13例妊娠子宮破裂患者的分析

李苑瑛

（河南省南陽市南陽醫(yī)專一附院產(chǎn)科，河南 南陽 473000）

13例妊娠子宮破裂患者的分析

李苑瑛

（河南省南陽市南陽醫(yī)專一附院產(chǎn)科，河南 南陽 473000）

目的 探討妊娠子宮破裂的病因及手術(shù)方式，減少其發(fā)病率。方法 對我院2009年1月至2015年11月既往8年內(nèi)在我院診斷為妊娠子宮破裂患者13例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床病因、手術(shù)方式及預(yù)防措施。結(jié)果 13例孕婦無一例孕婦死亡，胎兒宮內(nèi)死亡4例，新生兒重度窒息1例。13例病例均行剖宮探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)破裂口大小、位置、有無嚴(yán)重并發(fā)癥，有10例行子宮修補術(shù)，2例行子宮切除術(shù)。結(jié)論 妊娠子宮破裂多與既往子宮有手術(shù)史有關(guān)，減少瘢痕子宮，降低剖宮產(chǎn)術(shù)，可以減少再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險。子宮修補術(shù)對于沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者是可行的，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染的可能性較小。此外加強妊娠合并子宮瘢痕的妊娠期檢查，分娩前正確評估，采用合適的引產(chǎn)方法，可以減少妊娠子宮破裂的發(fā)生。

妊娠；子宮破裂

子宮破裂為妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致產(chǎn)婦及胎兒死亡，合并休克、失血性貧血及術(shù)后感染及發(fā)熱，引起醫(yī)患糾紛。如何減少妊娠子宮破裂是臨床需進(jìn)一步研究問題。本文回顧性分析我院婦產(chǎn)科收治的13例妊娠子宮破裂的臨床資料，探討其臨床發(fā)病原因、手術(shù)方式及預(yù)防措施，以供臨床參考。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集我院2009年1月至2015年11月既往8年內(nèi)在我院診斷為妊娠子宮破裂患者13例，年齡24～36歲，平均年齡32.5歲。經(jīng)產(chǎn)婦10例，初產(chǎn)婦3例。其中12例為妊娠合并子宮瘢痕（子宮肌瘤剝除術(shù)2例，剖宮產(chǎn)病史9例，剖宮取胎盤1例），1例既往無子宮手術(shù)病史。

1.2診斷：妊娠子宮破裂均經(jīng)剖腹探查術(shù)證實，術(shù)中見子宮有破口與腹腔相通，診斷明確。

2　結(jié) 果

2.1妊娠結(jié)局：引產(chǎn)中子宮破裂6例，足月妊娠分娩過程中破裂2例，2例新生兒預(yù)后好，妊娠晚期自發(fā)破裂5例，胎兒宮內(nèi)死亡4例，1例新生兒重度窒息。無孕婦死亡。

2.2手術(shù)方式：13例病例均行剖宮探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)破裂口大小、位置、有無嚴(yán)重并發(fā)癥，有10例行子宮修補術(shù)，2例行子宮切除術(shù)。

2.3術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：1例合并盆腔內(nèi)血腫，3例發(fā)生產(chǎn)后大出血，1例發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，術(shù)后未出現(xiàn)肝腎功損傷，8例發(fā)生切口延遲愈合，6例術(shù)后發(fā)生發(fā)熱，體溫達(dá)38.5 ℃以上，6例宮頸分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。

3　討 論

3.1減少無指征剖宮產(chǎn)，控制剖宮產(chǎn)率，是減少再次妊娠子宮破裂的關(guān)鍵因素。本組中既往有剖宮產(chǎn)病史9例，子宮肌瘤剝除病史2例，剖宮取胎盤1例，只有1例既往無剖宮產(chǎn)病史及子宮肌瘤剝除等子宮手術(shù)病史。子宮破裂的誘因包括既往剖宮產(chǎn)術(shù)史、子宮手術(shù)史、使用引產(chǎn)藥物、先天子宮畸形、胎盤植入以及外傷等，但在所有誘因中，瘢痕子宮是妊娠子宮破裂的最常見原因［1-2］。隨著近年來剖宮產(chǎn)率增加，再次妊娠發(fā)生破裂可能性增加，控制剖宮產(chǎn)率必然能降低妊娠子宮破裂發(fā)生風(fēng)險。其次，子宮手術(shù)病史也是發(fā)生子宮破裂的高危因素。本組患者中妊娠晚期自發(fā)破裂5例，3例為子宮肌瘤剝出術(shù)后妊娠，1例上次妊娠為胎盤植入行宮底部切開取胎盤術(shù)，1例為既往有子宮破裂病史。研究發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤剝除病史或?qū)m底部剖宮產(chǎn)病史患者較子宮下段剖宮產(chǎn)更易發(fā)生子宮破裂。此外，有相關(guān)文獻(xiàn)表明此次妊娠距離上次妊娠時間過短可也增加子宮破裂風(fēng)險［3］，瘢痕子宮如要再次妊娠，必須間隔兩年，且要加強孕期檢查，發(fā)現(xiàn)異常，及早住院。

3.2妊娠合并子宮瘢痕引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂風(fēng)險較高，本組中6例中期引產(chǎn)過程中子宮破裂，其中5例引產(chǎn)過程中突然發(fā)生子宮破裂。1例藥物及利凡諾引產(chǎn)失敗后采用鉗刮術(shù)發(fā)生子宮破裂。本組6例引產(chǎn)均單純藥物或單純利凡諾引產(chǎn)。瘢痕子宮引產(chǎn)采用單純利凡諾引產(chǎn)，因?qū)m頸軟化不足，再加上強有力宮縮易導(dǎo)致子宮破裂。而單純米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)有對藥物不敏感者失敗者，此外米索前列醇用藥量存在臨床欠規(guī)范用藥，不同孕周用藥量無嚴(yán)格規(guī)范，量大可以導(dǎo)致過強宮縮。所以要采用合適引產(chǎn)方法可以減少引產(chǎn)過程中子宮破裂風(fēng)險。有文獻(xiàn)提出米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)可以提高引產(chǎn)成功率，縮短產(chǎn)程、減少瘢痕子宮破裂風(fēng)險［4］。其原理為米非司酮對抗孕酮，降低孕酮活性，對宮頸膠原纖維分解酶起抑制作用，促進(jìn)宮頸軟化及成熟［5］。而服用米非司酮次日行利凡諾穿刺羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)，使之產(chǎn)生的內(nèi)源性前列腺素可較快引起宮縮，減低子宮破裂危險。此外，大劑量雌激素聯(lián)合藥物引產(chǎn)亦有縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血、提高引產(chǎn)成功率的作用，可以應(yīng)用于瘢痕子宮引產(chǎn)，減少瘢痕子宮破裂的風(fēng)險。

3.3密切觀察產(chǎn)程，合理分娩前評估可以減少分娩過程中的子宮破裂。妊娠合并子宮瘢痕妊娠足月分娩，分娩前評估很重要。胎兒大小中等，先露必須入盆，妊娠瘢痕厚薄度，分娩前評估患者可以陰道試產(chǎn)者，陰道試產(chǎn)過程中必須予以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，有急診剖宮產(chǎn)條件及急診輸血條件。

3.4宮底加壓助產(chǎn)是目前基層醫(yī)院常用助產(chǎn)方法，該助產(chǎn)方法有一定子宮破裂風(fēng)險。宮底加壓助產(chǎn)必須排除頭盆不稱，加壓必須在宮縮同時，囑咐患者屏氣用力同時。用力適度，過大的壓力及因妊娠后子宮下段的變薄、水腫，可能導(dǎo)致子宮破裂。本組中1例助產(chǎn)發(fā)生子宮下段破裂及陰道撕裂傷，教訓(xùn)嚴(yán)重。

3.5妊娠子宮破裂手術(shù)方式可以根據(jù)患者具體情況，有無嚴(yán)重并發(fā)癥及感染決定。如患者情況可以，因患者均較年輕，宜采用子宮修補術(shù)，保留患者子宮。如合并嚴(yán)重感染、DIC、盆腔血腫等并發(fā)癥，也可考慮子宮切除術(shù)。本組患者術(shù)后無一例出現(xiàn)肝腎功損傷，8例發(fā)生切口延遲愈合，6例術(shù)后發(fā)生發(fā)熱，體溫達(dá)38.5 ℃以上，6例宮頸分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。雖然術(shù)后患者發(fā)熱常見，但使用抗生素可以控制患者的感染。

［1］李玲，于昕，郎景和，等.妊娠子宮破裂25例臨床分析［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（2）：141.

［2］白曉霞，王亞平，楊小福.子宮破裂67例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，24（49）：331-335.

［3］Bujold E，Mehta SH，Bujiold C，et al. Interdelivery interval and uterine rupture［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187（4）：1199-1202.

［4］池蕓.米非司酮聯(lián)合利凡諾用用瘢痕子宮中孕引產(chǎn)的臨床效果觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（4）：145.

［5］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：374.

R714

B

1671-8194（2016）27-0114-02