腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果

佟丹梅　呂　濤

作者單位：長(zhǎng)春一汽總醫(yī)院　1.麻醉科　2.骨科　130000

腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果

佟丹梅1呂濤2

作者單位：長(zhǎng)春一汽總醫(yī)院1.麻醉科2.骨科130000

【摘要】目的觀察腰-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者121例，隨機(jī)分為聯(lián)合組(60例)和對(duì)照組(61例)。手術(shù)前對(duì)照組施行硬膜外麻醉(EA)，聯(lián)合組行CSEA。記錄患者麻醉效果、麻醉前及麻醉后30分鐘心血管指標(biāo)變化，觀察兩組局麻用藥量、麻醉完全阻滯所需時(shí)間、麻黃素和阿托品使用人數(shù)、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果聯(lián)合組麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。麻醉后30分鐘，SBP、DBP、HR與麻醉前比較，有顯著降低(P<0.01)，但組間比較無(wú)差異(P>0.05)。SpO2麻醉前后及組間比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。聯(lián)合組局麻用藥量及麻醉阻滯所需時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，但兩組麻黃素和阿托品使用人數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論CSEA可有效保留硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻藥用量少，起效快，效果確切，不良反應(yīng)少且輕微，是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選麻醉方式。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)腰-硬膜外聯(lián)合麻醉硬膜外麻醉心血管指標(biāo)

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.015

收稿日期：2015-10-30

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，社會(huì)老齡化加快，老年人由于生理機(jī)能衰退，骨質(zhì)量下降，容易發(fā)生骨科疾病。近年來(lái)，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者也逐漸增多[1]。同時(shí)，由于老年患者常伴有不同程度呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)疾病，麻醉和手術(shù)耐受力較差，因此，選擇合理有效的麻醉方式是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵[2]。臨床常見的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式為硬膜外麻醉(EA)、腰-硬膜外麻醉(CSEA)、全身麻醉等[3]，均有較高療效。本研究主要對(duì)比了EA和CSEA在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明CSEA顯著優(yōu)于EA，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1材料選取2013年10月~2015年10月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者121例，其中男性79例，女性42例；年齡62～89歲，平均年齡76.8±3.9歲；疾病部位：股骨頸骨折32例，股骨近端腫瘤25例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎23例，強(qiáng)直性脊柱炎15例，髖關(guān)節(jié)功能重建術(shù)失敗13例，酒精中毒所致股骨頭壞死13例；并發(fā)癥：糖尿病32例，冠心病18例，高血壓12例，心電圖異常21例，慢性支氣管炎38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前心、肺、肝、腎等主要臟器檢測(cè)無(wú)明顯異常；②年齡>60歲，且對(duì)本研究所用藥物無(wú)過敏史；③紅細(xì)胞壓積(HCT)>35%；④ASA：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤無(wú)腰麻或腰麻穿刺禁忌癥；⑥身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：18～25kg/m2；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60歲；②嚴(yán)重心、肝、腎等主要臟器功能不全者；③椎管內(nèi)麻醉禁忌者；④精神病患者。隨機(jī)分為聯(lián)合組(60例)和對(duì)照組(61例)。兩組性別、年齡、疾病部位、并發(fā)癥等一般資料無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)輔助檢查：嚴(yán)密監(jiān)視心電圖、肺功能、血糖測(cè)定、X線胸片等。合并癥患者應(yīng)先到相關(guān)科室行積極治療，使機(jī)體各項(xiàng)功能檢查達(dá)手術(shù)要求。麻醉前禁食禁水，術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5g，入手術(shù)室后，開放患者靜脈通道，輸入羥乙基淀粉氯化鈉溶液或乳酸格林納溶液300～500ml。常規(guī)檢測(cè)舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)及心率(HR)。

1.2.2麻醉方法：①對(duì)照組：采取連續(xù)EA。選擇L2-3間隙，采用國(guó)產(chǎn)型16號(hào)硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3cm?；颊呷∑脚P位，注入4ml利多卡因(10g/L)，觀察5分鐘。如果無(wú)局部或全脊柱麻醉藥中毒癥狀，可分次注入7～12ml羅哌卡因(5g/L)和利多卡因(10g/L)混合液。術(shù)中根據(jù)患者情況，可每隔60分鐘追加5ml局部麻醉藥混合液。②聯(lián)合組：采用CSEA。選擇L2-3間隙，采用國(guó)產(chǎn)型16號(hào)硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺。用25G腰椎穿刺針，經(jīng)硬膜外針孔，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。腦脊液流出后，注入2ml布比卡因(0.75g/L)加入1ml葡萄糖注射液(100g/L)混合液的1.8～2ml。退出腰椎穿刺針，頭側(cè)置管3cm?；颊咂脚P，調(diào)整麻醉平面并控制在T10。麻醉平面不足時(shí)，硬膜外追加3～5ml羅哌卡因(5g/L)和利多卡因(10g/L)混合液。兩組患者在麻醉和術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，可給與10～15mg麻黃堿，補(bǔ)充血容量；根據(jù)患者手術(shù)出血情況選擇合適補(bǔ)液，如血制品、膠體液、晶體液；持續(xù)面罩吸氧。術(shù)后采用舒芬太尼或芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者麻醉效果、麻醉前及麻醉后30分鐘心血管指標(biāo)(DBP，SBP，SpO2，HR)變化，觀察兩組局麻用藥量、麻醉完全阻滯所需時(shí)間、麻黃素和阿托品使用人數(shù)、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)麻醉效果主要根據(jù)患者術(shù)中主觀感覺，分為：①優(yōu)：手術(shù)順利完成，術(shù)中無(wú)疼痛感和不適感；②良：術(shù)中疼痛不明顯，但有輕微不適感，手術(shù)需服用強(qiáng)化藥物才能完成；③差：患者疼痛和不適感明顯，改用全身麻醉或追加大劑量強(qiáng)化藥才完成手術(shù)。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較麻醉后，聯(lián)合組麻醉效果優(yōu)38例，良20例，差2例，優(yōu)良率96.67%；對(duì)照組優(yōu)25例，良26例，差10例，優(yōu)良率為83.61%。兩組優(yōu)良率比較，差異顯著(P<0.05)。

2.2兩組麻醉前及麻醉后30分鐘心血管指標(biāo)變化比較麻醉前，兩組心血管指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。麻醉后30分鐘，SBP，DBP，HR與麻醉前比較，有顯著降低(P<0.01)，但組間比較無(wú)差異(P>0.05)。SpO2麻醉前后及組間比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表1　兩組麻醉前后心血管指標(biāo)變化比較±s)

注：與麻醉前比較，P<0.05。

2.3兩組局麻用藥量、麻醉完全阻滯所需時(shí)間、麻黃素和阿托品使用人數(shù)比較聯(lián)合組局麻用藥量及麻醉阻滯所需時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，但兩組麻黃素和阿托品使用人數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表2　兩組局麻用藥量、麻醉完全阻滯所需時(shí)間、

注：與對(duì)照組比較，**P<0.01。

2.4兩組麻醉不良反應(yīng)比較聯(lián)合組低血壓2例(3.33%)，心動(dòng)過緩3例(5.00%)；對(duì)照組低血壓3例(4.92%)，心動(dòng)過緩4例(6.56%)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)0.3g阿托品和10mg麻黃堿注射后，兩組患者低血壓和心動(dòng)過緩均顯著改善。兩組均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

3.討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可選擇的麻醉方式有全身麻醉，EA和CSEA。其中，全身麻醉所需藥物種類較多，雖能有效供氧和通氣，但易引起高血壓、心肌梗死等危象，對(duì)心血管產(chǎn)生不良影響，降低老年患者呼吸功能，甚至引發(fā)譫妄、肺部感染、蘇醒延遲等，不能作為老年患者的首選麻醉方式[4]。老年患者椎管狹窄、椎間孔閉縮，因此EA中局麻藥用量較少，易引起極廣泛的麻醉平面，且單純EA時(shí)患者對(duì)阻滯平面反應(yīng)遲鈍，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，容易引起阻滯不全或過于廣泛，甚至阻滯失敗[5]。腰麻誘導(dǎo)時(shí)間段，肌肉松弛和鎮(zhèn)痛效果好，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。而CSEA具備EA和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的不足，麻醉藥用量少，起效快，易于控制，效果顯著，是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全、有效方案[6]。本研究結(jié)果也證實(shí)，聯(lián)合組局麻用藥量及麻醉阻滯所需時(shí)間顯著低于對(duì)照組，而麻醉效果顯著高于對(duì)照組，說明與EA相比，CSEA起效快，麻醉藥用量少，效率更高。

本研究中，麻醉后30分鐘，SBP，DBP，HR與麻醉前比較，有顯著降低，但組間比較無(wú)差異，且SpO2麻醉前后及組間比較均無(wú)顯著差異，說明EA和CSEA對(duì)血流動(dòng)力學(xué)具有相似影響。兩組麻黃素和阿托品使用人數(shù)較少，低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率較低，且均未發(fā)生呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應(yīng)，可能與麻醉前預(yù)注射羥乙基淀粉氯化鈉溶液或乳酸格林納溶液有關(guān)，大大降低了麻醉對(duì)患者血液循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響。這與其他研究結(jié)果一致[7,8]。

綜上，與EA比較，CSEA可有效保留硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻藥用量少，起效快，效果確切，不良反應(yīng)少且輕微，是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選麻醉方式。

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