基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎112例臨床體會(huì)

蔡昌友陳先鋒*

（1 重慶市豐都中山醫(yī)院普通外科，重慶 408200；2 重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科，重慶 408000）

基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎112例臨床體會(huì)

蔡昌友1陳先鋒2*

（1 重慶市豐都中山醫(yī)院普通外科，重慶 408200；2 重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科，重慶 408000）

目的 探討在基層醫(yī)院開展LC治療急性膽囊炎的體會(huì)。方法 總結(jié)我科在2005年1月至2014年5月收治的112例急性膽囊炎患者。結(jié)果 本組112例急性膽囊炎患者行LC，107例成功，5例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例為膽囊床大出血，4例為膽囊三角嚴(yán)重粘連無法分離，所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)中仔細(xì)操作，正確判斷術(shù)中難易程度，LC在基層醫(yī)院治療急性膽囊炎是安全可行的。

基層醫(yī)院；LC；急性膽囊炎

自1987年法國Mouret醫(yī)師開展第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aporoscopic cholecystectomy，LC）以來，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已成為各大醫(yī)院治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。基層醫(yī)院因受人力、設(shè)備、技術(shù)水平的限制，較少采用LC治療急性膽囊炎。隨著基層外科技術(shù)不斷提高，操作經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，不再把急性膽囊炎作為LC的禁忌證。我科自2005年1月2014年5月收治112例急性膽囊炎患者行LC術(shù)，手術(shù)效果滿意?？偨Y(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：本組112例。男63例，女48例；年齡18～72歲，平均年齡（48±1.2）歲。首次發(fā)病就診33例，其中既往有膽囊結(jié)石者27例，6例為非結(jié)石性膽囊炎；有膽囊結(jié)石病史且反復(fù)右上腹腹痛者79例；合并膽囊穿孔1例，膽囊化膿壞疽11例，合并糖尿病10例。所有患者均有右上腹痛或中上腹痛病史，查體右上腹有壓痛，Murphy征（+），血常規(guī)提示W(wǎng)BC明顯升高、中性粒細(xì)胞比例明顯升高。

106例彩超提示膽囊腔內(nèi)結(jié)石影，結(jié)石為單發(fā)、多發(fā)或泥沙樣；合并結(jié)石頸部嵌頓79例；6例非結(jié)石性膽囊炎。術(shù)前超聲均提示膽囊壁增厚呈“雙邊征”。15例患者既往有下腹部手術(shù)史，其中7例剖宮產(chǎn)，3例闌尾切除，4例腹股溝疝修補(bǔ)，1例子宮肌瘤切除病史。術(shù)前檢查血尿便常規(guī)，肝功，腎功，凝血功能，術(shù)前三項(xiàng)，心電圖，胸片無明顯異常，所有患者均在入院后72 h內(nèi)手術(shù)。

1.2手術(shù)方法：所有患者均全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，于臍上建孔，建CO2氣腹，氣腹壓維持在10～13 mm Hg（老年人、血壓高者取低值），依次建立第二、三戳孔后，取頭高腳低左傾位，術(shù)中如操作困難，則加第四孔。首先分離粘連，吸盡肝下炎性積液，膽囊底部減壓，顯露膽囊三角，電鉤切開膽囊漿膜層，用吸引器輕推吸鈍性解剖膽囊三角，確認(rèn)無變異的右肝管或副肝管及血管，予以生物夾2枚夾閉膽囊動(dòng)脈后離斷，再掏空膽囊三角區(qū)，確認(rèn)三管一壺腹關(guān)系后，先推擠膽囊管看是否合并有膽囊管結(jié)石，如果無結(jié)石感，可夾閉；如果懷疑有結(jié)石，應(yīng)該在膽囊壺腹側(cè)剪開膽囊管壁一部分，將結(jié)石從此口推擠出，見清亮膽汁溢出后再予以生物夾2枚夾閉膽囊管。如遇膽囊管壁增厚，直徑增粗，所用生物夾不能完全夾閉，應(yīng)選擇大號(hào)塑料夾夾閉或線縫閉；術(shù)中如滲血明顯，可用去甲腎上腺素生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，吸盡后看清楚結(jié)構(gòu)后再繼續(xù)手術(shù)，切忌因出血術(shù)野顯示不清，胡亂鉗夾造成組織損傷。膽囊三角處理完畢后，再順逆結(jié)合切除膽囊，如膽囊床出血明顯，可大部分切除膽囊，電凝破壞殘余膽囊壁黏膜，生理鹽水沖洗術(shù)野后，檢查創(chuàng)面有無出血及漏膽，噴灑醫(yī)用生物膠，常規(guī)放置引流管。

2　結(jié) 果

112例急性膽囊炎患者膽囊頸部結(jié)石嵌頓79例，其中結(jié)石嵌頓致膽囊壞疽11例，膽囊穿孔1例，合并膽囊管結(jié)石5例，Mirizzi綜合征2例，慢性膽囊炎嚴(yán)重粘連致膽囊三角解剖層次不清86例。中轉(zhuǎn)開腹5例，其中4例腹腔鏡探查后無法完成而直接開腹，1例因膽囊床分離過深傷及中肝靜脈屬支，導(dǎo)致術(shù)中大出血，中轉(zhuǎn)開腹縫扎止血。其余病例均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，本組無膽總管及副肝管損傷。手術(shù)時(shí)間50～150 min，平均（50±12.3）min。術(shù)中出血量20～250 mL，平均（42±5.6）mL，術(shù)后均留置腹腔引流管，一般于術(shù)后2～3 d拔除。全組術(shù)后均恢復(fù)順利，腹腔鏡病例術(shù)后3 d出院，開腹病例7～9 d出院。1例因術(shù)后血糖控制欠佳出現(xiàn)劍突下戳孔感染，經(jīng)換藥愈合，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病檢均為急性膽囊炎改變，11例合并膽囊壞疽，化膿；常規(guī)取膽汁培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性35例，分別為大腸埃希菌感染23例，肺炎克雷伯菌8例，銅綠假單胞菌4例。

3　討 論

急性膽囊炎是基層醫(yī)院常見的急腹癥，腹腔鏡開展早期將急性膽囊炎列為LC的相對禁忌證［1-2］，認(rèn)為發(fā)作72 h內(nèi)的急性膽囊炎，手術(shù)處理相對容易；一旦超過72 h，由于膽囊高度水腫，手術(shù)難度增加，不建議急診手術(shù)，建議抗炎治療或膽囊穿刺引流［3-4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LC已不再是急性膽囊炎的絕對禁忌證。Luca Degrate等［5］認(rèn)為不應(yīng)將72 h作為急性膽囊炎是否手術(shù)的黃金節(jié)點(diǎn)，因手術(shù)并不會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率及致死率。我科112例患者，LC成功107例，中轉(zhuǎn)開腹5例，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可以看出急性膽囊炎患者在基層醫(yī)院行LC是完全可行的。我們的體會(huì)是：①因膽囊水腫、張力高，為便于抓持膽囊應(yīng)于膽囊底部減壓；②解剖膽三角時(shí)盡量采用鈍性分離，可用吸引器邊推邊吸即可分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，如遇膽囊炎癥重、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、Mirizzi患者、膽囊三角冰凍樣粘連而界限不清楚者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。③為了防止膽管損傷，處理膽囊三角區(qū)應(yīng)先結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈，離斷后，盡量掏空膽三角，確認(rèn)無變異膽管后再夾閉膽囊管后離斷；對無法辨清膽總管走行的，可暫不離斷膽囊管，采用逆行切離膽囊后，最后離斷膽囊管，這樣可避免膽總管損傷。④急性炎癥期膽囊管充血水腫增粗，生物夾不能完全夾閉，應(yīng)選擇大號(hào)的合成塑料夾夾閉，避免生物夾勉強(qiáng)強(qiáng)行夾閉造成膽囊管切割傷而發(fā)生術(shù)后膽漏，也可以選擇絲線或可吸收線縫閉膽囊管殘端。⑤針對膽囊床界限不清的或膽囊床深嵌入肝實(shí)質(zhì)的患者，可以大部分切除膽囊，保留膽囊床的部分膽囊壁，電凝破壞膽囊殘余黏膜即可。避免損傷肝中靜脈的屬支導(dǎo)致難以控制的大出血，我們遇見1例，旋即中轉(zhuǎn)開腹，出血約250 mL，予以縫扎止血滿意。⑥斷膽囊管時(shí)應(yīng)用剪刀剪斷，切忌電凝電切，如果出現(xiàn)意外膽管橫斷傷，還有挽救機(jī)會(huì)。⑦膽囊床電凝止血后，可用醫(yī)用生物膠封閉，既可止血又可封閉迷走膽管防止膽漏。噴膠時(shí)應(yīng)成霧狀，讓膠水均勻噴灑在創(chuàng)面，不要噴到膽總管上，并防止噴灑過多，形成痂殼可以導(dǎo)致膽管慢性損傷，術(shù)中放置引流管應(yīng)在噴灑的膠水干燥后放置，否則引流管粘上膠水后導(dǎo)致拔管困難。對中轉(zhuǎn)開腹的患者，我們的體會(huì)是腔鏡下難處理的病例，在開腹之后通常手術(shù)難度也很大。雖然開腹之后沒有了腹腔鏡下良好的手術(shù)視野，但是增加了手感，發(fā)生意外時(shí)更便于處理，不會(huì)出現(xiàn)腔鏡下驚慌失措的局面。我們認(rèn)為隨著醫(yī)師外科手術(shù)技巧的嫻熟，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，急性膽囊炎患者在基層醫(yī)院行LC仍是安全可行的［6-7］。

［1］李梅，陳志棠.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)：附95例報(bào)告［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（12）：2296-2297.

［2］吳斌，吳浩榮.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎29例臨床分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2005，25（3）：498-499.

［3］傅繼寧，楊明，李亮.老年患者急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的療效評(píng)價(jià)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（5）：92-93.

［4］錢賢忠，張浩，羅建生，等.腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)與療效探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（12）：34-36.

［5］Luca Degrate，Arianna Libera Ciravegna，Margherita Luperto，et al. Acute cholecystitis：the gold 72-h period is not a strict limit to perform early cholecystectomy.result from 316 consecutive patients［J］.Langenbeck's Archives of Surgery December，2013，398（8）：1129-1136.

［6］方永平，羅云藩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的時(shí)機(jī)選擇［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（22）：3764-3766.

［7］杜德曉，宮軻，張能維，等.老年急性膽囊炎合并基礎(chǔ)疾病患者膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（10）：76-77.

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