地佐辛用于腹腔鏡膽囊手術(shù)非切口疼痛的臨床觀察

賈二菊

(葉縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 葉縣 467200)

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地佐辛用于腹腔鏡膽囊手術(shù)非切口疼痛的臨床觀察

賈二菊

(葉縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 葉縣 467200)

[摘要]目的觀察地佐辛用于腹腔鏡膽囊術(shù)后對(duì)肩背部酸痛和膈下、腹部脹痛等非切口疼痛的療效。方法將80例行擇期腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者，隨機(jī)分為A組和B組，即羅哌卡因組及地佐辛組，分別給予鎮(zhèn)痛處理：硬膜外持續(xù)輸注羅哌卡因和芬太尼、靜脈持續(xù)輸注地佐辛。觀察術(shù)后切口疼痛和非切口疼痛的發(fā)生率及疼痛評(píng)分，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果羅哌卡因組和地佐辛組的切口疼痛均明顯減輕。與羅哌卡因組相比，地佐辛組非切口疼痛的發(fā)生率和wong-baker面部表情量表評(píng)分均減少。結(jié)論腹腔鏡膽囊術(shù)后鎮(zhèn)痛措施中地佐辛靜脈給藥能緩解腹壁切口疼痛，同時(shí)對(duì)肩背部酸痛、膈下、腹部脹痛等非切口疼痛也有明顯效果，臨床劑量不良反應(yīng)發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；膽囊；非切口疼痛；地佐辛

腹腔鏡膽囊手術(shù)具有對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率低等特點(diǎn)。由于腹腔鏡膽囊手術(shù)需要特殊的手術(shù)條件即必須在二氧化碳(CO2)氣腹?fàn)顟B(tài)下實(shí)施，并需將患者置于特殊體位[1]，導(dǎo)致對(duì)患者生理狀態(tài)的影響、腹腔臟器的干擾和腹壁的牽張，術(shù)后患者肩背部酸痛和膈下、腹部脹痛發(fā)生率顯著提高，這類非切口術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響超過(guò)了切口疼痛，有文獻(xiàn)稱之為“腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征”[2]。地佐辛是一種新合成的阿片K受體部分激動(dòng)劑，對(duì)中等程度的疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果。該實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑谟谟^察比較鹽酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外給藥和地佐辛靜脈輸注給藥對(duì)腹腔鏡膽囊術(shù)后切口和非切口的鎮(zhèn)痛效果。

1資料與方法

1.1病例選擇選取葉縣人民醫(yī)院80例腹腔鏡膽囊擇期手術(shù)(LC)的病例，年齡38～62歲，女性38例，男性42例，按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除過(guò)度消瘦和肥胖病例，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌者，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，且患者知情同意。排除麻醉效果不完善者?；颊咝谐Ｒ?guī)術(shù)前檢查，術(shù)前晚均充分休息，排除緊張情緒，入手術(shù)室前30 min肌內(nèi)注射地西冸5mg，阿托品0.5 mg。

1.2分組與處理將患者隨機(jī)分為A、B 2組，每組40例，2組均在右側(cè)臥位下選擇胸8~9行硬膜外穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外給予實(shí)驗(yàn)量0.75%鹽酸羅哌卡因3 mL試平面后注入阻滯量0.75%鹽酸羅哌卡因8～12 mL，測(cè)試麻醉平面達(dá)胸4水平。注入CO2氣腹前靜脈注射芬太尼0.05 mg和氟哌利多2.5 mg。注入氣體的速度為4～6 L·min-1，壓力為14 mmHg，手術(shù)結(jié)束前充分排空腹腔CO2氣體。A組為對(duì)照組，B組為實(shí)驗(yàn)組。A組術(shù)畢硬膜外接鎮(zhèn)痛泵，配方為芬太尼0.3 mg，0.75%鹽酸羅哌卡因225 mg加生理鹽水至100 mL，持續(xù)流量2.0 mL·h-1，自控劑量2.0 mL，鎖定時(shí)間15 min；B組手術(shù)前15 min靜脈緩慢注射地佐辛5 mg，術(shù)畢淺靜脈接鎮(zhèn)痛泵，配方為地佐辛20 mg加入生理鹽水至100 mL，持續(xù)流量2.0 mL·h-1，自控劑量2.0 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目術(shù)中監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、氣道壓力、呼氣末CO2分壓，術(shù)中必須監(jiān)測(cè)PETCO2，及時(shí)調(diào)整呼吸，維持正常血?dú)鉅顟B(tài)，監(jiān)測(cè)氣道壓，及早發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓過(guò)高者。術(shù)后隨訪患者切口疼痛及非切口疼痛的發(fā)生情況。給予wong-baker表情量表評(píng)分。評(píng)分以靜臥時(shí)的疼痛程度為準(zhǔn)。分別記錄2組患者腹腔鏡膽囊術(shù)后疼痛的類型、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、是否實(shí)施自控鎮(zhèn)痛(PCA)和要求額外應(yīng)用止痛藥的劑量及患者的精神狀態(tài)與不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)的采集和處理采用雙盲法，率的比較采用χ2檢驗(yàn)(確切概率計(jì)算法)，率的兩兩比較采用分割χ2檢驗(yàn)。均數(shù)間三組比較采用方差分析，兩兩比較采用最小有意義差異t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.12組患者的一般情況2組患者常規(guī)術(shù)前檢查，心肺功能、CO2注入速度、氣腹時(shí)間、特殊體位角度、術(shù)中腹腔壓力設(shè)置無(wú)顯著差異，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)均為I-Ⅱ級(jí)，患者在手術(shù)過(guò)程中均無(wú)特殊不適，術(shù)中wong-baker表情量表評(píng)分均為0～1分。

2.22組患者術(shù)后情況2組患者手術(shù)當(dāng)晚的切口痛發(fā)生率和wong-baker表情量表評(píng)分均明顯減少(P<0.05)，但2組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)。手術(shù)當(dāng)晚和第2天出現(xiàn)切口疼痛達(dá)高峰，手術(shù)后第3天基本消失。非切口疼痛肩背部痛和膈下或腹部脹痛一般于手術(shù)第2天早晨出現(xiàn)，并且持續(xù)時(shí)間可達(dá)1周之久。

B組非切口疼痛的發(fā)生率和wong-baker表情量表評(píng)分較A組減少(P<0.05)，術(shù)后第2天撤除鎮(zhèn)痛泵后2組間非切口疼痛的發(fā)生率基本一致，總發(fā)生率達(dá)55%，手術(shù)后第3天仍達(dá)42.5%。見(jiàn)表1和表2。

表1　2組患者術(shù)后切口疼痛的發(fā)生情況和wong-baker表情量表評(píng)分

注：與A組比較，1)P<0.05。

表2　2組患者術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生情況和wong-baker評(píng)分

注：與A組比較，1)P<0.05。

2.3術(shù)后患者藥物使用及不良反應(yīng)情況術(shù)后B組5例(12.5%)患者自行實(shí)施了自控鎮(zhèn)痛(PCA)，A組有12例(30%)患者自行實(shí)施自控鎮(zhèn)痛(PCA)。2組患者均無(wú)要求額外使用止痛藥，B組有2例(10%)手術(shù)當(dāng)日嗜睡。未觀察到與鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

腹腔鏡膽囊術(shù)后非切口疼痛與切口疼痛相比有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛部位多等特點(diǎn)，對(duì)患者機(jī)體、精神的影響超過(guò)手術(shù)切口疼痛。非切口疼痛的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與CO2氣腹和特殊體位有關(guān)。

腹腔鏡膽囊術(shù)后達(dá)34.5%～65.5%的患者出現(xiàn)肩背部疼痛，37.5%有膈下疼痛。該實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)患者一般于術(shù)后第2天出現(xiàn)肩背痛及膈下、腹部脹痛，高峰為術(shù)后24～48 h，持續(xù)2～3 d；撤泵后手術(shù)第2天晚上，2組的總發(fā)生率達(dá)52.5%(42/80)，手術(shù)后第3天仍然達(dá)42.5%(34/80)。另外，觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2天非切口疼痛的發(fā)生率和程度都超過(guò)手術(shù)切口的疼痛，還發(fā)現(xiàn)術(shù)后非切口疼痛造成患者煩躁、失眠、抑郁等精神癥狀，這也說(shuō)明了腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛是一個(gè)非常值得關(guān)注的問(wèn)題。

對(duì)于腹腔鏡膽囊手術(shù)切口疼痛，羅哌卡因與芬太尼硬膜外給藥與地佐辛靜脈給藥均有非常理想的效果，能明顯減低其發(fā)生率和程度，2組間差異無(wú)顯著性。說(shuō)明由于腹腔鏡膽囊手術(shù)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、切口小、愈合快，疼痛程度較輕，中效鎮(zhèn)痛藥地佐辛對(duì)術(shù)后切口疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果。

該實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，針對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)非切口疼痛治療中地佐辛能明顯減低其發(fā)生率和wong-baker面部表情量表評(píng)分[3]。實(shí)施治療過(guò)程中應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前推注首次劑量5 mg，這是因?yàn)榈刈粜猎谄鹦坝幸粋€(gè)明顯的潛伏期，在切皮及氣腹等傷害性刺激前使用才能達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。

總之，腹腔鏡膽囊術(shù)后鎮(zhèn)痛措施中地佐辛靜脈給藥不但可以緩解切口疼痛，而且對(duì)于肩背部酸痛、膈下、腹部脹痛等非切口疼痛也有明顯效果，臨床劑量下不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：271.

[2]趙俊.疼痛治療[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1 425-1 444.

[3]吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：89.

[責(zé)任編校：楊紅梅]

[中圖分類號(hào)]R 614.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-9276(2015)01-0017-02

作者簡(jiǎn)介：賈二菊(1977-)，女，河南省葉縣人，本科，主治醫(yī)師，從事臨床麻醉工作。

收稿日期：2014-08-07