18例兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床分析

張桂英

（遼寧省大連市瓦房店二院兒科，遼寧 大連 116314）

18例兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床分析

張桂英

（遼寧省大連市瓦房店二院兒科，遼寧 大連 116314）

目的 具體分析兒童有機(jī)磷中毒的臨床特別及治療方法。方法 選取我院在2000年8月至2014年3月收治的兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患兒18例，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)治療。結(jié)果 經(jīng)5～10 d治療和2～3 d停藥觀察，及出院后隨訪，18例患兒全部治愈，搶救成功率達(dá)100%。

結(jié)論 兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒因誤服農(nóng)藥或誤食被農(nóng)藥污染的食物引起，應(yīng)及時(shí)給予治療。

兒童；機(jī)磷農(nóng)藥中毒；分析

有機(jī)磷農(nóng)藥在我國農(nóng)村應(yīng)用廣泛，兒童因誤服或吸乳汁等所致的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是基層醫(yī)院常見的危重急癥［1-2］。對(duì)于基層、年輕的醫(yī)務(wù)工作者而言，如何正確認(rèn)識(shí)和處理本疾病尤為重要，在2000年8月至2014年3月期間我院兒科共收治兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患兒18例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1　資料與方法。

1.1資料：選取我院在2000年8月至2014年3月收治的兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患兒18例，其中男性12例，女性6例，均經(jīng)口服中毒。依據(jù)中毒時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，中毒時(shí)間0.5 h以內(nèi)的13例，有3例中毒時(shí)間為0.5～2 h，有2例中毒時(shí)間為2 h以上?；純菏褂玫闹卸舅幤窞榧装妨?、樂果、1605、敵敵畏。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度中毒者有惡心、嘔吐、頭暈、流涎、多汗、瞳孔縮小、心率減慢、四肢麻木、全血及紅細(xì)胞膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）活性一般在50%～70%；中度中毒者除上述表現(xiàn)外，并有肌束波或肌肉顫動(dòng)、呼吸困難、全血膽堿酯酶下降30%～50%；重度中毒者并發(fā)精神萎靡不振、昏迷、抽搐、周身大汗淋漓、皮膚濕冷、瞳孔針尖大、肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、全血ChE活性下降30%以下［3］。

1.3診治方法：兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，誤服較多，首先盡快明確病史、迅速診斷、及時(shí)徹底清除毒物，清潔皮膚、頭發(fā)等，口服者盡早徹底洗胃。

筆者曾與2005年救治1例4歲男孩，以嘔吐、腹瀉1 d，喉鳴、呼吸困難2 h入院。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)師考慮為急性喉炎，Ⅱ度喉梗阻給予霧化吸入，減輕喉頭水腫，但患兒漸意識(shí)不清、呼吸困難加重、周身大汗，急請(qǐng)筆者會(huì)診，氣管插管、經(jīng)救治發(fā)現(xiàn)患兒雙瞳孔針尖大，心率極慢，反復(fù)詢問病史，家屬矢口否認(rèn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒史，后急查血膽堿酯酶30%，屬于重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。按有機(jī)磷中毒處理后第二天，拔管，患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)。入院第三天，其祖母也表現(xiàn)類似癥狀，急測(cè)血膽堿酯酶50%，經(jīng)反復(fù)詢問最后發(fā)現(xiàn)其家中面粉袋底部放有一空農(nóng)藥瓶，至此有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病因明確，患兒經(jīng)治療轉(zhuǎn)危為安。

阿托品應(yīng)用：一經(jīng)確診，阿托品盡早使用對(duì)治療起著關(guān)鍵的作用，且應(yīng)盡早達(dá)到阿托品化，同時(shí)使用阿托品需要注意一些技巧，其與救治成功密切相關(guān)［4］。其應(yīng)用原則如下：①早期使用；②足量使用；③早期使用復(fù)能劑。復(fù)能劑能置換中毒酶的磷?；?，使膽堿酯酶復(fù)活，從而使臨床癥狀得到及早緩解。

具體阿托品應(yīng)用：①輕度中毒：阿托品每次0.02～0.03 mg/kg經(jīng)靜脈注射或肌內(nèi)注射，或解磷定每次15 mg/mg與5%～10%葡萄糖混勻后經(jīng)靜脈注射，兩藥均每2～4 h重復(fù)一次，至癥狀消失后為止。②中度中毒：阿托品每次0.03～0.05 mg/kg靜脈注射，每30～60 min注射一次，并用解磷定或氯磷定每次15～30 mg/kg靜脈注射，每2～4 h重復(fù)半量，兩藥用至癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間，直至癥狀消失后停用。③重度中毒：阿托品每次0.05～0.1 mg/kg或更大劑量靜脈注射，10～20 min重復(fù)半量，同時(shí)解磷定或氯磷定每次30 mg/kg靜脈注射，30 min后重復(fù)半量，以后根據(jù)情況2～4 h重復(fù)半量，以后根據(jù)情況維持、減量、再維持、再減量，直至癥狀消失停藥。在應(yīng)用阿托品時(shí)應(yīng)注意過量產(chǎn)生的作用，如高熱、心動(dòng)過速、口干等應(yīng)嚴(yán)密仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整用量。

嚴(yán)密觀察病情變化：經(jīng)控制肺水腫、應(yīng)用阿托品、復(fù)能劑治療臨床癥狀改善后，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察病情變化，心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒瞳孔、尿量、脈搏、面色、神志、體溫、呼吸、皮膚、血壓呼吸道分泌物、肺部啰音變化，還需注意觀察患兒使用阿托品等藥物作用或出現(xiàn)的不良反應(yīng)。若患兒表現(xiàn)為瞳孔較前擴(kuò)大，皮膚比較干燥，顏面潮紅，口干，同時(shí)表現(xiàn)為肺部啰音消失、心率加快，此為阿托品化表現(xiàn)，應(yīng)給予減少用藥或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。若患兒表現(xiàn)為瞳孔散大、煩躁不安、抽搐、神志不清、昏迷和尿潴留等癥狀，則進(jìn)一步提示為阿托品中毒，應(yīng)及時(shí)停用阿托品；若患兒表現(xiàn)為瞳孔仍針尖大小，面色蒼白，皮膚潮濕，出汗多，肺部啰音及心率減慢，則表明阿托品量不足，應(yīng)加大劑量。同時(shí)提示血容量不足，酸中毒未糾正，在搶救過程中，擴(kuò)容、糾正酸中毒亦非常重要。

保持呼吸道通暢：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)為支氣管黏膜出現(xiàn)水腫、充血現(xiàn)象，同時(shí)其支氣管黏膜的分泌物相對(duì)增多。重度患者有肺水腫，呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制致呼吸衰竭。另外在搶救過程中阿托品應(yīng)用又引起呼吸道黏膜干燥。因此對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者給予及時(shí)清理呼吸道分泌物，濕化呼吸道，維持呼吸功能，保障呼吸道通暢尤為重要。

恢復(fù)期護(hù)理：阿托品化后，仍應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，阿托品不能過早停用，采用逐漸減量、維持，再減量維持，逐漸停用的原則，過早、過快減量，甚至停用，可能出現(xiàn)反跳或猝死。

2　結(jié) 果

經(jīng)5～10 d治療和2～3 d停藥觀察，及出院后隨訪，18例患兒全部治愈，搶救成功率達(dá)100%。

3　討 論

當(dāng)患兒經(jīng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，農(nóng)藥經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚黏膜，甚至乳汁進(jìn)入人體，使患兒出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，由于患兒的大多病史不夠詳細(xì)，需要詳細(xì)的詢問患兒的病史，尤其對(duì)基層年輕醫(yī)師的認(rèn)癥很重要。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒性作用，主要通過與ChE酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，導(dǎo)致ChE不能分解乙酰膽堿（ACh），導(dǎo)致體內(nèi)生理效應(yīng)部位乙酰膽堿（ACh）蓄積，使神經(jīng)持續(xù)過度興奮［5］。若體內(nèi)的ACh大量積聚，會(huì)使導(dǎo)致一系列煙堿樣、毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭。

對(duì)兒童中毒，首先要迅速做出判斷，清除毒物，皮膚中毒者盡快撤離現(xiàn)場(chǎng)，更換衣物或斷乳，用清水徹底清洗皮膚、頭發(fā)。徹底清除胃內(nèi)毒物，導(dǎo)瀉是搶救有機(jī)磷中毒重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。通常胃排空時(shí)間需要4～6 h，因此洗胃時(shí)間應(yīng)大約在中毒后6 h內(nèi)進(jìn)行，若＞6 h，則進(jìn)行洗胃就沒有必要。但在臨床實(shí)際工作中，當(dāng)患兒的中毒時(shí)間＞6 h，其嘔吐物或胃液中仍有蒜臭味，則提示毒物仍有存在，可進(jìn)行洗胃。

對(duì)于復(fù)能劑的使用過程中，應(yīng)注意要早期足量，且不能限制時(shí)間，對(duì)于阿托品用法及用量，應(yīng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行是搶救成功的關(guān)鍵。在具體的治療過程中，阿托品需把握“適度”的這一原則，對(duì)于其總量沒有具體數(shù)字可做參考，應(yīng)給予個(gè)體化用藥，以防發(fā)生阿托品中毒、反跳現(xiàn)象及出現(xiàn)中間綜合征；若盲目加大或減少阿托品用量可能使患者的病死率增加。因此，在具體的搶救過程中，應(yīng)以“膽堿酯酶為核心，阿托品化為依據(jù)”的原則，進(jìn)而預(yù)防、注意反跳和中間綜合征的發(fā)生。當(dāng)臨床治療中，應(yīng)仔細(xì)觀察患兒的異常分泌物的消失，皮膚濕度、瞳孔大小、體溫、脈搏等的變化，其是阿托品化的觀察指標(biāo)。全面分析，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的綜合治療。正確處理每一環(huán)節(jié)，加強(qiáng)宣教、注意防護(hù)、提高認(rèn)識(shí)，做好搶救，減少發(fā)生率、病死率。

［1］關(guān)偉.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒42例臨床分析［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，38（3）：500.

［2］仙米西卡米爾，吾力卡司木.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭18例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（14）：175.

［3］鄭欣.小兒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒102例臨床特點(diǎn)回顧性分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3（5）：428-429.

［4］張憲軍，慕會(huì)杰.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征18例臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（18）：143-144.

［5］鄒愛玲，李會(huì)英.基層醫(yī)院兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒89例臨床分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23（3）：49-51.

R595.4

B

1671-8194（2016）27-0088-02