浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策設(shè)計(jì)的實(shí)踐探索

李金林

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·衛(wèi)生政策與管理·

浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策設(shè)計(jì)的實(shí)踐探索

李金林

目的總結(jié)浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策制定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分析其需改進(jìn)完善之處，以期為進(jìn)一步制定規(guī)范有序、健康穩(wěn)定的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策提供幫助。方法采用比較法，通過比較分析浙江省2011年頒布的《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》與2015年始施行的《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》的政策導(dǎo)向趨勢(shì)。結(jié)果浙江醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策呈現(xiàn)出執(zhí)業(yè)門檻降低、政策逐步落實(shí)、責(zé)任逐步清晰的趨勢(shì)，但在完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的質(zhì)量監(jiān)督與保障體系、構(gòu)建更為科學(xué)的薪酬體系等方面存在深入研究完善之處。結(jié)論浙江省的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策應(yīng)在鼓勵(lì)更多醫(yī)師開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、引導(dǎo)醫(yī)師適度多點(diǎn)執(zhí)業(yè),以及加強(qiáng)配套政策扶持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方面進(jìn)一步完善。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策制定浙江省實(shí)踐探索

“看病難、看病貴”本質(zhì)上是因社會(huì)醫(yī)療資源分布不均所致，國際衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與實(shí)踐表明，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是解決醫(yī)患供需失衡、調(diào)整醫(yī)療資源優(yōu)化配置、解決“看病難、看病貴”的可行途徑之一。2009年4月6日，中共中央國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”[1]。自此，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受到社會(huì)廣泛關(guān)注并逐步進(jìn)入實(shí)踐探索。2009年9月11日原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，并在部分地區(qū)先行試點(diǎn)，希望以此促進(jìn)醫(yī)療資源合理流通，讓醫(yī)師最大限度地發(fā)揮自身價(jià)值[2]。在總結(jié)先行試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，2011年7月12日原衛(wèi)生部又發(fā)布了《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》，將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國，并將申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格由副高級(jí)以上降低為中級(jí)以上，并鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員到基層和農(nóng)村地區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[3]。結(jié)合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作要求和省情實(shí)際，浙江省于2011年12月19日頒發(fā)了《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱為“《管理辦法》”)[4]；歷經(jīng)2年多的實(shí)踐探索后，浙江省又推出了更大的改革探索舉措，于2014年12月30日正式發(fā)布了《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱為“《實(shí)施辦法》”)，并于2015年3月1日始正式實(shí)施。據(jù)此，浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)入綜合改革與深入探索[5]。研究以浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策設(shè)計(jì)的變遷為脈絡(luò)，分析其原因，并提出突破實(shí)施實(shí)踐困境的建議，對(duì)進(jìn)一步完善政策設(shè)計(jì)與實(shí)踐具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

1　政策設(shè)計(jì)背景及意義

1.1優(yōu)化醫(yī)療資源配置的需要

從總體情況看，浙江省醫(yī)療資源配置要高于同期全國平均水平，但地區(qū)分布失衡。研究數(shù)據(jù)表明，浙江省11個(gè)地級(jí)市中，杭州、寧波等2個(gè)地區(qū)的人均衛(wèi)生資源較為充足，人均衛(wèi)生人力資源等資源配備比較高，但結(jié)構(gòu)不合理，其農(nóng)村醫(yī)療資源情況相對(duì)不足，農(nóng)村人口人均擁有的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)偏低；與舟山、金華、麗水、湖州和衢州等5個(gè)地區(qū)相比較而言，其醫(yī)療資源配備適中，農(nóng)村醫(yī)療資源配置較好，但人力資源不夠均衡；溫州、嘉興、紹興和臺(tái)州等4個(gè)地區(qū)，各類醫(yī)療資源明顯缺乏，與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)[6]。因此，浙江省希望通過“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的政策設(shè)計(jì)，以期優(yōu)化醫(yī)療資源配置，最大發(fā)揮衛(wèi)生人力資源的效用，滿足人民日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求。

1.2規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為的需要

多年來社會(huì)熱切關(guān)注的醫(yī)師兼職、院外行醫(yī)、外出會(huì)診，以及衛(wèi)生行政部門要求的衛(wèi)生對(duì)口支援，對(duì)口援助社區(qū)、農(nóng)村等，其本質(zhì)就是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在我國醫(yī)療資源總體有限的現(xiàn)實(shí)背景下，“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”現(xiàn)象并非新生事物，而事實(shí)上是長(zhǎng)期存在的，從根本上看是由我國社會(huì)轉(zhuǎn)型期的基本國情所致。從“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的試點(diǎn)實(shí)踐來看，“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是一把“雙刃劍”，管理和實(shí)施實(shí)踐得好，它是醫(yī)療資源綜合利用的“助推器”，而如果管理不好不到位，其又極可能成為各種醫(yī)療亂象的“催生器”[7]。因此，在“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”事實(shí)存在的背景下，浙江省希望通過“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策的科學(xué)設(shè)計(jì)來規(guī)范“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”制度的初衷目標(biāo)。

1.3維護(hù)醫(yī)師、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方合法權(quán)益的需要

“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是一個(gè)利益相關(guān)各方的事情，其涉及的相關(guān)利益者包括注冊(cè)醫(yī)師、患者、醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門等，他們?cè)凇搬t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”實(shí)踐中提供不同的資源、負(fù)有不同的職責(zé)和具有不同的利益訴求。因此，浙江省希望通過“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的政策設(shè)計(jì)、制度安排和程序規(guī)范，來整合資源、明確職責(zé)、解決訴求，讓各方的權(quán)利和義務(wù)落到實(shí)處。

2　政策設(shè)計(jì)呈現(xiàn)的趨勢(shì)特點(diǎn)

2.1門檻逐步降低，鼓勵(lì)更多的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

從2011年的《管理辦法》到2014年的《實(shí)施辦法》，浙江省對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理呈現(xiàn)出“降低門檻，簡(jiǎn)化程序”的特點(diǎn)?！豆芾磙k法》規(guī)定從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須具有“高級(jí)職稱”；而《實(shí)施辦法》關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)容明確提出：“擬在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；在上述機(jī)構(gòu)類別以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須具有主治醫(yī)師(含)以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格”。這個(gè)規(guī)定表明，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只需具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證就夠格了。如果具有主治醫(yī)師以上職稱，就可以去其他縣級(jí)、市級(jí)，乃至省級(jí)醫(yī)院從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)了。從《管理辦法》到《實(shí)施辦法》醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格條件門檻的降低，是為最大限度地優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置，調(diào)動(dòng)更多衛(wèi)生人力資源的更大積極性，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源向基層鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)流動(dòng)。

2.2政策逐步落實(shí)，保障醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)權(quán)益落實(shí)

對(duì)比《管理辦法》和《實(shí)施辦法》，可以清晰地看出，《實(shí)施辦法》對(duì)“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”權(quán)益作了更為明確的規(guī)定，藉此保障“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”權(quán)益的落實(shí)。《實(shí)施辦法》明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師簽訂聘用協(xié)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)包括允許其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)條款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許所聘醫(yī)師在法定工作日可安排一天用于規(guī)定的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！边@從聘用協(xié)議的源頭上強(qiáng)制了第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)同意醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，保障了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)權(quán)益的落實(shí)?！秾?shí)施辦法》還提出了“自由執(zhí)業(yè)”的新規(guī)概念，即“在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上，探索實(shí)行副主任醫(yī)師(含)以上職稱、重點(diǎn)或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè)，允許其在我省任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)”。這表明“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”在浙江的實(shí)踐探索中也許只是一個(gè)過渡政策，其最終是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。

2.3責(zé)任逐步明確，確保醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量

對(duì)比《管理辦法》和《實(shí)施辦法》可以看出，《實(shí)施辦法》對(duì)“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”涉及的利益攸關(guān)者責(zé)任進(jìn)行了更為明確的規(guī)范，如《實(shí)施辦法》規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師簽訂聘用協(xié)議時(shí)應(yīng)當(dāng)包括允許其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)條款”“不得超執(zhí)業(yè)類別、超執(zhí)業(yè)范圍開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和聘用協(xié)議(合同)規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”“衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為的指導(dǎo)和監(jiān)管”“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由發(fā)生醫(yī)療糾紛的所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理”等規(guī)定，探索構(gòu)建責(zé)權(quán)清晰的“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”制度體系?！豆芾磙k法》還多措并舉監(jiān)控“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，確?！搬t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的醫(yī)療安全與質(zhì)量，如《實(shí)施辦法》規(guī)定“醫(yī)師開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前應(yīng)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記”,“應(yīng)嚴(yán)格遵守各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的管理規(guī)定，妥善安排工作，不得擅自離崗進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，這些措施切實(shí)加強(qiáng)了“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的崗位管理，有助于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，確保醫(yī)療服務(wù)的連貫性和延續(xù)性，保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3　政策設(shè)計(jì)進(jìn)一步研究的問題

3.1如何推動(dòng)更多醫(yī)師開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

2013年初浙江省某機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，2011年《管理辦法》實(shí)施1年后，浙江省省級(jí)醫(yī)院僅44位中醫(yī)、8位西醫(yī)開展“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的醫(yī)師。2014年初浙江省衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，截至2014年1月，浙江省已注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的人數(shù)約為2 400人，除去醫(yī)院因?qū)谥г?、技術(shù)協(xié)作而申請(qǐng)的醫(yī)師外，只有200多名醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，西醫(yī)僅有占10%左右，其余均為中醫(yī)師，且絕大部分是已經(jīng)退休或接近退休年齡的中醫(yī)師。為什么這項(xiàng)初衷本是“醫(yī)、患、政共贏”的政策，實(shí)施近3年來的效果卻不理想。通過對(duì)醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，造成這一現(xiàn)象的主觀因素主要有：公立醫(yī)院不鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師擔(dān)憂不適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這個(gè)制度體系，特別是西醫(yī)與外科醫(yī)生，因從事診療活動(dòng)往往涉及各臨床科室的配合和技術(shù)的支持，擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)隨附的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，故登記注冊(cè)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師者甚少。

究其原因，因現(xiàn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策是建立在醫(yī)生身份管理的基礎(chǔ)上，沒有妥善處理好醫(yī)師的身份管理及相應(yīng)福利分擔(dān)，醫(yī)師無法獲得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的自由，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策自然無法激發(fā)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性[8]。對(duì)此，要推動(dòng)與鼓勵(lì)更多醫(yī)師開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，政策的突破方向在于公立醫(yī)院的人事綜合改革上，其關(guān)鍵又在于改變醫(yī)師隸屬于某一固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份屬性，逐步將“事業(yè)單位人事管理體制”轉(zhuǎn)型為“市場(chǎng)化人力資源管理體制”，將醫(yī)師這個(gè)“單位人”逐漸轉(zhuǎn)化成“社會(huì)人”[9]。

3.2如何引導(dǎo)醫(yī)師適度開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

《實(shí)施辦法》在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間安排上作出了強(qiáng)制規(guī)定，即“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許所聘醫(yī)師在法定工作日可安排一天用于第四條規(guī)定的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，并對(duì)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的數(shù)量作了具體規(guī)定，即“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不限定執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量”，甚至提出了“在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上探索實(shí)行副主任醫(yī)師(含)以上職稱、重點(diǎn)或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè)，即符合條件的人員允許其在我省行政區(qū)域內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)”。事實(shí)上，醫(yī)師要進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其能力、時(shí)間等均為有限，且醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大，這足以決定醫(yī)師不可能無限制地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[10]，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的流動(dòng)性也勢(shì)必影響醫(yī)師對(duì)新技術(shù)及高難度技術(shù)的掌握與熟練程度[9]。因此，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須適度而為。

為此，要引導(dǎo)醫(yī)師適度開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，應(yīng)相應(yīng)做好以下工作：其一是開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)根據(jù)第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院與其他接受多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作模式，主動(dòng)與執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)好診療服務(wù)的內(nèi)容、方式和時(shí)間等安排[11]；其二是第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院可以與接受多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療的機(jī)構(gòu)建立協(xié)作工作體系，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診功能，既保證患者診療的連續(xù)性，又實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享與合理分流患者服務(wù)需求[12]；其三是要建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信息公開制度，建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，將“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”主動(dòng)納入人民群眾和社會(huì)各界的監(jiān)督，確保醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)踐規(guī)范有序、健康穩(wěn)步地推進(jìn)[9]。

3.3如何加強(qiáng)政策配套扶持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

造成當(dāng)下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施效果不理想的客觀因素還存在于：其一，有能力開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多在大型公立醫(yī)院，他們本身的診療工作量就大，要其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也無暇兼顧[13]；其二，即使有余力的醫(yī)師有意愿赴其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但接受多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件，尤其是配合診療的醫(yī)技團(tuán)隊(duì)水平往往難以令人滿意，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師去了也難以發(fā)揮作用[14]；其三，對(duì)醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療工作的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)及醫(yī)療事故責(zé)任處理尚未有明晰的政策原則。因此，要破除醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“玻璃門”困境，還需政策配套來扶持與保駕保航。

如《管理辦法》雖規(guī)定了“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由發(fā)生醫(yī)療糾紛的所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理”，但其對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任的界定及其如何處理糾紛的政策框架并不清晰，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)問題、如何共同分擔(dān)醫(yī)生的社會(huì)保險(xiǎn)等問題還需配套政策予以進(jìn)一步明確。如為了平衡第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，還需建立適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼和補(bǔ)償機(jī)制，即要對(duì)支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院，予以適當(dāng)?shù)木幹浦С趾拓?cái)政補(bǔ)貼；而接受醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則對(duì)醫(yī)師所供職的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院要有補(bǔ)償，這樣才會(huì)讓第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院有動(dòng)力輸出優(yōu)質(zhì)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。如需進(jìn)一步明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理原則，建議鼓勵(lì)醫(yī)師深入鄉(xiāng)村、社區(qū)等基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，真正實(shí)現(xiàn)“惠民”醫(yī)療服務(wù)，適當(dāng)限制醫(yī)師到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[9]。

綜上所述，浙江省要進(jìn)一步深入推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，需要在制度上破解與突破以下4個(gè)問題：一是破解以醫(yī)院管理為中心、構(gòu)建以醫(yī)師為中心的衛(wèi)生管理制度體系；二是科學(xué)構(gòu)建醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制[15]；三是發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管力量，構(gòu)建更為有效的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間監(jiān)管監(jiān)督體系；四是構(gòu)建更為有效的引導(dǎo)與激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)更多的醫(yī)師服務(wù)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村地區(qū)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[16]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)價(jià)值。

[1]中共中央、國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].北京：國務(wù)院，2009-04-06.

[2]國家衛(wèi)生部.關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知[S].北京：衛(wèi)生部，2009-09-11.

[3]國家衛(wèi)生部.關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知[S].北京：衛(wèi)生部，2011-07-12.

[4]浙江省衛(wèi)生廳.浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)[S].杭州：浙江省衛(wèi)生廳，2011-12-19.

[5]浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法[EB/OL].[2015-07-06].http：//www.zjwst.gov.cn/art/2014/12/30/art_481_44121.html.

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[8]李金林，申瑋.2003年至2013年我國公立醫(yī)院改革研究文獻(xiàn)分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(11)：818-821.

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[11]謝宇，楊順心，陳瑤，等.我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究綜述[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7(1)：8-13.

[12]王凌，王凱.對(duì)推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考[J].中國臨床研究，2014，27(11)：1435-1439.

[13]陳繼芳，白麗萍，梁萍萍，等.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究的文獻(xiàn)綜述[J].中國醫(yī)院，2014(11)：36-38.

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[15]周琳，郭子涵，連斌.我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的適宜模式研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1)：57-59.

[16]胡友利，代樹平.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要處理好的五種關(guān)系[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2013，27(9)：529-531.

The Practice and Exploration of the Policy Design of Multi-spot Medical Practice in Zhejiang Province

LI Jinlin.

TheResearchInstituteofSocialMedicineandGeneralMedicine，ZhejiangUniversity，Hangzhou，Zhejiang，310058，China

ObjectivesTo formulate a standard，orderly，healthy and stable policy of multi-spot medical practice，the experience of the policy-making of multi-spot medical practice in Zhejiang province was summarized and the points that needed to be further improved were analyzed.MethodsThe comparison method was adopted in this article.The conclusion was made by comparative analyzing the trend of policy orientation of the 2011's and 2014's policy promulgated by Zhejiang province.ResultsThe policy of multi-spot medical practice in Zhejiang province presented the trend of threshold reducing，practice implementing and responsibility clearing gradually.It was worthy of further research and improvement in perfecting its quality supervision and guarantee system and establishing more scientific salary system.ConclusionsIt should be improved further on the aspects such as encouraging more physicians carrying out practice，guiding physicians moderating his practice and strengthening the policy support.

Physicians；Multi-spot medical practice；Policy design；Zhejiang province；Practice and exploration

浙江大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)研究所，浙江杭州，310058

R192.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.007

2015-08-21)(本文編輯甘勇)