早期同期顱骨修補及腦室分流對顱骨缺損并腦積水患者的治療效果分析

萬振海

（河南省洛陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471002）

早期同期顱骨修補及腦室分流對顱骨缺損并腦積水患者的治療效果分析

萬振海

（河南省洛陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471002）

目的 研究早期同期顱骨修補及腦室分流對顱骨缺損并腦積水的治療效果。方法 選取我院2014年5月至2015年4月收治的72例顱骨缺損并腦積水患者，抽簽隨機分為對照組和觀察組，每組36例。對照組早期先行腦室腹腔分流術（V-P分流術），并擇期行顱骨修補術治療；觀察組患者早期同期行V-P分流術和顱骨修補術治療。比較兩組患者治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者治療后GCS昏迷評分、GOS預后評分分別較治療前和對照組高，差異顯著（P＜0.05），且同期治療未出現(xiàn)感染、皮瓣下積液等癥狀。結論 早期同期行V-P分流術和顱腦修補術能有效改善顱腦缺損并腦積水的神經(jīng)缺損昏迷程度，緩解腦積水、水腫癥狀，安全性高，是臨床可采納的有效療法。

顱骨缺損；腦積水；同期；顱骨修補；腦室分流

交通事故、運動損傷、墜落、工傷等均是造成顱腦損傷的常見因素，常引起患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。重型顱腦損傷患者顱腦缺損面積較大，腦組織缺少完整的顱骨保護屏障，患者的昏迷程度和意識狀況不容樂觀，且去骨瓣減壓處理后多伴有腦積水、腦水腫等并發(fā)癥，早期及時行V-P分流術和顱骨修補對緩解和改善顱腦損傷尤為重要［1］。但在臨床具體操作時存在一定爭議，傳統(tǒng)療法認為V-P分流術后3～6個月在擇期行修補術，但也有較多學者認為應早期同期行分流和修補術［2］。據(jù)此我院于2014年5月至2015年4月對收治的72例顱骨缺損并腦積水患者分組行上述兩種方案治療，重點探討早期同期分流和修補術的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料：研究對象為我院2014年5月至2015年4月收治的72例顱骨缺損并腦積水患者，經(jīng)頭顱CT檢查可見腦室系統(tǒng)擴大，且在側腦室前角表現(xiàn)更為明顯，側腦室周圍可見明顯的間質(zhì)性水腫帶。將納入對象抽簽隨機分為2組，每組36例。對照組男25例，女11例；年齡28～64歲，平均（44.2±10.2）歲；損傷原因：交通車禍傷19例，工傷10例，斗毆傷4例，跌倒傷3例；閉合性顱腦損傷23例，開放性13例。觀察組男22例，女14例；年齡26～65歲，平均（44.5±9.8）歲；交通車禍傷21例，工傷10例，斗毆傷2例，跌倒傷3例；閉合性顱腦損傷21例，開放性15例。兩組上述基線資料相較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法：對照組早期（2個月內(nèi)）行腦室V-P分流術3～6個月后擇期行顱骨修補術；觀察組早期同期行V-P分流術和顱骨修補術，兩組手術操作和手術醫(yī)師均相同。①術前常規(guī)準備：急診行骨瓣成形開顱，清除血腫和減壓術，術中硬腦膜使用人工硬膜或骨膜減張修補，術后游離骨瓣并包埋于左下腹皮下，若出線骨折癥狀、骨瓣碎裂則直接移除，V-P分流術前常規(guī)行腰穿測量顱壓，壓力值≤2.0 kPa，明確無感染、出血，腦脊液等均正常，蛋白質(zhì)含量≤0.5g/L。均采用美國博納公司生產(chǎn)的中低壓鳳凰分流管，顱骨用鈦釘和連接片固定。②V-P分流術：根據(jù)缺損部位及大小將顱骨對側、三角區(qū)、額角作為腦室穿刺點，穿刺后緩慢釋放腦脊液，使膨出部分的腦組織回納收縮至骨窗緣相平，將分流閥放置于穿刺點同側的顳枕部，腹腔端經(jīng)頭部切口-頸-胸-腹部皮下隧道引至中上腹，送至左下腹強約35 cm。③顱骨修補術：原頭部切口分層切開至骨窗邊緣骨板并充分暴露骨窗，移除骨窗邊緣瘢痕組織，從腹腔皮下取出骨瓣后復位于硬膜外骨窗并用4～5枚鈦連接片固定，皮下放置負壓引流管，經(jīng)旁孔引出后復位肌皮瓣，逐層縫合切口，術后給予抗生素抗感染處理，于術后3 d可拔除引流管。

1.3觀察指標：比較兩組手術臨床治療結果。治療后觀察6個月，記錄兩組患者生存情況；采用格拉斯哥昏迷評分表（GCS）進行神經(jīng)功能缺損程度評價，GCS量表從睜眼活動、語言反應、肢體運動3個方面進行評價，總分15分，得分高低和意識清醒程度呈正相關關系；根據(jù)患者日常生活恢復程度并采用格拉斯哥預后評分表（GOS）進行療效評價，5分良好；4分輕度殘疾；3分重度殘疾；2分植物生存；1分死亡。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法：選用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料（）表示，組間對比進行t值檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1兩組GCS昏迷比較：兩組治療后經(jīng)頭顱CT復查可見腦室均有不同程度的縮小，腦水腫、積水癥狀也有明顯改善，GCS評分均較治療前高，差異顯著（P＜0.05）；但觀察組的治療后GCS評分較對照組高，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組GCS評分比較（）

注：與治療前相較，①P＜0.05；與對照組相較，②P＜0.05

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療后對照組　36　5.4±2.2　10.1±2.7①觀察組　36　5.6±2.4　12.4±1.5①②

2.2兩組GOS預后比較：兩組均于術后2周內(nèi)拆線，術后觀察6個月，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。觀察組GOS平均評分為（4.74±0.22）分，其中恢復良好22例，輕度殘疾11例，重度殘疾2例，植物生存1例；對照組GOS平均評分（4.16±0.32）分，恢復良好17例，輕度殘疾14例，重度殘疾3例，植物生存2例。觀察組GOS預后評分較對照組高，差異顯著（P＜0.05）。

2.3兩組并發(fā)癥比較：兩組均未出現(xiàn)皮瓣下積液、皮下通道或腹腔感染等并發(fā)癥，安全性較好。

3　討 論

顱腦損傷后出現(xiàn)腦積水的原因主要有以下兩點：①顱腦損傷引起的腦組織缺損易導致腦脊液回流、吸收障礙，這是形成腦積水的主要原因；②早期顱腦去骨瓣減壓術雖能有效清除血腫、降低顱內(nèi)高壓，但去骨瓣減壓術后顱骨缺損、壓力改變會影響腦室系統(tǒng)形態(tài)、結構，易導致腦積水、水腫等并發(fā)癥［3］。腦積水會進一步加劇顱內(nèi)壓升高和腦灌注壓降低，引起腦部缺氧、缺血，使患者神經(jīng)功能缺損即昏迷程度惡化［4］，嚴重影響腦功能、神經(jīng)功能恢復和威脅生命健康。

經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診腦積水存在時應及時行V-P分流術，緩解由腦積水引起的進行性腦組織萎縮和功能衰退，降低造成不可逆腦損傷風險。但臨床對V-P分流術后顱骨修補的時機選擇存在較大爭議，傳統(tǒng)觀點認為V-P分流術后3～6個月再行顱骨修補為宜，早期分流后顱骨缺損傷口和受損腦組織尚未恢復穩(wěn)定，特別是硬腦膜或新生纖維結締組織膜不完整，若此時行顱骨修補易引起破損從而引發(fā)皮瓣下積液和感染等并發(fā)癥，此觀點也得到較多學者研究［5］認可。近些年來較多學者提出同期行V-P分流術和顱骨修補更有利于幫助患者恢復，這主要是考慮到V-P分流術后若不及時行修補術，局部缺損部位缺少顱骨的保護作用，不利于顱腔形態(tài)的及時修復，且存在腦組織塌陷、顱腦形態(tài)變化、腦移位等不良后果發(fā)生的可能［6］。此外同期修補后可改變局部腦組織的血流動力學［7］，緩解腦組織缺血、缺氧癥狀，促進神經(jīng)功能恢復。本次研究結果顯示觀察組患者治療后CT可見腦積水、水腫癥狀有較好的緩解，GCS、GCS評分有顯著提高，臨床療效明顯優(yōu)于對照組，這也和王超［8］等的研究相符。

綜上所述，本次研究認為早期同期行V-P分流術和顱骨修補治療顱骨缺損并腦積水有利于改善患者神經(jīng)功能、提高預后質(zhì)量，是一種安全、有效、經(jīng)濟的臨床療法。

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R651.1+5

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1671-8194（2016）27-0132-02