抑郁癥的治療進(jìn)展

孟根花 李浩軍

(1.內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010; 2.內(nèi)蒙古精神衛(wèi)生中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

抑郁癥的治療進(jìn)展

孟根花1李浩軍2*

(1.內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010; 2.內(nèi)蒙古精神衛(wèi)生中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

抑郁癥是比較常見(jiàn)的一種情緒障礙綜合征，由生物學(xué)異常體征癥狀組成，主要表現(xiàn)為患者的心境低落。隨著當(dāng)代社會(huì)人們生活節(jié)奏越來(lái)越快以及壓力的持續(xù)加大，該病的發(fā)病率呈逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)，并且有著高復(fù)發(fā)、高致殘以及高醫(yī)療成本等方面的特點(diǎn)。抑郁癥的治療一直以來(lái)具有多元化的特點(diǎn), 目前的發(fā)展趨勢(shì)是藥物治療合并心理治療。就心理治療而言, 治療方法在不斷改革創(chuàng)新。針對(duì)抑郁癥的治療現(xiàn)狀，抑郁癥的早期診斷，早期治療，提高臨床治愈率是目前抑郁癥的治療目標(biāo)。

抑郁癥；治療進(jìn)展；綜述

公元前4世紀(jì)，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底最早創(chuàng)造了“憂(yōu)郁(melancholy)”一詞，用以表述人們所出現(xiàn)的“厭食、沮喪、失眠、煩躁和坐立不安”等現(xiàn)象。 1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)進(jìn)行綜合醫(yī)院就診患者的全球性合作研究顯示：抑郁癥和惡劣心境高達(dá)12.5%[1]。 馬辛等調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]我國(guó)抑郁癥患病率各地區(qū)的差異較大，在1.6%～4.1%之間。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，工作壓力增加，情感沖擊加大，造成抑郁癥發(fā)病率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2020年，抑郁癥將成為全球第二大導(dǎo)致全球疾病負(fù)擔(dān)的疾病之一[3]。抑郁癥除了情感低落、興趣下降、愉快感缺乏、遲緩、食欲下降、自責(zé)自卑以及意志行為減退等癥狀外伴發(fā)許多軀體疾病，如頭暈、頭痛、乏力、疼痛等等[4]。綜合醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診,往往只注意軀體癥狀的主訴,而忽略了抑郁癥狀, 治療上只對(duì)癥處理,結(jié)果收效甚微,甚至誤診, 導(dǎo)致抑郁癥的治療率偏低，而延誤治療的時(shí)機(jī)[5]。下面筆者對(duì)于抑郁癥的治療現(xiàn)狀進(jìn)行概述。

1 藥物治療

1．1 抗抑郁西藥研究：抗抑郁藥物的選擇應(yīng)該考慮患者的癥狀特點(diǎn)，年齡，是否有共病，抗抑郁藥的藥理作用(半衰期、P450酶作用、藥物耐受性、潛在的藥物間作用等)，患者之前的治療，對(duì)藥物的偏好以及治療成本等。

A級(jí)藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)，去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑(NRDI)，選擇性5-羥色胺再攝取激活劑(SSRA)，選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI)，可逆性A型單胺氧化酶抑制劑(RIMA)。B級(jí)藥物包括5-羥色胺平衡抗抑郁藥(SMA)，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)，四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。

臨床上需要根據(jù)各抗抑郁藥物在抗抑郁、抗焦慮和抗強(qiáng)迫癥狀、鎮(zhèn)靜作用和藥動(dòng)學(xué)方面的特點(diǎn)，結(jié)合患者具體病情以及使用其他藥物情況選藥。具體策略包括：①伴有明顯激越，選用以下具有鎮(zhèn)靜作用的藥，如NaSSA中的米氮平，SSRI中的帕羅西汀、氟伏沙明，SMA中的曲唑酮，SNRI中的文拉法辛，TCA中的阿米替林、氯米帕明；②伴有強(qiáng)迫癥狀，常用較大劑量的SSRI或氯米帕明；③伴有精神癥狀，可用阿莫沙平、氟伏沙明等抗抑郁藥(不宜使用安非他酮)，或合并使用第二代抗精神病藥；④伴有軀體疾病，可選用不良反應(yīng)和相互作用較少的SSRI、SNRI 、米氮平或安非他酮。與抑郁相互影響的常見(jiàn)疾病有冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、腎病綜合征，所選擇的抗抑郁藥不應(yīng)該影響原有疾病，使用的炕抑郁藥與原來(lái)使用治療軀體疾病的藥物沒(méi)有或較少相互作用。

1.2 抗抑郁中藥的研究：抗抑郁中藥的研究情況近年來(lái)，抗抑郁單味中藥抗抑郁活性成為研究的熱點(diǎn)，通過(guò)單味中藥對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物行為學(xué)和中樞神經(jīng)遞質(zhì)影響的研究，發(fā)現(xiàn)了具有抗抑郁活性的貫葉連翹，成為中藥當(dāng)中比較有代表性的抗抑郁藥[6]。對(duì)于輕度、中度抑郁癥患者也可以選擇中草藥舒肝解郁膠囊、圣·約翰草制劑。中藥復(fù)方是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的瑰寶，采用現(xiàn)代化手段研究傳統(tǒng)復(fù)方的機(jī)理是中藥現(xiàn)代化的一個(gè)重要方向。然而關(guān)于中藥復(fù)方的研究多停留于臨床方面，缺少植物化學(xué)研究的有效試驗(yàn)，方劑的組成不確定，質(zhì)量缺乏標(biāo)準(zhǔn)，造成調(diào)研結(jié)果的可靠性較差。因此研究作用溫和、副作用小的抗抑郁中藥成為現(xiàn)代藥物研究的一個(gè)方向。

1.3 抗抑郁蒙藥的研究：蒙醫(yī)理論認(rèn)為人體是由三根、七素、三穢構(gòu)成。人體之所以能維持正常的生理活動(dòng)，主要是體內(nèi)具有3 種能量和基本物質(zhì)，即：赫依、協(xié)日、巴達(dá)干。赫依功能紊亂為抑郁癥發(fā)病的主要原因，而抑郁癥的病位在心。因此，抑郁癥的治療以抑制赫依，調(diào)理三根，寧心安神，促進(jìn)白脈傳導(dǎo)為主要治療原則。常用肉蔻五味丸、檳榔十三味丸、順氣安神丸、十五味沉香丸、三十五味沉香丸以及三味檀香湯散、八味三香散、清心沉香八味散、廣棗七味丸等。

2 心理治療

對(duì)于輕度抑郁癥患者可單獨(dú)使用，尤其適用于不愿或不能采用藥物治療或電抽搐治療的患者。中、重度抑郁癥患者推薦心理治療聯(lián)合藥物治療。心理治療在解決心理社會(huì)問(wèn)題、改善人際關(guān)系方面的療效較好，特別是那些存在心理社會(huì)應(yīng)急源、人際關(guān)系困難等因素的患者。常用的有支持性心理治療、動(dòng)力學(xué)心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等[7]。國(guó)內(nèi)方面, 以?xún)?nèi)觀(guān)、意向?qū)υ?huà)為代表。國(guó)外的研究一方面在澄清各種心理治療之間不同的治療作用, 同時(shí)也在積極地將心理學(xué)后現(xiàn)代的理論成果運(yùn)用于抑郁癥的治療,比如積極心理學(xué)、自體心理學(xué)[8]。王純等[9]綜述心理治療的神經(jīng)生物學(xué)影響因素，顯示成功的心理治療可對(duì)心理疾病、軀體疾病患者和正常被試的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、應(yīng)激激素和免疫因子產(chǎn)生影響, 調(diào)節(jié)他們的神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)免疫系統(tǒng)功能, 通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)、緩解應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能等多種途徑改善生理功能，達(dá)到治療的目的。王純等[10]研究發(fā)現(xiàn)，雖然抑郁癥腦功能改變的腦區(qū)和方向各研究結(jié)果不相同, 但都顯示出心理治療后的正常化趨勢(shì),心理治療可能作用于皮質(zhì)—邊緣通路上的某些靶點(diǎn)。

心理治療能否影響神經(jīng)功能、如何改善生理功能？尋求復(fù)雜心理變化背后的物質(zhì)基礎(chǔ)或物質(zhì)變化規(guī)律這一心身之謎，雖路漫漫而起修遠(yuǎn)兮，我們?nèi)孕璨恍盖笏鳌?/p>

蒙醫(yī)互動(dòng)心理療法全稱(chēng)叫“蒙醫(yī)心身醫(yī)學(xué)整體健康互動(dòng)療法”，依據(jù)蒙醫(yī)心身醫(yī)學(xué)理論結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)知識(shí)與技術(shù)而創(chuàng)立的一種新型醫(yī)療模式[11]。互動(dòng)心理療法以心理治療為主軸，以養(yǎng)生治療和藥物治療為輔助，除了治療軀體疾病、心理疾病、互動(dòng)心理療法追求的終結(jié)目標(biāo)是使人發(fā)揚(yáng)人性之優(yōu)美，從而造就身體、心靈和道德上的完美健康狀態(tài)。就心理治療而言，它遵循“自省自悟”、“發(fā)展?jié)撃堋?、“完善自我”的原則，以開(kāi)發(fā)人性的要素——感情、智慧和靈性的作用，使人達(dá)到“明心見(jiàn)性” 的效果[12]。這種互動(dòng)模式根本上改變了西方心理治療“單線(xiàn)式”、“對(duì)癥‘下藥’式”的那種模式，采行“多維立體”，“綜合調(diào)理”的模式，也改變了一般心理治療中的單調(diào)、被動(dòng)的狀況，通過(guò)營(yíng)造積極、生動(dòng)、輕松、快樂(lè)、自然、和諧、親切、溫暖的治療氛圍，使治療活動(dòng)變得更靈活、更自然、更積極和更具有活力。

蒙醫(yī)心身互動(dòng)療法不但具有療效高、見(jiàn)效快、費(fèi)用低、無(wú)毒副作用，而且療效鞏固性好，令患者滿(mǎn)意。目前此療法僅僅停留在臨床治療中，沒(méi)有大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，有待于進(jìn)一步研究。

3 其他治療

3.1 MECT治療：無(wú)抽搐電休克治療(MECT)，又稱(chēng)為改良電痙攣治療、無(wú)抽搐電痙攣治療，是在通電治療前，先注射適量的肌肉松弛劑，然后利用一定量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失，從而達(dá)到無(wú)抽搐發(fā)作而治療精神疾病的一種方法。對(duì)于重度抑郁，有強(qiáng)烈自殺傾向者，拒食、違拗者，患有明顯軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者，年老體弱者，難治性抑郁癥患者適用?？沙霈F(xiàn)麻醉意外、延遲性窒息、嚴(yán)重心律不齊等意外[1]。

3.2 rTMS：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)在某一特定的皮質(zhì)部位給于重復(fù)刺激，通過(guò)改變刺激頻率而分別達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的，與腦內(nèi)單胺類(lèi)遞質(zhì)等水平改變有密切關(guān)系，從而緩解部分抑郁癥狀。

3.3 針灸治療：姜墨林等[13]對(duì)近10 年針刺治療抑郁癥的機(jī)制研究進(jìn)行綜述，總結(jié)針刺是通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)、改善神經(jīng)內(nèi)分泌、提高神經(jīng)元可塑性、調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路以及恢復(fù)免疫細(xì)胞因子的平衡等途徑，多層次、多靶點(diǎn)地發(fā)揮抗抑郁作用。

臨床工作中，蒙藥治療合并針刺治療。取穴為頂會(huì)穴(相當(dāng)于中醫(yī)百會(huì)穴)、赫依穴(大椎穴)、命脈穴(第六胸椎下)、心穴(第七胸椎下)。

3.4 CAM ：補(bǔ)充或替代藥物療法(CAM)包括物理治療法，例如光照療法，加拿大 指南指出一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)表明光照療法可以用在季節(jié)性抑郁癥的急性期治療。但尚缺乏循證證據(jù)來(lái)明確光照療法和藥物療法的結(jié)合使用情況；睡眠剝奪；運(yùn)動(dòng)治療；營(yíng)養(yǎng)食品療法，包括S腺苷基蛋氨酸、脫氫表雄酮、色氨酸、葉酸等。蒙古灸，取穴為頂會(huì)穴(相當(dāng)于中醫(yī)百會(huì)穴)、赫依穴(大椎穴)、巴達(dá)干穴(第三胸椎下)、黑白際穴(膻中穴)、命脈穴(第六胸椎下)、心穴(第七胸椎下)等[14]。以及安代舞等特色治療方法。

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2016年8月17日收稿

R291.2

A

1006-6810(2016)12-0075-02