缺血性卒中患者血小板聚集率檢測方法研究進展

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缺血性卒中患者血小板聚集率檢測方法研究進展

于澤洋，何金婷*，徐忠信*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130033)

各種原因引起體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的失衡、血栓形成是缺血性卒中的主要因素，其中血小板功能的增強是血栓形成的重要原因之一[1]。在急性缺血性卒中疾病中，血小板聚集功能的檢測是有效評價疾病的治療、用藥的療效及機體凝血狀態(tài)的指標(biāo)。檢測血小板聚集率的方法很多，臨床上最為常用的有比濁法(Turbid metric platelet aggregometry,TPA)，TPA檢測血小板聚集率是近幾十年來最常用的方法，一直被認為是檢測血小板聚集率的金標(biāo)準(zhǔn)；其次電阻抗法(impedance platelet aggregometry,IPA)是一種較為新型的檢測血小板聚集率的方法，在臨床檢測中具有利用全血，無需離心及方便快捷等優(yōu)勢；近年來，血栓彈力圖(Thrombelastography,TEG)的應(yīng)用逐漸成為檢測血小板聚集率的一種方式，可以監(jiān)測急性缺血性卒中患者(尤其急性腦梗死患者)應(yīng)用抗血小板聚集藥物治療后血小板抑制情況，根據(jù)患者對其反應(yīng)，用于指導(dǎo)臨床，建立個體化的治療方案[2]。本文對幾種檢測方法在臨床上的應(yīng)用進展進行了綜述。

1比濁法檢測

1.1比濁法的基本原理[3]

由Bro等于1960年首次提出的血小板檢測法，其原理是在富含血小板血漿(PRP)中加入誘導(dǎo)劑，引發(fā)血小板聚集，通過轉(zhuǎn)換及電腦系統(tǒng)軟件記錄并分析，從而生成血小板聚集率，這種方法在臨床上使用率高，并且，比濁法被稱為檢測血小板聚集率的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2比濁法的檢驗步驟[4]

全血標(biāo)本離心后得到富血小板血漿(PRP)，剩余液體離心后再次得到貧血小板血漿(PPP)。輸入?yún)?shù)后，以貧血小板血漿調(diào)富血小板血漿，將PPP比濁管旋轉(zhuǎn)調(diào)零，取出后攪拌，加入誘導(dǎo)劑，并記錄富血小板血漿在5分鐘內(nèi)的聚集情況，儀器分析并計算出血小板最大聚集率。

1.3比濁法的劣勢

標(biāo)本用血量大，實驗結(jié)果存在較大誤差、不可重復(fù)，儀器之間可比性難以估量，用時長，極易引起血小板破壞，存在較多影響因素，消除了血液中眾多血細胞，不能絕對反映生理狀態(tài)下血小板與血細胞的之間功能變化，敏感性及特異性差，僅能識別五個以上較大的血小板聚集物。

1.4比濁法在缺血性卒中的應(yīng)用

相關(guān)研究表明，缺血性卒中患者中，血小板聚集功能增強，壽命減少。在缺血性腦卒中危險因素中，血小板聚集性是其危險因素之一。在血流緩慢情況下，PAg增高時，微循環(huán)血流可出現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象”[5]，使血流阻力迅速增大，血流淤滯，從而形成血栓，相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血缺氧，造成神經(jīng)功能缺損等臨床癥狀。因此，應(yīng)用比濁法可檢測PAg增高陽性率，反應(yīng)缺血性卒中患者血小板聚集功能。但此方法也存在差異，例如離心過程會引起血小板數(shù)量及活性的改變等因素，從而對結(jié)果造成影響。

2電阻抗法檢測

2.1電阻抗法的檢測原理

在抗凝的血液中放置入極，加入誘導(dǎo)劑(二磷酸腺苷膠原和花生四烯酸)，通電后，觀察并記錄儀器上的阻抗，測定電極之間的數(shù)值。評價體外血小板聚集功能。

2.2電阻抗法的優(yōu)勢

(1)利用全血進行檢查，無需分離等對血標(biāo)本的加工處理；(2)無需離心，僅利用通電后電阻抗的數(shù)值進行分析，操作簡單。(3)方便省時及快捷，可隨時進行檢測。

2.3電阻抗法的應(yīng)用

(1)在急性冠脈綜合征患者中，電阻抗法測定血小板聚集率可檢測抗血小板聚集藥物抵抗情況，避免臨床不良事件的發(fā)生[6]。(2)在缺血性卒中方面，長期規(guī)律口服常規(guī)治療劑量阿司匹林的患者仍有再次發(fā)生卒中的可能。即存在阿司匹林抵抗。目前，應(yīng)用電阻抗法評價阿司匹林抵抗可以很好的反映急性缺血性卒中患者臨床狀態(tài)[7]，以及指導(dǎo)規(guī)范化治療，更大劑量的應(yīng)用阿司匹林，抵抗現(xiàn)象通常很難被阻斷。因此建議存在小劑量阿司匹林抵抗的患者立即更換噻吩吡啶類抗血小板藥物。故應(yīng)用電阻抗法檢測血小板聚集率可評價缺血性卒中患者藥物應(yīng)用的情況，更好地指導(dǎo)臨床藥物的選擇，提供合適的治療方案。

3血栓彈力圖檢測

3.1血栓彈力圖工作原理[8]

檢測時，通過一根由螺旋絲懸掛且浸泡在血樣中的針來監(jiān)測血樣的運動。纖維蛋白血小板復(fù)合物將杯和針粘在一起后，杯旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力能傳遞至血樣中的針。纖維蛋白-血小板復(fù)合物的強度能影響針運動的幅度，以致強硬的血凝塊能使針的運動與杯的運動同步進行。因此，針的運動幅度與已形成的血凝塊的強度有直接關(guān)系。當(dāng)血凝塊回縮或溶解時，針與血凝塊的聯(lián)結(jié)解除，杯的運動不再傳遞給針。

3.2血栓彈力圖實驗種類及用途

包括：(1)普通檢測可評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)，指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用，區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進，判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法林、比伐盧定、重組VII因子等，評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生；(2)肝素酶對比實驗可評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效，評估中和肝素后的效果，指導(dǎo)各種血制品使用；(3)可測定各類抗血小板藥物的療效，評估再缺血事件的幾率，評估纖維蛋白原活性。

3.3血栓彈力圖主要參數(shù)

R時間是血樣放在TEG分析儀上，直到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期；α評估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)(凝塊加固)的速度；K時間評估血凝塊強度達到某一水平的速度；MA，即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強的動力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強度；LY30指MA出現(xiàn)后30分鐘幅度下降的速率。

3.4血栓彈力圖優(yōu)勢

可檢測凝血、纖溶全過程；可以從血凝塊形成點測定到血凝塊生成速度等評估血液情況；不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿均可。操作方便，可隨時檢測；定性伴定量的結(jié)果，數(shù)值及曲線同時存在，給臨床醫(yī)生直觀系統(tǒng)的數(shù)據(jù)便于分析及研究。電腦軟件自動生成，可生成多種結(jié)果。方便收集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計；檢測所需時間短，需約15-20分鐘。能迅速評價患者血液高凝與否的情況。指導(dǎo)臨床用藥治療，隨時更換治療方案；采用國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)分析。測得數(shù)據(jù)相對準(zhǔn)確。臨床參考價值大。

3.5血栓彈力圖中ADP途徑誘導(dǎo)血小板抑制率

根據(jù)公式MAADP%=[(MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)]×100 由計算機軟件計算(二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板抑制率:MAADP%；二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血凝塊強度:MAADP ;纖維蛋白的凝塊強度:MAfibirn；凝血酶誘導(dǎo)的凝塊強度:MAthrombin ) 。

4血栓彈力圖在缺血性腦卒中的應(yīng)用

4.1評價及糾正高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)的理想指標(biāo)

各種原因致高凝狀態(tài)極易引發(fā)缺血性疾病。血栓彈力圖對上述疾病的發(fā)生具有重要的預(yù)測作用。MA 值增高可反映發(fā)生栓塞的幾率情況，預(yù)防性應(yīng)用抗血小板聚集藥物(阿司匹林或氫氯吡格雷)，并應(yīng)用此檢查指導(dǎo)患者個體化抗血小板聚集治療方案(單純應(yīng)用一種或聯(lián)合應(yīng)用)既可以達到最大理想化治療療效，又可以避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)(例如全身活動性出血)。對凝血因子缺乏的血友病及血小板無力癥等低凝狀態(tài)疾病的治療也可起到評價及指導(dǎo)作用。動態(tài)血栓彈力圖監(jiān)測不能發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者血液高凝狀態(tài)情況，盡管如此，在抗血小板聚集干預(yù)治療及血栓溶解中一些參數(shù)會有微小變化，可以給我們帶來啟示[9]。缺血性卒中成為全球死亡第二大原因，止血缺陷在缺血性卒中中扮演舉足輕重的作用，應(yīng)用動態(tài)血栓彈力圖，止血缺陷可以被發(fā)現(xiàn)，成為全球衡量凝血手段。在急性缺血發(fā)作時，血液處于高凝狀態(tài)，TEG的R、K、M值明顯減小，MA值增大，相反，血液處于低凝狀態(tài)時，TEG的R、K、M 值增大，MA值減小。利用這些指標(biāo)的動態(tài)變化監(jiān)測凝血狀態(tài)，從而評估藥物的療效。最新研究表明，新的旋轉(zhuǎn)檢測血栓彈力圖的血栓形成是急性下肢深靜脈血栓形成相關(guān)的高凝狀態(tài)的一個有用的工具[10]。對于評估下肢深靜脈血栓應(yīng)用抗凝藥物動態(tài)變化起到至關(guān)重要的作用及意義。相關(guān)研究表明，在年齡小于1歲的先天性心臟病患兒中，血栓彈力圖可以顯示其凝血-纖溶系統(tǒng)功能是完整的和平衡的，但與正常兒童相比為較低水平，這可以理解為減少潛在儲備較少的止血劑[11]。

4.2評價血小板ADP受體抑制率對血凝塊形成的影響

氫氯吡格雷抗血小板聚集作用機理在于阻斷血小板P2Y2型ADP受體，而阿司匹林抗血小板聚集機制在于抑制環(huán)氧化酶-1，兩者聯(lián)用(即雙抗治療)是對急性冠脈綜合征(ACS)患者避免血栓的形成與再發(fā)各重要臟器栓塞的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。然而，仍有一部分患者發(fā)生再栓塞。血小板ADP受體抑制率與心血管事件有關(guān)，一般要求血小板ADP受體抑制率指標(biāo)控制在>50%，若<20%，表明血小板對抗血小板聚集藥物存在抵抗情況。有報道顯示血小板ADP受體抑制率<40% 的冠狀動脈性心臟病患者，6個月內(nèi)再發(fā)心血管疾病事件風(fēng)險顯著增加。通過TEG手段監(jiān)測血小板ADP受體抑制率，可為個體化抗血小板聚集治療提供臨床依據(jù)。在介入治療中，雙重抗血小板治療超過1年藥物洗脫支架放置后,僅與抑制環(huán)氧化酶-1治療相比，顯著降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險和主要心、腦血管不良事件，隨之帶來的出血的危險[12]。

4.3評價凝血因子凝血功能情況

凝血因子Ⅱ和凝血因子X對于凝血因子Ⅶ功能十分重要，而凝血因子Ⅴ和Ⅷ促進這些功能。目前，血栓彈力圖成為評價凝血因子Ⅶ體外凝血功能的最實用的工具之一[13]。

5血栓彈力圖應(yīng)用前景

到目前為止，血栓彈力圖因其能準(zhǔn)確、迅速、全面地監(jiān)測凝血系統(tǒng)的全過程(包括血凝塊的生成及纖維蛋白的溶解)，在缺血性卒中方面預(yù)防診斷、治療及監(jiān)測血液狀態(tài)中起到巨大作用，目前廣泛應(yīng)用于臨床。但在監(jiān)測過程中往往存在諸多影響因素，需在如下方面加以改進，如：(1)快速性TEG(rTEG)，加速血制品的凝血過程；(2)抗凝劑的使用，保持血制品不受影響；(3)去肝素化對標(biāo)本的影響；(4)血小板激動劑對檢驗結(jié)果的影響。隨著血栓彈力圖不斷在急性腦梗死患者檢查中應(yīng)用，將在缺血性卒中抗血小板聚集藥物治療、監(jiān)測及預(yù)防方面起到不可替代的作用。總之，進一步完善及改進血栓彈力圖的相關(guān)弊端，可以在更多方面得到廣泛應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-06-16)

作者簡介：于澤洋(1988-)，男，碩士研究生，主要從事臨床神經(jīng)病學(xué)。

文章編號：1007-4287(2016)01-0152-03

*通訊作者

基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃項目(20130206045SF)