不行回流灌腸，可遵醫(yī)囑口服緩瀉劑、行開塞露塞肛或肛管排氣來緩解腹脹。如果必須灌腸，則灌腸前必須拍腹部平片確定有無腸梗阻及腸穿孔，行低壓引流灌腸，并且有主管醫(yī)師在場［3］。

4　注意事項

4.1插管過程中，動作要輕柔，切忌使用暴力。注意腸管狹窄段及結腸各段的彎曲。用力過大可導致腸壁損傷甚至腸穿孔的發(fā)生。如是新生兒，腸壁短小而菲薄，插管時更應該小心輕柔，要選擇較細的灌腸管進行清潔灌腸。

4.2灌洗液的溫度，最好保持在39～41 ℃，過低會引起患兒不適，過高會損傷腸黏膜。如果患兒腸管狹窄段過長，灌腸難度增加，灌洗時間過長，容易發(fā)生低體溫，要保持室內溫度，室內溫度最好保持在22～25 ℃，注意患兒保暖。應用生理鹽水，切不可使用清水或高滲鹽水灌腸，防止水中毒、鹽中毒發(fā)生。灌洗液總量應按每千克體質量100～200 mL計算。新生兒每次不超過500 mL。根據(jù)患兒的具體情況，可以適當進行調整。

4.3灌腸過程中，灌出量≥灌入量，做到灌洗液進出平衡，量出而入，以免灌洗液殘留。

4.4灌液速度。在灌腸過程中，用灌腸器將生理鹽水注入腸腔內的速度要快，形成一定的沖擊力，以利于糞便與腸腔脫離。然后使灌洗液緩慢流出，排出糞液，直到排出清亮的灌洗液。

4.5灌腸拔管時如遇到較大阻力難以拔出的情況，不要暴力拔管，要考慮到灌腸管是否在腸內打結，立即報告主管醫(yī)師，有時需要在麻醉下取出灌腸管或急診手術。

4.6在灌腸的整個過程中，要密切觀察患兒的情況，注意其腹部體征和反映，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對于腹脹明顯，循環(huán)較差的孩子，應小心患兒是否出現(xiàn)嘔吐，誤吸等，如果患兒出現(xiàn)面色蒼白、尖叫，警惕發(fā)生腸穿孔，應立即報告主管醫(yī)師，做好搶救準備。

4.7注意灌腸過程中的心理護理，首先向家長講解灌腸的必要性、重要性，取得家長的配合。注意灌腸過程中的保暖，盡量避免劇烈哭鬧，大汗，小兒因配合能力差，需要家長幫助孩子更換不同的體位。溫和的態(tài)度和語言可取得孩子較好的配合。

4.8注意灌腸后的肛周護理。有的患兒肛周出現(xiàn)皮膚潮紅，灌腸后清洗會陰部，保持肛周清潔干燥，必要時給予復方紫草冰油涂局部。

4.9灌腸后的營養(yǎng)支持治療。有的患兒腹脹明顯不能進食，導致患兒營養(yǎng)缺乏，對患兒進行營養(yǎng)評估后，遵醫(yī)囑給予患兒靜脈營養(yǎng)支持治療。

5　結 論

回流式清潔灌腸是治療先天性巨結腸的有效手段。無論是保守治療還是術前準備，回流式清潔灌腸在先天性巨結腸治療中起著至關重要的作用。尤其是合并小腸結腸炎，劇烈腹脹的患兒，有時一天需清潔灌腸2～3次，操作時要做到觀察細致，組織周密，嚴格操作規(guī)范。灌洗液的溫度要求在39～41 ℃，配制濃度0.9%的生理鹽水，灌出量≥灌入量。術晨最后一次灌腸，要求灌出液為清水，腹脹完全緩解，擴張段完全干凈無大便為止。做到具體情況具體分析，隨時應對灌洗中出現(xiàn)的各種情況。年輕護士應在有經驗的高年資護士帶教下進行灌腸操作，加強護士專業(yè)技能培訓，提高護士心理素質，熟練灌腸操作技能。加強與患兒家長的溝通，取得其配合與支持，共同努力，使患兒早日康復。

［1］崔焱.兒科護理學［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

［2］Kohler S，F(xiàn)itze G，Hosise S.先天性巨結腸合并結腸失弛緩癥［J］.世界核心醫(yī)學期刊文摘：兒科學分冊，2005（7）：153.

［3］莫春容，陳希容，胡麗群，等.1例先天性巨結腸回流灌腸腸穿孔的護理［J］.重慶醫(yī)學，2007，36（15）：1489.

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1671-8194（2016）24-0237-02