品管圈在提高氣管插管患者口腔有效清潔率方面的作用

郭小慶 李明洋*

（青島市市立醫(yī)院東院神經(jīng)外科，山東 青島 266001）

品管圈在提高氣管插管患者口腔有效清潔率方面的作用

郭小慶 李明洋*

（青島市市立醫(yī)院東院神經(jīng)外科，山東 青島 266001）

目的 探討品管圈活動在規(guī)范神經(jīng)外科護士提高氣管插管患者口腔有效清潔率水平方面的作用。方法 2014年6月起建立品管圈小組，確立以“提高氣管插管患者口腔有效清潔率”為活動主題，針對神經(jīng)外科氣管插管患者口腔有效清潔情況進行調(diào)查，針對口腔清潔不規(guī)范的問題，制定預期目標，實施質(zhì)量改進對策，同時對改進效果進行評價。結(jié)果 品管圈開展前后進行比較，護氣管插管患者口腔有效清潔由60%上升到93.9%，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 開展品管圈活動能夠提高神經(jīng)外科氣管插管患者的口腔有效清潔率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

品管圈；氣管插管；口腔有效清潔率

氣管插管是建立呼吸道及維持生命體征的有效措施，具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等特點［1］，在我科重癥監(jiān)護室病房病情危重患者中應用廣泛。病原微生物侵入人體的途徑有很多種，其中口腔侵入就是一個重要的途徑之一，經(jīng)口氣管插管患者口腔處于開放狀態(tài)，經(jīng)口丟失水分增多，因而口腔黏膜干燥程度增加，同時，由于唾液的分泌量降低，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，造成口腔內(nèi)大量細菌繁殖［2］。另一方面，進行經(jīng)口氣管插管患者通常病情危重、機體免疫力低下、病程長，使口腔感染的機會增加，呼吸機相關性肺炎是機械通氣的嚴重并發(fā)癥，其病死率高達50%～70%，使該類患者的救治成功率受到嚴重去影響［3］。所以，口腔護理質(zhì)量的高低在預防經(jīng)口氣管插管患者的口腔及肺部感染方面意義重大。我科自開展品管圈活動以來，在提高氣管插管患者口腔有效清潔率方面取得了很好的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2014年6月至2015年2月入住神經(jīng)外科行氣管插管的患者分為干預前組（2014年6月至2014年9月）和干預后組（2014年10月至2015年2月）。神經(jīng)外科護士共23名（口腔護理人次376次），神經(jīng)外科工作1～5年6人，5～10年護士10人，10年以上護士7人；其中，護士5人，護師14人，主管護師4人；學歷：中專1人，?？?2人，大本10人。

1.2方法

1.2.1建圈：由神經(jīng)外科護士9人組成品管圈小組。設定圈名、設計圈徽，推薦出圈長（由總代教老師擔任），學術顧問聘請重癥護理委員會的專家擔任。

1.2.2設定圈名：通過頭腦風暴法選定圈名為“清潔圈”，此圈名表達的含義是“有效保持患者口腔清潔，還患者一個無感染的呼吸道”。

1.2.3選定主題：品管圈成員利用頭腦風暴法和共識標準法進行評價，最后確定采用問題達成型來完成這次品管圈活動，此次品管圈活動的主題確定為提高氣管插管患者口腔有效清潔率。

1.2.4調(diào)查對象：應用方便取樣的樣本選擇法，2014年6月選取神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室氣管插管患者10例，對其口腔有效清潔情況進行調(diào)查。

1.2.5現(xiàn)狀調(diào)查及目標設定：通過資料搜集，確定存在的問題。經(jīng)圈員共同討論，設計出統(tǒng)一的檢查表，對氣管插管口腔護理患者進行統(tǒng)計。通過2014年6月至2014年9月調(diào)查數(shù)據(jù)分析出目前氣管插管患者口腔有效清潔率為60%。其中，造成患者口腔達不到有效清潔的原因有護士、患者、環(huán)境、操作標準不規(guī)范四個方面，共十項原因，其中護士方面占四項，患者占三項，環(huán)境占兩項，標準占一項，即護士與患者方面為最重要的兩個問題。制定出活動計劃書，對氣管插管患者口腔有效清潔率進行了目標設定。目標值=1-60%×［1-（40%+30%）］=82%。

1.2.6分析問題產(chǎn)生的原因：①護士因素：a.操作不規(guī)范。b.責任心不強。c.培訓不到位。d.年輕護士操作不熟練。②患者因素：a.意識不清煩躁不配合。b.氣道分泌物多。c.有合并肺部感染。③環(huán)境因素：病房的溫濕度。④操作流程因素：流程不規(guī)范。

1.2.7根據(jù)問題產(chǎn)生的原因制定出改進措施：①護士因素方面：a.完善并制定氣管插管患者口腔護理操作標準。b.定期在科室內(nèi)對年輕護士進行操作手法培訓并考核，同時，改進操作工具：從牙刷中央剪去一小撮刷毛，將吸痰管一端插入牙刷中央，管與牙刷柄固定，另一端連接抽有口腔沖洗液的注射器，操作過程中，邊推注沖洗液邊清潔口腔。c.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、手消毒。②患者因素方面：a.煩躁患者適當應用鎮(zhèn)靜劑，必要時約束肢體。b.及時了解病情，定期做痰培養(yǎng)，了解病原菌從而選擇更合適的沖洗液。③環(huán)境因素方面：a.保證病房適宜的溫濕度，病房內(nèi)配備溫濕度計及加濕器，動態(tài)監(jiān)測溫室度。b.定期做空氣消毒與檢測。④操作標準、流程因素方面：a.沖洗液的選擇：有資料表明：使用氯已定進行口腔護理具有明顯的保護效應，同時證實濃度2%的作用效果比較好?，F(xiàn)在，臨床上將聚維酮碘溶液作為危重患者首選的口腔護理液，因其有防止口腔潰瘍、除臭、殺菌的作用［4］。b.規(guī)范操作流程：首先評估患者，并根據(jù)患者情況選用合適的沖洗液，無特殊情況一般選用5%碘伏沖洗液。操作前，向清醒的患者解釋口腔沖洗的目的，取得患者的配合，并記錄氣管插管距門齒的刻度，給予患者充分的吸痰，抽空氣管插管氣囊內(nèi)的氣體后，再重新注入8～10 mL氣體，然后抬高床頭15°～20°，把患者頭部偏向左側(cè)，鋪治療巾于頜下及枕上，一名護士位于患者右側(cè)去除固定氣管插管的膠布，同時固定好氣管插管及牙墊，如為清醒患者囑其張嘴，昏迷患者或不配合患者用壓舌板輕輕撐開患者頰部，將牙墊移至患者的磨牙，并將氣管插管偏向牙墊，另一名護士用合適的軟毛牙刷對口腔內(nèi)各個位置進行全面刷洗，同時在對側(cè)口角用吸痰用負壓吸引，快速吸出沖洗液，直到?jīng)_洗液清澈無異味。口腔護理完畢后，清除面部膠布痕跡，更換牙墊，固定氣管插管與牙墊。③合理的沖洗次數(shù)：目前尚無證據(jù)支持氣管插管患者口腔護理的理想頻次，指南協(xié)會推薦每天2次［5］。

1.3觀察指標：①干預前后對氣管插管患者口腔有效清潔率進行計算分析，與品管圈開展前后進行比較。②年輕護士規(guī)范口腔護理的正確率：對氣管插管患者口腔護理全過程采用直接觀察法進行觀察。③開展品管圈前后氣管插管患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4評價標準：制定評價表，項目包括口腔氣味、口腔潰瘍、口腔及舌面異物、硬腭痰痂、氣管插管及牙墊是否清潔、寸帶是否清潔、咽拭子培養(yǎng)，每項賦1分。1分以內(nèi)為有效清潔，2～4分為基本清潔，5分以上為無效清潔［6］，評分1分以內(nèi)為合格。必要時根據(jù)患者情況更換沖洗液的選擇或加強清潔的次數(shù)，（評分在操作1小時后進行，由護士長、監(jiān)護室組長共同完成）。

1.5統(tǒng)計學方法：應用SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗進行率的比較，兩組之間采用t檢驗。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié) 果

2.1干預前、后氣管插管患者口腔有效清潔率的比較：有效清潔率由60%上升到93.9%，實施干預措施后，各項指標P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計學意義，氣管插管患者口腔有效清潔率比實施前提高。

2.2護士對氣管插管患者口腔有效清潔護理相關知識的掌握水平：實施干預措施后，各項指標P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計學意義，護士對氣管插管患者口腔有效清潔相關知識的知曉率比實施前有了提高。

2.3開展品管圈前后氣管插管患者口腔感染及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率：開展品管圈后，相關感染的發(fā)生率由5.76‰下降到3.02‰，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明開展品管圈可以降低氣管插管患者口腔感染的發(fā)生率。

3　討 論

在臨床工作中，氣管插管患者口腔護理的操作方法，操作工具在各臨床機構護理常規(guī)中缺乏統(tǒng)一標準。品管圈活動能培養(yǎng)護理人員發(fā)現(xiàn)問題及尋找相應干預措施的能力，能夠提高護理人員在日常護理工作中的自我質(zhì)控意識，對護理工作質(zhì)量起到持續(xù)進的作用。由于神經(jīng)外科患者的特殊性，臨床上要求護理人員要具有更好的專業(yè)素質(zhì)和更高的基礎護理質(zhì)量，品管圈活動較容易獲得護理人員的認同和配合，可提供基層員工由下往上的管理［7］。

3.1氣管插管患者口腔有效清潔率得到提高：通過品管圈活動，對口腔護理操作方法及操作工具進行了不斷改進，使護理人員對氣管插管患者口腔護理的操作流程及有效性有了新的認識。同時，品管圈活動能夠激發(fā)醫(yī)護人員的團隊意識，群策群力，有利于問題的發(fā)現(xiàn)和新決策的產(chǎn)生，從而保證口腔護理的有效性。

3.2提高了年輕護士對氣管插管患者口腔有效清潔相關知識的掌握水平：由于年輕護士缺乏對于氣管插管患者口腔有效清潔操作方法及手法等相關的護理知識，這樣會給臨床口腔護理工作的實施帶來盲目性［8］。通過品管圈活動，不斷的進行培訓和反復的考核，使年輕護士對氣管插管患者的口腔護理相關知識水平得到提高，提高了神經(jīng)外科重癥患者的基礎護理質(zhì)量，減少了相關感染并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者滿意度。

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［2］鄧潔，鄭修霞.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2005，40（8）：623.

［3］Blot S，Vandijck D，Laheau S，et al.Oral Care of intubated patient［J］. ClinPulm Med，2008，15（3）：153-160.

［4］Gollins S，Yates J.Oral care can be a matter of life and death［J］.Am Nurse Today，2008，3（11）：18-20.

［5］中華醫(yī)學會呼吸分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202.

［6］羅姜.不同口腔護理方法和口腔護理液在口腔清潔中的效果比較［J］.重慶醫(yī)學，2008，37（20）：2377-2379.

［7］段曉玲，王繼敏，張敏，等.循證護理在機械通氣患者氣道管理中的應用［J］.中國臨床研究，2010，23（4）：328.

［8］顧怡蓉，尚少梅，金曉燕，等.ICU護士人工氣道內(nèi)吸痰護理相關知識與態(tài)度調(diào)查分析［J］.中國護理管理，2011，10（15）：20-23.

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