調(diào)暢肝、脾、胃氣機(jī)論治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)*

華　榮，曾　茜，侯紫君，孫景波

(1.廣東省中醫(yī)院腦病中心，廣東 廣州 510120； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510405； 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)博士研究生，廣東 廣州 510405)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

調(diào)暢肝、脾、胃氣機(jī)論治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)*

華榮1，曾茜2，侯紫君3，孫景波1

(1.廣東省中醫(yī)院腦病中心，廣東 廣州 510120； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510405； 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)博士研究生，廣東 廣州 510405)

摘要偏頭痛是內(nèi)科常見心身疾病，發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率高。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：偏頭痛常伴發(fā)脾胃癥狀，伴發(fā)焦慮、失眠、健忘等。辨證偏頭痛病機(jī)之關(guān)鍵為脾虛、脾失健運(yùn)、肝脾失調(diào)，“木郁克土”或“土壅木郁”是該病主要病機(jī)。治療應(yīng)從肝、脾、胃同調(diào)論治，以氣血調(diào)和為主，健脾運(yùn)脾為先，肝、脾、胃同調(diào)為治療之根本；具體用藥遵循“脾宜健，胃宜和，肝宜疏”的原則；同時(shí)配合心理疏導(dǎo)、精神安慰等心身并治之法。

關(guān)鍵詞偏頭痛；肝脾胃同調(diào)；心身疾??；肝郁脾虛；經(jīng)驗(yàn)

偏頭痛屬于心身疾病，精神因素在偏頭痛的誘發(fā)原因中占56%～75%[1]。心身疾病的基本病機(jī)在于氣機(jī)失常[2]，而情志是最重要的致病因素之一。大部分現(xiàn)代醫(yī)家[3]認(rèn)為：肝主疏泄、調(diào)暢情志，是心身疾病發(fā)病發(fā)展最為密切的臟腑。同其他心身疾病一樣，偏頭痛的發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)。筆者在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：偏頭痛發(fā)病雖然與肝相關(guān)，但大多數(shù)伴發(fā)脾胃系統(tǒng)的癥狀，亦伴發(fā)焦慮、失眠、健忘等。筆者臨證常從肝、脾、胃同調(diào)論治偏頭痛，每獲良效。現(xiàn)將調(diào)暢肝、脾、胃氣機(jī)論治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1偏頭痛病機(jī)與肝、脾、胃同病

有研究[4]表明：在內(nèi)傷病機(jī)中，偏頭痛與肝相關(guān)的癥候超過1/3。首先，偏頭痛的好發(fā)部位為肝膽經(jīng)的循行部位；其次，偏頭痛先兆癥狀如眼前閃光、暗點(diǎn)、黑蒙或伴隨畏光，與肝開竅于目息息相關(guān)。精神刺激作為偏頭痛重要的始動(dòng)因素，情志不遂，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，逆而上沖，發(fā)為頭痛；或肝郁日久、化火傷陰，或素體肝腎陰虛、肝陽上亢，或肝火旺盛、生風(fēng)上擾，發(fā)為頭痛；肝藏血，腎藏精，肝腎陰虛或肝血不足，腦絡(luò)失其滋養(yǎng)，不榮則痛；“氣為血之帥”，氣滯血瘀或氣虛血瘀，瘀血阻滯腦絡(luò)，或肝風(fēng)挾痰、閉阻清竅，或寒凝滯肝脈，均可引起偏頭側(cè)肝膽經(jīng)脈不利，誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

筆者臨證發(fā)現(xiàn)：偏頭痛的發(fā)病雖然與肝相關(guān)，然而大多數(shù)伴發(fā)脾胃系統(tǒng)的癥狀。如：患者就診時(shí)常訴近期飲食不節(jié)，過食生冷、油膩之品，導(dǎo)致胃脘部脹痛不適或便溏，由此誘發(fā)偏頭痛發(fā)作；或頭痛發(fā)作伴隨原有胃腸道疾病發(fā)作加重，抑或是近期情緒欠佳，肝氣犯胃導(dǎo)致反酸、噯氣頻頻伴發(fā)頭痛、失眠等；脾藏意而主思，思慮傷脾，腦力勞動(dòng)，長期思考，思則氣結(jié)，勞倦熬夜、夜班工作者容易損傷脾胃，進(jìn)而影響腦氣血正常的生成及運(yùn)行，從而導(dǎo)致頭痛發(fā)生。脾胃氣虛，且脾失健運(yùn)，必然波及到肝臟，“土壅木郁”或情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，極易出現(xiàn)肝木克土、“木郁克土”。此為導(dǎo)致肝脾失調(diào)的兩個(gè)方面，二者常相兼出現(xiàn)，反映了脾胃與偏頭痛的相關(guān)性。脾主運(yùn)化升清、統(tǒng)血,為后天之本、氣血生化之源。勞逸失度，飲食不節(jié),傷及脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)阻，影響臟腑氣化，阻礙氣機(jī)，妨礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致腦脈不通，發(fā)為頭痛；或因脾虛失運(yùn)化,氣血生化乏源，腦失清陽、精血之充，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。脾不升清，胃不降濁，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，與偏頭痛伴隨癥狀相契合?？傊?，肝、脾、胃三位一體，肝脾失調(diào)相互影響是偏頭痛發(fā)病的病機(jī)所在。

2從肝、脾、胃失調(diào)論治偏頭痛

筆者師從國醫(yī)大師、“脾胃病國手”李振華教授，受其“調(diào)理脾胃治百病，四季脾旺不受邪”“治脾胃必須緊密聯(lián)系肝”學(xué)術(shù)思想的影響，基于對(duì)肝、脾、胃失調(diào)是偏頭痛發(fā)病病機(jī)的獨(dú)到分析和見解，辨證運(yùn)用脾胃為臟腑氣機(jī)之樞紐及肝脾相關(guān)理論治療偏頭痛，將李大師的脾胃學(xué)說廣泛運(yùn)用于中醫(yī)腦病臨床[5]。筆者臨證治療偏頭痛以疏肝健脾，肝、脾、胃同調(diào)，調(diào)和氣血，通絡(luò)止痛為原則，療效顯著，體現(xiàn)了整體辨證、謹(jǐn)守病機(jī)、立法處方的原則。

2.1健脾為重，肝、脾、胃同調(diào)

筆者將調(diào)肝健脾法靈活運(yùn)用于偏頭痛的治療中，即肝、脾、胃三位一體同調(diào)，以疏肝健脾為主。脾旺一則可防木乘；二則肝氣也有賴于脾土運(yùn)化的水谷精微的濡養(yǎng)，其生發(fā)條達(dá)之性及疏泄功能也有賴于脾土之升；三則土壅木郁型更應(yīng)以運(yùn)脾祛濕為主，脾運(yùn)濕化則肝木自疏，即脾旺可涵肝木，防止肝木升發(fā)太過生風(fēng)犯腦，或脾化生氣血使肝血充足而腦有所養(yǎng)。脾本虛證，無實(shí)證，故治脾當(dāng)以補(bǔ)益健運(yùn)為法。由于補(bǔ)脾方藥眾多，故需注意以調(diào)補(bǔ)為主，防止一味呆補(bǔ)；由于補(bǔ)養(yǎng)氣血之品常滋膩礙胃，尤其是在嶺南濕熱之地，濕邪困脾，故更需注意運(yùn)脾之功效，配合使用調(diào)肝理氣疏導(dǎo)之品，有助于藥物的吸收，使補(bǔ)而不膩。

2.2疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)

肝的疏泄功能正常既是脾胃正常升降的重要條件，也是保持情志舒暢的關(guān)鍵所在。根據(jù)“木郁達(dá)之”“肝宜疏”的原則，常選用柴胡、香附、木香、郁金、青皮、陳皮、枳殼等藥物，疏肝理氣，使肝脾、肝胃同調(diào)。此外，根據(jù)患者基礎(chǔ)體質(zhì)的不同，肝脾失調(diào)也有寒熱之分?；?yàn)槠⑽柑摵?，無以暖肝經(jīng)，導(dǎo)致寒傷厥陰，肝胃濁陰之氣上犯清陽，此當(dāng)在溫運(yùn)脾胃的同時(shí)，多用吳茱萸、小茴香、烏藥等溫肝降逆之品；或?yàn)楦位鸱肝?，胃熱熾盛，少陽陽明同病，此時(shí)頭痛多連及前額眼眶，且病程短，痛勢(shì)較劇烈，常取大柴胡湯之意，或石膏、黃連配合菊花、梔子、石決明等共清肝胃實(shí)火。調(diào)和肝脾要分清寒熱虛實(shí)，對(duì)癥下藥，各有側(cè)重。

2.3方藥宗李大師之香砂溫中湯

國醫(yī)大師李振華善用香砂六君子湯[6]，藥品雖8味，但照顧肝、脾、胃較全面，非常符合脾胃病在治療上脾宜健、肝宜疏、胃宜和的原則。筆者以此方為基礎(chǔ)加減化裁，增加了疏肝的藥物如枳殼、郁金，以及協(xié)調(diào)肝脾的桂枝、白芍，創(chuàng)立了香砂溫中湯，基本藥物組成：茯苓，陳皮，法半夏，枳殼，延胡索，炒白術(shù)，炙甘草，桂枝，白芍，砂仁，劉寄奴，厚樸。筆者臨證時(shí)常加入合歡皮、首烏藤、川芎、白芷、吳茱萸等藥物，謹(jǐn)守病機(jī)，有方有守，一般3～5劑可見效，連續(xù)服用2～4周效佳。

2.4強(qiáng)調(diào)調(diào)暢情志，心身并治

歷代醫(yī)家主張：“善醫(yī)者必先醫(yī)其心而后醫(yī)其身?！睆埥橘e言：“以情病者，非情不解?！惫P者在藥物治療的同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)、精神安慰，幫助患者消除思想顧慮，保持心情舒暢，往往可以取得較好療效。

3從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)脾胃與腦關(guān)系密切

脾藏意而主思，思慮傷脾，勞倦操勞過度傷脾，或飲食傷脾胃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“生病起于用?！爆F(xiàn)代生活方式腦力勞動(dòng)越來越多，思慮操勞主要傷脾，情緒傷肝，肝脾所傷，氣血不足，則出現(xiàn)焦慮、失眠、難入睡或凌晨容易早醒，從而誘發(fā)偏頭痛。王瑋等[7]從腦髓生成、神明產(chǎn)生的角度進(jìn)行研究，認(rèn)為脾胃與腦關(guān)系密切。腦主司運(yùn)動(dòng)感覺、意識(shí)、思維、記憶、情緒之功能屬于中醫(yī)學(xué)七情五志范疇，只有脾胃后天充養(yǎng)正常，大腦主司之七情五志才能維持正常功能。因此，若能截?cái)嗥鸩≈颍瑒t可防止偏頭痛的發(fā)生或發(fā)展。在機(jī)體內(nèi)，胃腸道是唯一一個(gè)由中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)和自主神經(jīng)共同支配的系統(tǒng)[8]。同時(shí)有研究[9]發(fā)現(xiàn)：胃腸道組織中的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量與大腦接近，大腦的生理病理改變與胃腸的生理病理變化有密切相關(guān)，胃腸道總是在與大腦進(jìn)行著比其他內(nèi)臟器官更加密切、復(fù)雜的“互動(dòng)”。腦腸軸是機(jī)體內(nèi)將認(rèn)知和情感中樞神經(jīng)內(nèi)分泌、腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相聯(lián)系的雙向交通通路[8]，是機(jī)體一個(gè)巨大的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，一方面將刺激和內(nèi)在信息通過腸神經(jīng)鏈與高級(jí)神經(jīng)中樞相連結(jié)影響胃腸感覺、動(dòng)力和分泌等，另一方面親內(nèi)臟作用又反過來作用于中樞的痛感、情緒和行為。以上研究結(jié)果皆與中醫(yī)學(xué)“肝脾不和”“肝郁脾虛”的病機(jī)特點(diǎn)有著異曲同工之妙。情志變化可以通過肝郁(高級(jí)神經(jīng)生物胺及神經(jīng)肽等)導(dǎo)致脾虛(胃腸動(dòng)力及激素分泌異常及免疫失調(diào))，實(shí)質(zhì)上就是腦—腸軸之間的聯(lián)系，正是這條軸將腦、肝、脾緊密聯(lián)系在一起。有學(xué)者[10]認(rèn)為：肝脾相關(guān)的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)為腦—腸軸失衡。

4病案舉例

例1患者，女，59歲，2015年6月30日初診。主訴：反復(fù)左側(cè)頭痛3 a，加重伴失眠半個(gè)月?；颊? a前出現(xiàn)反復(fù)左側(cè)頭痛，近半個(gè)月因情緒焦慮加之勞累誘發(fā)頭痛明顯，以脹悶痛為主，頭痛時(shí)發(fā)時(shí)止?；颊咂剿厍榫w焦慮，頭痛常因焦慮、勞累而誘發(fā)?，F(xiàn)癥：左側(cè)頭痛，伴胃脹痛，納呆，夜寐不安，便溏，舌淡紅，苔白膩，脈弦。頭顱CT檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，辨證為肝郁脾虛。治宜健脾平肝降氣，活血通絡(luò)止痛。方予香砂六君子湯加減，處方：茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，枳殼15 g，延胡索15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，桂枝5 g，白芍15 g，砂仁5 g，劉寄奴15 g，小茴香10 g，烏藥15 g，厚樸10 g，合歡皮20 g，首烏藤30 g，川芎15 g，白芷15 g。3劑。每日1劑，水煎服。2015年7月7日二診：頭痛緩解，發(fā)作次數(shù)較治療前減少，胃納可，睡眠改善，少許口干，上方去桂枝、砂仁、白芷，加羌活10 g、葛根15 g，繼服6劑。7月21日三診：頭痛近期無發(fā)作，諸癥均有改善。

按本例患者反復(fù)左側(cè)頭痛3 a，近期又因情緒焦慮加之勞累誘發(fā)頭痛，肝氣郁結(jié)，勞倦思慮，思則氣結(jié)，勞倦傷脾，肝氣犯胃導(dǎo)致胃脹痛、納呆；木郁乘脾，肝、脾、胃同病，肝氣機(jī)郁滯，逆而上沖，發(fā)為左側(cè)頭痛；肝郁脾虛日久，氣血生化不足及運(yùn)行無力，肝主藏血，夜臥血?dú)w于肝，肝血不足，血不養(yǎng)神則失眠、夜寐不安；氣血不榮也導(dǎo)致反復(fù)頭痛；脾失健運(yùn)則便溏、舌淡紅、苔白膩。香砂六君子湯加減方中茯苓、炒白術(shù)、炙甘草補(bǔ)中健脾助運(yùn)；陳皮、半夏寓二陳湯之意，和胃化痰；烏藥、小茴香、枳殼、厚樸、砂仁、白芍平肝降氣；延胡索、劉寄奴、川芎、白芷行氣活血，通絡(luò)止痛；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，宗脾胃為氣血營衛(wèi)生化之源之意；合歡皮、首烏藤疏肝安神助眠。諸藥合用，使脾虛得健、肝氣得平、血瘀得化，則頭痛可止。

例2患者，男，29歲，2009年9月6日初診。主訴：右側(cè)頭脹痛劇烈1周?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭部脹痛，疼痛連及前額、眼眶，每日下午2～3點(diǎn)疼痛加劇，自服止痛藥物(具體不詳)疼痛緩解不明顯?，F(xiàn)癥:右側(cè)頭部、前額及眼眶疼痛，伴腹脹、噯氣，胃納尚可，大便干結(jié)，舌尖偏紅，苔白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，辨證為火熱犯頭。治宜清熱瀉火，理氣緩急止痛。方予白虎湯合小柴胡湯化裁，處方：石膏30 g，知母15 g，枳實(shí)10 g，川厚樸10 g，黃芩15 g，柴胡10 g，白芍12 g，天花粉15 g，山梔子15 g，黃連6 g，甘草5 g。4劑。每日1劑，水煎服。2011年1月22日二診:4劑未服完則頭痛已消失；但近日因情緒波動(dòng)再次出現(xiàn)上述頭痛癥狀，口干，大便干結(jié)，多夢(mèng)易醒，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑，守原方，繼服5劑。2011年1月29日電話隨訪，患者服藥后癥狀消失。

按本案之頭痛屬新發(fā)頭痛。右側(cè)頭部疼痛連及前額、眼眶，說明陽明、少陽經(jīng)氣受阻；陽明經(jīng)氣旺于申酉之時(shí)，患者頭痛多于下午加重，此時(shí)陽明經(jīng)氣旺盛，邪氣愈張，故頭痛加劇；胃火盛則氣機(jī)升降失調(diào)，可見腹脹、噯氣；陽明熱盛，灼傷津液，故口干、大便秘結(jié)；火熱循經(jīng)上炎，擾動(dòng)神明，則多夢(mèng)易醒；舌暗紅、脈弦滑符合實(shí)熱征象。中醫(yī)辨證為火熱犯頭，故治宜清熱瀉火、理氣緩急止痛。白虎湯合小柴胡湯化裁方中石膏辛寒，入胃經(jīng)，寒能勝火，寒性沉降，是以為君；知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥；厚樸下氣除滿，枳實(shí)行氣消痞，兩藥合用，既可消除腹部脹滿，又使胃腸氣機(jī)通降，氣機(jī)暢達(dá)，則清陽之氣升；柴胡、黃芩和解少陽；白芍柔肝緩急止痛；天花粉清熱生津；山梔子、黃連清心瀉火安神；甘草甘溫，調(diào)和諸藥。全方共奏清胃瀉火、理氣緩急止痛之效。

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(編輯顏冬)

文章編號(hào):1001-6910(2016)06-0045-03

中圖分類號(hào):R255.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.22

作者簡介

華榮(1966-)，女(漢族)，陜西渭南人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)腦病、脾胃病及中醫(yī)流派與名醫(yī)傳承研究。

通信作者：孫景波，博士，研究員，博士生導(dǎo)師，gdszyysjb@163.com

* 基金項(xiàng)目：廣東省中醫(yī)院張學(xué)文名醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作室項(xiàng)目；廣東省中醫(yī)院嶺南林夏泉學(xué)術(shù)流派傳承工作室(E43604)；國家中醫(yī)藥管理局劉茂才全國名老中醫(yī)傳承工作室(國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2013〕47號(hào))

收稿日期：2016-02-18；修回日期：2016-04-05