剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方法的應(yīng)用比較

金良怡

（沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110011）

剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方法的應(yīng)用比較

金良怡

（沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110011）

目的 比較B-lynch縫合術(shù)、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)、宮腔填塞紗布術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果差異。方法 選取沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科2013年1月至2016年1月剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者96例，根據(jù)止血手術(shù)方法分為B-lynch縫合術(shù)組，雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組、宮腔填塞紗布組。觀察三組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量，子宮切除率、止血治療的有效率、產(chǎn)褥病率。結(jié)果 ①雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)與B-Lynch縫合術(shù)手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），均少于宮腔填塞紗布術(shù)（差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05）。②術(shù)中出血量三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量B-Lynch縫合術(shù)組最少，顯著低于雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組、宮腔填塞紗布組（P＜0.05）。③B-lynch縫合組切除子宮1例，止血有效率（96.8%）；雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎組切除子宮3例，止血有效率（93.0%）；宮腔填塞紗布組切除子宮2例，止血有效率（90.9%）。B-lynch縫合組止血率高于雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組（P＜0.05），子宮動脈結(jié)扎組與宮腔填塞紗布組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。④B-Lynch縫合組與雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎組的產(chǎn)褥病率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），均低于宮腔紗布填塞組（P＜0.05）。結(jié)論 B-lynch縫合術(shù)操作簡單，止血迅速，效果理想，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；B-Lynch縫合術(shù)；子宮動脈結(jié)扎術(shù)；宮腔填塞紗布術(shù)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的常見的嚴重并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，產(chǎn)后出血是我國產(chǎn)婦死亡的首要原因［1］。臨床治療產(chǎn)后出血的方法有按摩子宮、應(yīng)用子宮收縮劑、子宮動脈結(jié)扎術(shù)和B-Lynch縫合術(shù)等，如搶救不及時或采取搶救措施不當(dāng)就會造成出血過多，導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血加重、休克、多功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，必要時需切除子宮，給產(chǎn)婦和家庭帶來嚴重的身心創(chuàng)傷［2］研究發(fā)現(xiàn)宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因［3］，所以要預(yù)防產(chǎn)后出血，及時糾正宮縮乏力是關(guān)鍵。本研究選擇沈陽市婦嬰醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血患者作為研究對象，分析使用子宮動脈結(jié)扎術(shù)，B-Lynch縫合術(shù)、宮腔填塞紗布術(shù)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床療效，對以上3種方法進行比較總結(jié)，研究內(nèi)容如下。

1　資料與方法

1.1研究對象：選取沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科2013年1月至2016年1月剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者96例，根據(jù)止血手術(shù)方法分為B-lynch縫合術(shù)組，雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組、宮腔填塞紗布組。96例產(chǎn)后出血病例中，孕婦年齡20～42歲，平均（27.8±4.6）歲，分娩孕周36～41周，平均（38.64± 1.16）周，孕次1～8次，平均（2.43±1.36）次，產(chǎn)后出血原因有子宮收縮乏力68例，前置胎盤21例，羊水栓塞7例。

1.2產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準：產(chǎn)后出血定義為孕婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量達到或超過500 mL，剖宮產(chǎn)時超過1000 mL。如經(jīng)保守治療（按摩子宮、使用縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇等）無效，出血持續(xù)存在，出血量超過1500 mL，甚至出現(xiàn)凝血功能障礙和多功能衰竭時，則為難治性產(chǎn)后出血。

1.3手術(shù)方法

1.3.1B-lynch縫合組：將子宮托出腹腔，充分暴露子宮下段，先用兩手加壓觀察出血量是否減少，估計B-lynch縫合成功止血的可能性，在子宮下段切緣下3 cm距離右側(cè)緣2～3 cm使用1-0可吸收線垂直進針，通過宮腔穿入子宮前壁，在子宮切緣上方2～3 cm出針，穿出子宮前壁，出針后在子宮體中部向?qū)m底方向垂直縫合，達到肌層，出針后由宮底部垂直進針，穿出子宮后壁，在子宮后壁宮體中部向?qū)m頸方向縫合，出針且子宮后壁切口高度相對應(yīng)部位進針至宮腔，水平出針至子宮后壁左側(cè)切口，距離左側(cè)緣2～3 cm。同樣的方法繼續(xù)左半部自子宮后壁向子宮前壁縫合，在子宮左側(cè)切口上下緣進出針。在向下、向內(nèi)擠壓宮體時，將縫線拉緊并打結(jié)，子宮成扁圓形后，觀察子宮出血情況，縫合子宮切口。

1.3.2子宮動脈結(jié)扎組：手握住子宮向一側(cè)牽拉，避開圓韌帶，于子宮切口下方2 cm出觸摸子宮動脈上行支，使用1-0可吸收線從前向后距子宮側(cè)緣2～3 cm處穿過子宮肌層，且不穿過子宮黏膜，由后向前穿過闊韌帶無血管區(qū)打結(jié)。

1.3.3宮腔填塞紗布組：使用2 m長，15 cm寬的紗布條填塞宮腔，助手用手固定宮底，術(shù)者持卵圓鉗夾持紗條一端自宮底左側(cè)向右，在自上向下“Z”字型填塞宮腔，填塞緊密不留空隙，紗條另一端自宮頸送入陰道，將紗條由下而上填至切口部位，后逐層縫合子宮肌層及漿膜層。宮腔紗條填塞后應(yīng)密切觀察出血量，宮底高度，生命體征變化等，紗條放置24 h后取出，術(shù)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.4評價指標(biāo)：觀察三組患者手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、出血時間、手術(shù)時間及止血總有效率。治療后24 h的血白細胞，中性粒細胞及三組患者預(yù)后情況差異。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：在SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.13種手術(shù)方式的指標(biāo)比較：雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)與B-Lynch縫合術(shù)手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），均少于宮腔填塞紗布術(shù)（差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05）。24 h中性粒細胞計數(shù)，宮腔填塞紗布組高于B-lynch縫合術(shù)組，雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組（P＜0.05）。

2.23種手術(shù)方法出血量比較：術(shù)中出血量三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量B-Lynch縫合術(shù)組最少，顯著低于雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組、宮腔填塞紗布組（P＜0.05）。

2.33種手術(shù)方法的臨床效果比較：B-lynch縫合術(shù)組切除子宮1例，成功止血30例（96.8%），雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組切除子宮3例，成功止血40例（93%），宮腔填塞紗布組切除子宮2例，成功止血20例（90.9%）。B-lynch縫合組止血率高于雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組（P＜0.05），子宮動脈結(jié)扎組與宮腔填塞紗布組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.4術(shù)后產(chǎn)褥病率比較：B-Lynch縫合組與雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎組的產(chǎn)褥病率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），均低于宮腔紗布填塞組（P＜0.05）。

3　討 論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，具有較高的病死率。產(chǎn)后出血主要是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，或剖宮產(chǎn)的失血量超過了1000 mL［4］。產(chǎn)后出血絕大多數(shù)病例發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，其主要原因為宮縮乏力，胎盤因素，凝血功能障礙和軟產(chǎn)道損傷四個因素，以上原因可以合并存在，也可以互為因果［5］。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血，其中子宮收縮乏力是最主要的原因［6］。

處理產(chǎn)后出血的主要措施為：開放輸液通道，按摩子宮，使用促宮縮藥物［7］。如果效果不好，可采用B-lynch縫合、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)組或?qū)m腔填塞紗布。如果保守治療均無效，為搶救產(chǎn)婦生命需切除子宮。

宮腔填塞紗布術(shù)是通過物理的方法刺激子宮體感受器，進而反射性引起子宮收縮，同時壓迫子宮壁血管以減少血流而達到止血目的，但其手術(shù)時間長，操作過程中紗布間易形成間隙，造成感染或隱匿性出血而不易被發(fā)現(xiàn)［8］，且術(shù)后產(chǎn)褥病率發(fā)生率增加；雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)后，會立即減少子宮的供血，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量會明顯減少，但側(cè)支循環(huán)會很快建立，有再次出血增多的風(fēng)險。B-lynch縫合是通過縫線在子宮表面形成的牽拉力，對子宮產(chǎn)生壓迫，使子宮處于收縮狀態(tài)，壓迫子宮肌壁間血管，減緩血流速度，從而進一步刺激子宮收縮、血竇關(guān)閉而達到止血的目的［9］。通過本研究比較，B-lynch縫合與另外兩組相比，其有效率，并發(fā)癥，產(chǎn)后出血量，產(chǎn)褥病率等方面有較強的優(yōu)勢。因此，B-lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血時可作為首選手術(shù)方式。

［1］陳麗穎.子宮背帶式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，25（2）：89-91.

［2］郅玲玲，馬秀華，王會芝，等.改良B-lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)中難治性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（5）： 559-560.

［3］蔣小獻.65例產(chǎn)后出血的原因分析及護理對策［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20（2）：268-271.

［4］高顯舜，連榮麗，李曉紅.改良B-Lynch縫合聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)在難治性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用［J］.中國婦幼健康研究，2013，1（5）：708-710.

［5］羅方媛，陳錳，張力，等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，35（8）：213-214.

［6］Zelop CM.Postpartum hemorrhage becoming more evidence-based［J］.Obstetric Gynecol，2011，117（1）：3-5.

［7］劉樂飛.102例產(chǎn)后出血患者妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究［J］.中國婦幼保健，2011，26（11）：1756-1757.

［8］張雯.四種止血方式治療產(chǎn)后出血的臨床效果分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（5）：612.

［9］金雪娥，余凌.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的研究［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，22（20）：43-45.

Comparison of Uchs during Cesarean Section

JIN Liang-yi
（Department of Obstetric， Shenyang Women's and Children's Hospital， Shenyang 110011， China）

Objective To compare the application effect of B-lynch suture， bilateral uterine artery ligation and uterine packing gauze in cesarean section. Method Selecting cesarean section postpartum hemorrhage 96 cases who delivered at Shenyang Women's and Children's Hospital from January 2013 to January 2016， according to surgical hemostasis method， divided into the B-Lynch suture group， bilateral uterine artery ligation group and uterine packing gauze group. The operative time， intraoperative and postoperative bleeding amount， hysterectomy rate， hemostatic treatment efficiency， puerperal morbidity was observed in the three groups. Results ①There was no significant difference in the operative time between the bilateral uterine artery ligation group and B-Lynch suture group（P＞0.05）， but the operative time of them were both less than uterine packing gauze group （the difference was statistically significant， P＜0.05）. ②There was no significant difference in the amount of bleeding during the operation， but the amount of bleeding of 2 hours after the operation， the amount of bleeding 24 hours after operation in the B-Lynch group was the least， and was significantly lower than that of bilateral uterine artery ligation group and uterine packing gauze group （P＜0.05）. ③There was 1 hysterectomy case in B-Lynch suture group， efficiency of hemostasis was （96.8%）； 3 hysterectomy cases in bilateral uterine artery ligation group， efficiency of hemostasis was （93.0%）； and 2 hysterectomy cases in uterine packing with gauze group， efficiency of hemostasis was （90.9%）. B-lynch suture group， the hemostasis rate is higher than that of the bilateral uterine artery ligation group（P＜0.05）， no statistical difference between bilateral uterine artery ligation group and tuterine packing gauze group（P＞0.05）. ④No statistical difference （P＞0.05） in B-Lynch suture group and bilateral uterine artery ligation group of puerperal disease rate was lower than that of intrauterine packing with gauze group （P＜0.05）. Conclusion B-lynch suture operation is simple， fast in hemostasis， the effect is ideal， the incidence of related complications is low， it is worth to clinical application.

Postpartum hemorrhage of cesarean section； B-Lynch suture； Ligation of uterine artery； Intrauterine packing gauze

R714.46+1

B

1671-8194（2016）27-0012-02