新生兒高膽紅素血癥臍靜脈插管部分換血術(shù)的護(hù)理

劉 革

（吉林市兒童醫(yī)院六療區(qū)，吉林 吉林 132001）

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新生兒高膽紅素血癥臍靜脈插管部分換血術(shù)的護(hù)理

劉 革

（吉林市兒童醫(yī)院六療區(qū)，吉林 吉林 132001）

【摘要】目的 探討新生兒高膽紅素血癥臍靜脈部分換血致并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。方法 對(duì)18例新生兒高膽紅素血癥患兒行臍靜脈插管部分換血過程中，充分的術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備及術(shù)中病情的密切觀察，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理及癥狀處理減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果所有患者成功換血，膽紅素消退效果理想，未進(jìn)一步發(fā)展，膽紅素降低達(dá)預(yù)想值，無核黃疸，并發(fā)癥較前明顯減少（1例臍部輕微感染、2例心力衰竭，經(jīng)及時(shí)處理已緩解）。結(jié)論 臍靜脈部分換血，是治療新生兒高膽紅素血癥的有效手段。充分評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中加強(qiáng)觀察及護(hù)理，對(duì)提高療效減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重大意義，因此本文重點(diǎn)針對(duì)新生兒臍靜脈插管部分換血并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】新生兒高膽紅素血癥；臍靜脈插管；換血；護(hù)理

臍靜脈插管部分換血是治療早期新生兒重癥高膽紅素血癥迅速而有效的方法，臍靜脈部分換血主要用于重癥母嬰血型不合溶血病。因可迅速換出血液中游離未結(jié)合膽紅素、抗體、和致敏紅細(xì)胞、減輕繼續(xù)溶血提供白蛋白，防止核黃疸發(fā)生。同時(shí)，可糾正貧血防止心力衰竭。早期新生兒重癥高膽紅素血癥治療稍有延誤可危及生命或致殘［1］。臨床上血清膽紅素如生后24 h內(nèi)已達(dá)到432 μmol/L、或每小時(shí)上升12 μmol/L，換血是首選的治療方法［2］。臍靜脈部分換血優(yōu)點(diǎn)是操作方便創(chuàng)傷小、安全性高、效果可靠，但手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以護(hù)士對(duì)術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中臨床癥狀體征、要有充分的認(rèn)識(shí)和細(xì)致的觀察 及正確的處理。術(shù)中病情觀察和遇見性護(hù)理對(duì)減少術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：我院2010年12月至2013年8月，對(duì)高膽紅素血癥患兒進(jìn)行換血治療18例，男12例、女6例，年齡1～5 d，18列患兒均出現(xiàn)溶血，血清未結(jié)合膽紅素均＞432 μmol/L，其中2列為RH血型不合，其余均為ABO血型不和。

1.2 方法：2例RH血型不合者選用與母親相同的RH血型血。余16列ABO血型不合者3例采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，4列ABO溶血患兒因有明顯貧血和心力衰竭，采用了血漿減半的濃縮血，余9 列ABO溶血患兒應(yīng)用與患兒同型血進(jìn)行部分換血。其中3列采用新鮮血、換血時(shí)每10 mL血加肝素3～4 mg，因肝素過量可以引起血小板及凝血因子減少，所以換血結(jié)束時(shí)用使用肝素的半量相等的魚精蛋白中和肝素防止出血。

2 結(jié) 果

18例患兒部分換血后膽紅素均有不同程度的下降，其中1例術(shù)前伴嚴(yán)重感染，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱精神狀態(tài)差；2例貧血心力衰竭，考慮過度灌注綜合征，經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)，所有患者治療后膽紅素明顯下降，無核黃疸、血清膽紅素未進(jìn)一步發(fā)展效果滿意。

3 護(hù) 理

3.1 換血的步驟：①換血前準(zhǔn)備：換血前1 h可輸入白蛋白1 g/（kg· d），增加排除膽紅素量，將患兒放置在開放暖箱上，取仰臥位，暴露手術(shù)部位，將四肢用夾板棉墊繃帶固定。如臍帶老化或比較干燥用鹽水泡30 min軟化。術(shù)前安置好心肺監(jiān)護(hù)儀，或心前區(qū)聽診器，用膠布固定好，以便手術(shù)中進(jìn)行檢測(cè)。手術(shù)前停喂奶一次，防止嘔吐或吸入。肌注苯巴比妥10 mg/kg使保持安靜。②換血途徑：保留臍帶者，剪剩5 cm，將臍導(dǎo)管直接插入。插管時(shí)提起臍帶與下腹部呈30°～40°角偏左。導(dǎo)管插入時(shí)，方向偏右上方30°使與腹內(nèi)臍靜脈成一直線導(dǎo)管插入臍輪5 cm左右，血即可順利抽出。現(xiàn)多采用雙管同步換血，用臍動(dòng)脈抽血，用臍靜脈注血。優(yōu)點(diǎn)是減少靜脈波動(dòng)，避免單一導(dǎo)管每一抽注時(shí)浪費(fèi)1 mL新鮮血及縮短換血時(shí)間，但必須掌握抽注速度。缺點(diǎn)是多插一根導(dǎo)管，多一個(gè)穿破出血和感染的機(jī)會(huì)或用臍靜脈插管抽血，由小靜脈通過輸液泵輸入血液。③換血速度：每次換血量根據(jù)新生兒對(duì)換血的耐受力來決定，足月兒一般每次從10 mL開始，如進(jìn)行順利，可增加到15～20 mL，早產(chǎn)兒為5～10 mL，約2 min換一次，全過程在1～1.5 h內(nèi)完成。④換血過程中監(jiān)測(cè)心率及呼吸，每換100 mL血測(cè)脈壓一次。將導(dǎo)管與注射器分離，垂直提起導(dǎo)管，立直后根據(jù)血柱高低用備好的厘米尺直接讀數(shù)，即為靜脈壓。正常新生兒靜脈壓為0.78 kPa（8 cm H2O），如＞0.78 kPa考慮血量過多，防止心力衰竭，宜多抽少注。如＜0.78 kPa說明血容量不足，宜少抽多注。一般出入量差額不超過60～70 mL待靜脈壓恢復(fù)正常再等量換血。⑤記錄員要準(zhǔn)確記錄每次抽血和注入的血量、時(shí)間、靜脈壓、用藥、換血故障等。每15 min記錄呼吸、心跳、一般情況一次。⑥換血開始及終了時(shí)各采集標(biāo)本一次，分別檢測(cè)膽紅素、紅細(xì)胞記數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖。必要時(shí)測(cè)紅細(xì)胞壓積、血小板、血漿總蛋白及電解質(zhì)（納、鉀、氯）。⑦用血庫的血時(shí)，應(yīng)將血瓶置于室溫下預(yù)溫，保持在27～37 ℃。如在血瓶外用水加溫，水溫不能超過37 ℃防止溶血。每換100 mL，搖動(dòng)血液瓶一次防止紅細(xì)胞沉降。

3.2 換血時(shí)注意事項(xiàng)及并發(fā)癥：①臍靜脈插管操作時(shí)要求輕巧熟練，勿強(qiáng)力推動(dòng)導(dǎo)管通過，可發(fā)生穿孔、出血［3-5］。導(dǎo)管不能插入過深，如頂端與心肌接觸可發(fā)生心律不齊。②換血過程切忌有空氣或凝血塊注入，可發(fā)生空氣栓子或血栓而突然發(fā)生心跳停止。③注血的速度勿過快，換入量勿過多，尤其是對(duì)早產(chǎn)兒，負(fù)荷過重可致心力衰竭。也可影響腦血流及顱壓。④換血過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生敗血癥感染。⑤勿使用血庫陳舊血（3 d以上，低溫保存血除外）可發(fā)生高血鉀癥，而致心臟停搏。⑥換血過程中注射血液時(shí)門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓，可影響腸道血流，引起缺血或壞死，可發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。

3.3 換血后處理：①注意缺口感染及出血。未拆線勿洗澡，術(shù)后3 d給抗生素預(yù)防感染。②嚴(yán)格無菌操作密切觀察臍部及時(shí)發(fā)現(xiàn)紅腫、滲血、異味。保持局部清潔干燥，每日用安爾碘消毒臍帶及更換敷料一次。③每隔半小時(shí)測(cè)生命體征共4次，以后每2 h一次共4次，觀察心功能情況。③每隔1～2 h測(cè)血糖一次，共2～4次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。④每4 h側(cè)血清膽紅素一次，換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，同時(shí)可繼續(xù)溶血，使膽紅素再次升高。⑤換血后應(yīng)在NICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和光療，密切觀察黃疸程度，有無嗜睡或易激惹、拒奶、抽搐等早期核黃疸表現(xiàn)。術(shù)后情況良好，無嘔吐等異常情況，8 h后可恢復(fù)喂奶。

臍靜脈插管部分換血，是治療新生兒高膽紅素血癥的首選，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小，方法簡單，治愈率高，但在術(shù)中如護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此護(hù)理人員要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，隨時(shí)掌握新技術(shù)、新知識(shí)、新理論、具備敏銳的觀察能力。充分掌握換血術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的原因、及臨床表現(xiàn)，做好預(yù)見性評(píng)估觀察護(hù)理，對(duì)提供換血成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）01-0202-02