卵巢透明細(xì)胞癌伴有腸型交界性粘液性腫瘤及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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卵巢透明細(xì)胞癌伴有腸型交界性粘液性腫瘤及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

牛煒，趙麗蘋，劉洋，吳書瑩，許天敏*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)院，吉林 長春130041)

1病例摘要

患者，女，43歲，因“ 腹脹15天，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物14天”于2013年10月就診于我院。病程中偶有腹痛，無其他不適主訴，近期體重?zé)o明顯減輕。內(nèi)診：陰道及宮頸外觀未見明顯異常，于盆腔正中可觸及一直徑約13 cm的囊實性包塊，活動欠佳，有壓痛。婦科彩超：子宮前后壁見多個低回聲結(jié)節(jié)，最大者位于后壁內(nèi)0.9 cm×0.8 cm。雙卵巢未顯示，盆腔正中見13.0 cm×8.3 cm囊實混合回聲，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)見分隔。盆液厚5.0 cm，肝下積液3.0 cm，脾腎隱窩積液3.0 cm。超聲診斷：子宮多發(fā)肌瘤，盆腔囊實混合包塊，盆腹腔積液。腫瘤標(biāo)記物：CA125>500 U/ml,CA199>240 U/ml,HE4:115.7pM。余化驗檢查均無明顯異常?；颊呤中g(shù)指征明確，于入院3天后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)有淡黃色腹水約200 ml，留取部分腹水行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，吸凈腹水見右附件一直徑約13 cm的腫物，形態(tài)不規(guī)則，有菜花樣物突破包膜，質(zhì)糟脆，與周圍組織無粘連。盆腔腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、闌尾均未見明顯異常。于子宮表面可觸及多個肌瘤結(jié)節(jié)，最大者直徑約1 cm，左附件未見明顯異常。將右附件切除送快速病理，術(shù)中病理結(jié)果回報：(右側(cè)卵巢)腺癌，考慮為透明細(xì)胞腺癌。術(shù)中診斷：卵巢癌，經(jīng)與家屬溝通后決定行子宮、雙附件切除術(shù)，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，大網(wǎng)、闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回報：(右側(cè)卵巢)透明細(xì)胞腺癌，伴有腸型交界性粘液性腫瘤，其內(nèi)局部伴有小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌

癌。免疫組化染色結(jié)果：ER(灶狀+)、PR(—)、CgA(局灶+)、Syn(局灶+)、CD56(+)、Ki67(陽性率30%)、CDX2(+)、CK(AE1/AE3)(點(diǎn)狀+)、CK20(灶狀+)、CK7(+)。子宮漿膜見透明細(xì)胞癌浸潤，大網(wǎng)未見癌，盆腔各組淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移，子宮多發(fā)性平滑肌瘤，左側(cè)附件未見癌，增生宮內(nèi)膜，慢性闌尾炎。(腹水)送檢標(biāo)本內(nèi)見有異型細(xì)胞，形態(tài)符合腺癌。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第9日開始行TC方案(紫杉醇+卡鉑)化療，共化療6次，化療期間CA125值波動于23.1-58.5 U/ml，CA199值波動于18.5-47.6 U/ml，HE4值波動于64.0-124 pM?；熃Y(jié)束后3個月，患者多次出現(xiàn)無明顯誘因高熱，后就診于我院腫瘤內(nèi)科，提檢胸部CT提示：右側(cè)胸膜可見局部增厚。肝臟及脾臟內(nèi)可見多發(fā)類圓形及不規(guī)整形低密度影。增強(qiáng)掃描見：肝臟及脾臟內(nèi)可見多發(fā)異常強(qiáng)化影，強(qiáng)化程度低于肝臟及脾臟實質(zhì)，呈不均勻強(qiáng)化。但患者因個人原因放棄進(jìn)一步診治，隨訪至2015年02月，患者死亡。

2討論

卵巢透明細(xì)胞癌是一種來源于苗勒管的上皮性腫瘤，占卵巢上皮癌的5%-11%，臨床相對少見，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女，具有發(fā)病年齡小；臨床早期患者所占比例大，但預(yù)后差；對于以鉑類藥物為主的化療藥耐藥；易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)；可合并靜脈血栓、子宮內(nèi)膜異位癥、高鈣血癥等特點(diǎn)[1]。卵巢透明細(xì)胞癌的病因，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與子宮內(nèi)膜異位癥的持續(xù)刺激或透明細(xì)胞腺纖維瘤有關(guān)，Pearce等[2]對子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢癌之間關(guān)系的研究結(jié)果顯示，內(nèi)異癥可使卵巢透明細(xì)胞癌的患病風(fēng)險增高3倍，而子宮內(nèi)膜異位癥與常見的黏液性、高分化漿液性或交界性卵巢癌間無明顯聯(lián)系。由此可見，子宮內(nèi)膜異位癥同卵巢透明細(xì)胞癌關(guān)系密切。

卵巢交界性腫瘤是一類性質(zhì)較為特別的卵巢腫瘤，占卵巢上皮性瘤的9.2%-16.3%，病理類型主要分為粘液性、漿液性。具有以下特點(diǎn)[3]：①易發(fā)生于生育年齡的婦女，平均34-44歲；②多發(fā)生在早期，Ⅰ-Ⅱ期的患者占80%；③臨床上具有上皮性卵巢癌的惡性組織學(xué)特征，但缺少可確認(rèn)的間質(zhì)浸潤；④化療不敏感；⑤多為晚期復(fù)發(fā)，多數(shù)復(fù)發(fā)仍為交界性卵巢瘤。卵巢粘液性交界性腫瘤組織發(fā)生來源于生發(fā)上皮，有宮頸內(nèi)膜樣型和腸型兩類，宮頸內(nèi)膜樣型相對于腸型罕見。腸型粘液性交界性腫瘤多為單側(cè)，體積較大，多房，含有水樣或黏液樣內(nèi)容物。

原發(fā)性卵巢小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌極為少見，分為高鈣血癥型小細(xì)胞癌和肺型小細(xì)胞癌兩種，具有高度惡性、術(shù)前難以確診，常僅累及一側(cè)卵巢，易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和預(yù)后極差等特點(diǎn)。除卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞瘤和生殖細(xì)胞腫瘤外，卵巢小細(xì)胞癌也具有內(nèi)分泌功能，其組織起源尚無明確定論， McCluggage等[4]認(rèn)為卵巢小細(xì)胞癌更接近上皮性腫瘤，而非性索間質(zhì)起源。另有學(xué)者認(rèn)為[5],其既與生殖細(xì)胞無關(guān),又非上皮細(xì)胞來源,是一種獨(dú)立的、特殊的實體腫瘤。本組病例中,患者血清CA125上升,且患者同時合并有其它兩種上皮性腫瘤，更加支持上皮來源的觀點(diǎn)。有研究表明正常狀態(tài)下生殖系統(tǒng)幾乎無神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，當(dāng)這些組織發(fā)生病變甚至癌變時才有可能出現(xiàn)[6]。卵巢小細(xì)胞癌肺型能表達(dá)特有的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如：嗜鉻素A(CgA)，突觸素(Syn)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等，也有研究表明[7]，灶狀CD20陽性是區(qū)分肺型和高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌的較為特異性的標(biāo)志物，因此，免疫組化染色是鑒別卵巢小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌與卵巢原始的生殖細(xì)胞腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤的重要方法。卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌有約1/3的患者具有高血鈣等相關(guān)癥狀，其鈣離子分泌的機(jī)制一般認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞本身分泌產(chǎn)生[8]，因此，血鈣可作為臨床診斷和治療的參考指標(biāo)。卵巢小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌常同時合并卵巢上皮-間質(zhì)腫瘤的成分。本例患者肺部影像學(xué)未見占位性病變，但結(jié)合患者免疫組織化學(xué)染色結(jié)果及患者血鈣檢查結(jié)果，更傾向于原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌肺型的診斷。

上述這三種病理類型的卵巢腫瘤，在臨床表現(xiàn)上均無特異性，多以腹痛、腹脹、檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物而就診，且患者均較年輕。本例患者43歲，以腹脹就診，與文獻(xiàn)報道大致相符。針對卵巢透明細(xì)胞癌和卵巢交界性粘液性腫瘤的治療，臨床診治原則與普通上皮性卵巢癌和交界性腫瘤相同，但值得提出的是，原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌尚無有效的治療手段，手術(shù)及化療仍是主要的方法,但療效差,預(yù)后不好。手術(shù)治療主要包括子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等。最常用的化療方案有：PAC、VAC、PVB、PEB 等。Harrison、Hoskins等[9]分析了16例行手術(shù)及術(shù)后輔助放化療的卵巢原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，發(fā)現(xiàn)對于早期患者給予手術(shù)及術(shù)后輔助放化療，無瘤生存期能顯著延長; 而對于晚期患者的術(shù)后放化療效果差，復(fù)發(fā)率高，生存期短，ⅠA期以上的患者5年生存率基本為零。本例患者行根治性手術(shù)+鉑類為基礎(chǔ)的化療6療程后也很快出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，死亡。因此，對于原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌的有效治療方式仍需進(jìn)一步探討。目前，國內(nèi)外針對原發(fā)卵巢小細(xì)胞癌多為個案報道，鑒于該病轉(zhuǎn)移快，致死率高，預(yù)后差的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生和科研人員應(yīng)提高對此病的重視，為此病的診治積累更多的經(jīng)驗。

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(收稿日期：2015-04-15)

文章編號：1007-4287(2016)01-0148-02

*通訊作者

基金項目：吉林大學(xué)資助項目(2014ZT10，2015Z19)