女性中盆腔功能障礙診治現(xiàn)狀

顧雙 趙曼曼 徐楊

女性中盆腔功能障礙診治現(xiàn)狀

顧雙 趙曼曼 徐楊

中盆腔功能障礙；診治；現(xiàn)狀

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD) 是女性盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷導(dǎo)致的盆底結(jié)構(gòu)與功能異常的一組疾病［1］。中盆腔功能障礙是由于中盆腔的主要支持結(jié)構(gòu)-主骶韌帶復(fù)合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜缺陷或損傷引起,主要表現(xiàn)為子宮或陰道穹窿脫垂(多為子宮切除術(shù)后)、腸膨出、子宮直腸陷凹疝形成等［2］。現(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制、診斷及手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述。

1 中盆腔功能障礙的發(fā)病機(jī)制

PFD 的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確,但多傾向于盆底支持系統(tǒng)和腹腔壓力抗衡發(fā)生失衡所致,破壞了盆底肌,從而導(dǎo)致盆底肌功能障礙［3］。中盆腔功能障礙主要是由主骶韌帶復(fù)合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜缺陷或損傷引起。引起盆底肌肉損傷的主要原因有：妊娠和分娩；慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘及重體力勞動(dòng)等使腹壓上升；營(yíng)養(yǎng)不良或合并某些慢性疾病時(shí)導(dǎo)致肌肉松弛和萎縮；卵巢功能衰退,性激素分泌下降,生殖器官萎縮；盆底構(gòu)造先天性發(fā)育不良等。其他膠原蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶、彈性蛋白及核心蛋白聚糖與PFD的發(fā)生也密切相關(guān)［4］。故PFD是一種多因素的復(fù)雜疾病。

2 中盆腔功能障礙的診斷

PFD的診斷目前主要根據(jù)患者主訴癥狀,?？茩z查POP-Q評(píng)分等。但此類患者還經(jīng)常合并泌尿及肛腸系統(tǒng)癥狀,如尿潴留、尿失禁、排便費(fèi)勁、偶發(fā)便失禁等。為準(zhǔn)確評(píng)估病情及療效評(píng)判,除POP-Q分期外,目前還有尿動(dòng)力學(xué)檢查、肛腸動(dòng)力學(xué)檢查、盆底超聲及盆底磁共振成像等輔助檢查手段。

2.1尿動(dòng)力學(xué)檢查(urodynamics test,UDS) 是根據(jù)流體力學(xué)原理,評(píng)估儲(chǔ)尿期和排尿期尿道、膀胱、盆底和括約肌的功能狀態(tài),以判斷下尿路功能［5］。對(duì)于該項(xiàng)檢查的應(yīng)用,目前認(rèn)為：對(duì)于臨床癥狀明顯的單純壓力性尿失禁,手術(shù)前可不做UDS檢查。但對(duì)于無(wú)法確定壓力性尿失禁診斷的,UDS檢查可以減少手術(shù)治療后新發(fā)尿失禁的發(fā)生率［6］。

2.2肛腸動(dòng)力學(xué)檢查 是評(píng)估肛門(mén)直腸動(dòng)力和感覺(jué)功能的首選評(píng)估方法。肛門(mén)直腸測(cè)壓是其中一種常用的檢查方法,肛門(mén)靜息壓、直腸肛門(mén)抑制反射、直腸感覺(jué)功能、排便弛緩反射等是常用的檢查指標(biāo)。PFD患者尤其是中后盆腔脫垂的患者,其直腸動(dòng)力及感覺(jué)功能可能發(fā)生一定改變,出現(xiàn)不同程度的直腸脫垂甚至疝,導(dǎo)致多種復(fù)雜癥狀,如排便不盡感、排便困難、便失禁、便秘等［7］。對(duì)于上述癥狀明顯且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的PFD患者,建議在術(shù)前行此檢查,用以評(píng)估直腸功能,且有利于指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)的排便困難。

2.3盆底超聲 盆底超聲可顯示及動(dòng)態(tài)觀察恥骨聯(lián)合下緣與靜息狀態(tài)下陰道、尿道、膀胱、膀胱頸、直腸等的關(guān)系及其變化,了解尿道旋轉(zhuǎn)程度、膀胱頸活動(dòng)度及盆底支持結(jié)構(gòu)的變化。近年來(lái)經(jīng)會(huì)陰三維超聲因可直觀觀察盆底肌肉及韌帶的損傷程度［8］,在盆底解剖結(jié)構(gòu)成像中更具優(yōu)勢(shì),為PFD的診斷提供影像學(xué)依據(jù),為臨床選擇合適的治療方法提供指導(dǎo)。

2.4盆腔磁共振成像 基于盆腔磁共振成像的三維重建幾何模型,可直接顯示盆底支持結(jié)構(gòu),可以觀察盆底解剖幾何圖形的異常、確定損傷性質(zhì),可以綜合分析與評(píng)估缺損部位與器官脫垂的相互關(guān)系,為臨床手術(shù)方案的個(gè)體化選擇提供指導(dǎo),為盆底網(wǎng)片的3D打印奠定基礎(chǔ),是未來(lái)的發(fā)展方向,但目前臨床應(yīng)用尚少。

3 中盆腔功能障礙的手術(shù)治療

3.1陰道骶骨固定術(shù)(sacrocolpopexy) 手術(shù)方法是利用合成補(bǔ)片或自身筋膜將陰道懸吊到骶前正中縱韌帶上,懸吊前需分離陰道穹隆及骶前區(qū)域。有開(kāi)腹、腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)3種方法,是目前治療中盆腔功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］。其術(shù)中并發(fā)癥最常見(jiàn)的是骶前出血、輸尿管、膀胱、直腸損傷；術(shù)后早期并發(fā)癥為傷口感染、泌尿系感染和腸梗阻；壓力性尿失禁、陰道前后壁脫垂、穹窿脫垂及網(wǎng)片侵蝕是術(shù)后晚期特異性并發(fā)癥［10］。

3.2骶棘韌帶懸吊術(shù)(sacrospinous ligament fixation,SSLF) 手術(shù)方法是將陰道殘端固定于右骶棘韌帶上,但骶棘韌帶位置較深,術(shù)中易損傷陰部神經(jīng)或坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛,損傷臀下或陰部血管導(dǎo)致出血,及出現(xiàn)感染、盆腔臟器損傷等并發(fā)癥。目前公認(rèn)縫合點(diǎn)選擇在骶棘韌帶距坐骨棘內(nèi)側(cè)2 cm處,可避免陰部血管和神經(jīng)損傷［11］。

3.3其他懸吊術(shù) 包括髂尾肌筋膜懸吊術(shù)(iliococcygeal vaginal suspension)、高位骶韌帶懸吊術(shù)(high uterosacral ligament suspension)及經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)(posterior intravaginal slingplasty,P-IVS)。手術(shù)基本方法均為利用或不利用網(wǎng)片將陰道殘端懸吊于坐骨棘水平或坐骨棘下方1 cm處。手術(shù)并發(fā)癥與SSLF相類似,利用網(wǎng)片者有網(wǎng)片侵蝕的報(bào)道［12］。

3.4陰道封閉術(shù)(colpocleisis) 包括全陰道封閉術(shù)及部分陰道封閉術(shù),適用于保留子宮者,術(shù)中同時(shí)行高位肛提肌折疊縫合可加強(qiáng)療效。并發(fā)癥主要為術(shù)后出血和壓力性尿失禁［13］。隨著盆腔器官脫垂的糾正術(shù)前既潛在的壓力性尿失禁便可顯現(xiàn)出來(lái),如術(shù)中剝離陰道黏膜時(shí)離尿道口太近,尿道被過(guò)度下拉也可發(fā)生壓力性尿失禁。

3.5盆底重建術(shù)(total pelvic reconstruction) 手術(shù)方法為使用prolift網(wǎng)片,使其4個(gè)延長(zhǎng)臂由子宮骶韌帶、骶棘韌帶水平,經(jīng)閉孔穿出,無(wú)張力的支托前盆腔；另2個(gè)延長(zhǎng)臂由肛門(mén)外下3 cm處兩側(cè)穿出,提升并承托盆腔臟器,使子宮恢復(fù)到正常的解剖位置。結(jié)合患者情況也可選擇前盆網(wǎng)片重建聯(lián)合陰道后壁傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥主要為膀胱損傷、血腫、臀部疼痛、新發(fā)尿失禁、網(wǎng)片侵蝕暴露及復(fù)發(fā)等。該手術(shù)創(chuàng)傷較小,多適用于年齡較大、性生活要求不高的重度盆底功能障礙或術(shù)后復(fù)發(fā)者,成功率較高［14］。

有報(bào)道陰道前壁網(wǎng)片聯(lián)合骶棘韌帶固定術(shù)治療前中盆腔的聯(lián)合缺陷中短期療效肯定,能減少術(shù)后復(fù)發(fā)［15］。

綜上所述,中盆腔功能障礙日益受到重視,對(duì)其病因及其發(fā)病相關(guān)因素的研究顯示妊娠及分娩是其高危因素,但具體病因不明,故普及女性對(duì)中盆底功能障礙相關(guān)知識(shí)的健康教育至關(guān)重要,現(xiàn)代的輔助檢查手段有助于對(duì)盆底解剖異常及功能障礙的了解,幫助評(píng)估患者的病情,對(duì)治療方式的選擇和預(yù)后有一定的指導(dǎo)作用,但目前輔助檢查手段的應(yīng)用仍有待規(guī)范。目前用于治療中盆腔臟器脫垂的手術(shù)方式很多,對(duì)于術(shù)式的選擇需結(jié)合患者的年齡、病情嚴(yán)重程度等具體情況制定個(gè)體化的治療方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.214

2015-12-10］

110031 沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院

徐楊