腓骨加螺釘支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的療效分析

周若南 王翔宇 楊樹(shù)東 孫士強(qiáng)

腓骨加螺釘支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的療效分析

周若南 王翔宇 楊樹(shù)東 孫士強(qiáng)

目的分析腓骨加螺釘支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的療效。方法21例終末期踝關(guān)節(jié)炎患者,均住院行腓骨加螺釘支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療,觀察術(shù)中血管神經(jīng)損傷及術(shù)后傷口愈合情況,了解踝關(guān)節(jié)融合情況,于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪分別對(duì)踝關(guān)節(jié)依照美國(guó)足踝矯形外科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)進(jìn)行功能評(píng)分并比較。結(jié)果手術(shù)中無(wú)血管及神經(jīng)損傷情況發(fā)生。21例患者術(shù)后2周傷口一期愈合,術(shù)后4～6 周有骨痂生長(zhǎng),術(shù)后5～6周疼痛緩解或消失、足踝部外形得到改善。21例均植骨融合。AOFAS評(píng)分：術(shù)前平均評(píng)分(40.2±2.6)分；術(shù)后6個(gè)月為(69.3±3.5)分；術(shù)后末次隨訪為(80.6±3.6)分；術(shù)后末次隨訪、術(shù)后6個(gè)月患者AOFAS評(píng)分均高于術(shù)前(P＜0.05)。結(jié)論腓骨加螺釘支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的療效好。

踝關(guān)節(jié)炎；腓骨加螺釘支撐；關(guān)節(jié)融合

對(duì)于終末期踝關(guān)節(jié)炎患者,頑固性的踝關(guān)節(jié)疼痛及畸形嚴(yán)重影響著生活質(zhì)量,目前最終的手術(shù)治療可分為踝關(guān)節(jié)置換術(shù)及踝關(guān)節(jié)融合術(shù),但踝關(guān)節(jié)置換術(shù)因較高的費(fèi)用、難以接受的并發(fā)癥、無(wú)顯著差異的治療效果及手術(shù)技術(shù)難度限制了這種術(shù)式的應(yīng)用。在當(dāng)前踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然是終末期骨關(guān)節(jié)炎治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］,可明顯緩解疼痛、糾正畸形［2］。2010年3～6月,本科采用腓骨加螺釘支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療21例終末期踝關(guān)節(jié)炎療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州市骨科醫(yī)院21例終末期踝關(guān)節(jié)炎患者,均適合行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)。其中男12例,女9例；年齡32～59歲,平均年齡44歲；左足8例,右足13例；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14例,骨性關(guān)節(jié)炎6例,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例,均存在關(guān)節(jié)間隙變窄,骨軟骨廣泛剝脫損傷。臨床表現(xiàn)主要為：行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛,負(fù)重時(shí)加重。體格檢查可見(jiàn)：足內(nèi)、外翻受限,踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度減小,或者外踝內(nèi)前下方局限性壓痛等。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和應(yīng)力位X線片檢查,用來(lái)評(píng)估踝關(guān)節(jié)病變程度、力線改變、臨近關(guān)節(jié)病變情況。麻醉成功后,患者取仰臥位,患肢上止血帶。取腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)長(zhǎng)約12cm 縱行切口,經(jīng)骨膜下剝離充分顯露腓骨遠(yuǎn)端,切斷下脛腓前韌帶及脛腓骨間膜,注意保護(hù)下脛腓后韌帶、距腓韌帶。于外踝上8cm由外上至內(nèi)下截?cái)嚯韫?沿著腓骨脊矢狀位切開(kāi)遠(yuǎn)端腓骨,將外側(cè)部分腓骨預(yù)留備用,內(nèi)側(cè)部分腓骨以備植骨。向遠(yuǎn)端翻開(kāi)所留外側(cè)遠(yuǎn)端腓骨,貼脛骨剝離暴露脛骨后緣,清理下脛腓前韌帶,暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙,足部?jī)?nèi)翻擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙,清理病灶,用擺鋸去掉脛骨遠(yuǎn)端下脛腓關(guān)節(jié)面和踝關(guān)節(jié)諸關(guān)節(jié)的軟骨,然后用磨鉆將軟骨下骨面磨毛糙；最后把踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖位置,以3.0鋼針自足底向上臨時(shí)固定脛骨、距骨及跟骨,術(shù)中盡量糾正踝關(guān)節(jié)原有畸形,自體骨填充踝關(guān)節(jié)間隙充分植骨。腓骨分別鉆孔、攻絲、擰入3～5枚螺釘,將腓骨牢固固定在距骨及脛骨外側(cè)。手術(shù)中透視見(jiàn)脛骨下端與距骨對(duì)位對(duì)線好,下脛腓及脛距關(guān)節(jié)無(wú)間隙。術(shù)后抗感染治療3～5 d,14 d拆線,足底鋼針4～6周拔除。術(shù)后每個(gè)月定期行踝關(guān)節(jié)X線片檢查了解關(guān)節(jié)融合情況,同時(shí)在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月以及末次隨訪分別對(duì)踝關(guān)節(jié)依照AOFAS［3］進(jìn)行功能評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月,平均隨訪18個(gè)月。手術(shù)中無(wú)血管及神經(jīng)損傷情況發(fā)生。21例患者術(shù)后2周傷口一期愈合,術(shù)后4～6周有骨痂生長(zhǎng),術(shù)后5～6周疼痛緩解或消失、足踝部外形得到改善。X線檢查顯示21例均植骨融合,融合時(shí)間14～32周,平均14.3周。AOFAS評(píng)分：術(shù)前33～48 分,平均評(píng)分(40.2±2.6)分；術(shù)后6個(gè)月為59～75分,平均評(píng)分(69.3±3.5)分；術(shù)后末次隨訪為71～88分,平均評(píng)分(80.6±3.6)分；末次隨訪、術(shù)后6個(gè)月患者AOFAS評(píng)分均高于術(shù)前(P＜0.05)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病變引起終末期踝關(guān)節(jié)炎,頑固性的踝關(guān)節(jié)疼痛及畸形嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量,終末期踝關(guān)節(jié)炎目前最終的手術(shù)治療主要有踝關(guān)節(jié)置換術(shù)及踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可以使踝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)硬的手術(shù),能夠減輕疼痛、終止病變和穩(wěn)定關(guān)節(jié),所以說(shuō)是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的目前來(lái)說(shuō)最標(biāo)準(zhǔn)治療方法。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然已經(jīng)發(fā)展成為較為成熟的一種治療方法,但是其不愈合率為5%～37%［4］。本科21例患者經(jīng)過(guò)至少6個(gè)月隨訪觀察,所有都達(dá)到踝關(guān)節(jié)骨性融合,術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能與術(shù)前相比都得到明顯改善。踝關(guān)節(jié)融合成功的兩大關(guān)鍵因素是堅(jiān)強(qiáng)的固定和融合面緊密的骨性接觸,同時(shí)也是踝關(guān)節(jié)融合過(guò)程中人為可控的兩個(gè)因素［5］。利用經(jīng)外側(cè)腓骨截骨入路可很好的暴露并方便術(shù)者更好的處理關(guān)節(jié)面,在保留軟骨下骨的前提下可徹底清除殘留關(guān)節(jié)軟骨及硬化骨,避免融合后肢體的短縮,同時(shí)也降低了切口壞死的可能性。術(shù)中將遠(yuǎn)端腓骨截?cái)?并矢狀位劈開(kāi)腓骨,腓骨支撐為踝關(guān)節(jié)融合提供了更好的穩(wěn)定性。同時(shí)保留下脛腓后韌帶、距腓韌帶,為踝關(guān)節(jié)融合保留了部分血供及營(yíng)養(yǎng)。另外將腓骨截?cái)?增加了截骨處血液循環(huán),改善了骨的代謝,這種情況可能類(lèi)似于骨折斷端處豐富的血供。

外固定支架法、髓內(nèi)釘法、交叉螺絲釘法等都是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)比較常見(jiàn)的固定方式。本科利用3～5枚螺釘聯(lián)合部分腓骨跨關(guān)節(jié)加壓固定,能夠使脛距關(guān)節(jié)更加充分的骨性接觸,同時(shí)也增加了脛距關(guān)節(jié)松質(zhì)骨的接觸面積及脛腓骨的接觸面積,有利于獲得更好的融合率。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切除遠(yuǎn)端腓骨可以作為融合區(qū)植骨的供體,也可以避免術(shù)后發(fā)生外側(cè)腓骨撞擊征。腓骨加螺釘支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)保留了外側(cè)腓骨結(jié)構(gòu),并將其作為支撐穩(wěn)定結(jié)構(gòu),還可以為脛距關(guān)節(jié)面植骨提供供體,保留的外側(cè)部分腓骨以螺釘跨脛距關(guān)節(jié)固定于上下方,抗旋轉(zhuǎn)能力也得到增加,失狀位劈開(kāi)的遠(yuǎn)端腓骨也會(huì)有效地避免外側(cè)撞擊,外側(cè)支撐腓骨作為一種穩(wěn)定裝置,提供了加壓鋼板的固定效應(yīng),從經(jīng)濟(jì)上也對(duì)患者是個(gè)福音。

總之,腓骨加螺釘支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎,具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、切口并發(fā)癥少、固定強(qiáng)度可靠、融合率高、能夠保證下肢長(zhǎng)度、能夠早期負(fù)重等的優(yōu)點(diǎn),短期療效令人滿意。將進(jìn)一步觀察該技術(shù)的中遠(yuǎn)期療效,并密切隨訪。

［1］Saltzman CL.Perspective on total ankle replacement.Foot Ankle Clin,2000,5(4):761-775.

［2］康倩,徐輝,周一新,等.踝關(guān)節(jié)置換的現(xiàn)狀.北京：人民軍醫(yī)出版社,2003:128.

［3］Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

［4］Zwipp H,Rammelt S,Endres T,et al.High union rates and function scores at midterm follow-up with ankle arthrodesis using a four screw technique.Clin Orthop Relat Res,2010,468(4):958-968.

［5］Kirkpatrick JS,Goldner JL,Goldner RD.Revision arthrodesis fortibiotalar pseudarthrosis with fibular onlay-inlay graft and internal screw fixation.Clin Orthop Relat Res,1991(268):29-36.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.060

2016-04-21］

450000 河南省鄭州市骨科醫(yī)院