自制簡易通道在腎囊腫和精索靜脈曲張經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用

邵歡 王曉庭 宋寶林 盛濤

自制簡易通道在腎囊腫和精索靜脈曲張經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用

邵歡 王曉庭 宋寶林 盛濤

腎囊腫、精索靜脈曲張是泌尿外科常見病，現(xiàn)今腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以其微創(chuàng)、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為治療該類疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我院2011年7月至2014年12月采用自制的簡易通道行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)和精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)共14例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者男6例，女8例；年齡l9～44（29.0±7.8）歲。其中單純腎囊腫12例（左側(cè)5例，右側(cè)7例）；囊腫直徑5.0～9.4（6.3±1.2）cm，均位于腎臟中下極靠腹側(cè)；左側(cè)精索靜脈曲張2例，均為Ⅲ度曲張，術(shù)前均行B超檢查排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 方法 本組患者均予氣管插管全身麻醉。腎囊腫患者取患側(cè)抬高45°斜臥位，沿臍孔在患側(cè)作弧形切口，長約2.0～2.5cm，直視下進(jìn)入腹腔，用1副7.5號醫(yī)用手套、1個自制的直徑約4cm的鋼絲環(huán)（鋼絲采用胃管內(nèi)導(dǎo)絲，外套輸液器管）、1個塑料環(huán)（直徑約7cm，高1.5cm）制作一個簡易通道，然后將其中3個手指套遠(yuǎn)端剪去后放入1個直徑10mm穿刺器作觀察和充氣孔，另2個指套放入直徑5mm的無側(cè)孔穿刺器，以上部件組成一個密閉的操作通道。術(shù)中使用可彎分離鉗和電凝勾打開側(cè)腹膜，一般很容易看到突入腹腔的囊腫，予去頂減壓術(shù)，基本操作同普通腹腔鏡。左精索靜脈曲張患者取頭低腳高左側(cè)略抬高的仰臥位，沿臍孔的左下方作一弧形切口，同法置入自制的操作通道,但其中1個直徑5mm的穿刺器換成直徑10mm的，首先辨認(rèn)曲張的精索靜脈，牽拉同側(cè)睪丸予以確認(rèn)，于內(nèi)環(huán)口上方找到呈藍(lán)黑色斜向外上方走行的精索靜脈，距內(nèi)環(huán)口2～3cm處將后腹膜剪開，分離出精索內(nèi)靜脈，此時注意勿損傷精索內(nèi)動脈，使用結(jié)扎夾分別于精索靜脈遠(yuǎn)近端夾閉后切斷。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均獲成功，除1例術(shù)后出現(xiàn)切口皮下積液外無其他并發(fā)癥發(fā)生；腎囊腫去頂術(shù)用時35～50（42.0±7.2）min，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)用時30～45（35.0± 5.1）min；術(shù)后住院時間3～5（3.5±0.53）d。術(shù)后平均隨訪3個月，無腎囊腫復(fù)發(fā)，精索靜脈曲張患者的下墜感等癥狀完全消失，精索靜脈團(tuán)明顯縮小，無睪丸萎縮?；颊咔锌诰狭己?，美容效果滿意。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫和精索靜脈曲張一般采用3孔法，我院較多的也是采用3孔法。但近年來我院通過自制的操作通道完成14例腎囊腫和精索靜脈曲張手術(shù)后發(fā)現(xiàn)對于以上兩種疾病行單孔腹腔鏡手術(shù)有很大優(yōu)勢。首先，臍是身體上唯一與生俱來的瘢痕，單孔腹腔鏡手術(shù)臍部切口長約2～2.5cm，臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達(dá)到無瘢痕手術(shù)的目的，具有令人滿意的美容效果，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短。其次，這兩種均非重建手術(shù)可以利用現(xiàn)有器械，學(xué)習(xí)時間短，而且操作相對簡單、固定，適合早期開展。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)視野接近傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，當(dāng)術(shù)中遇到問題時可轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，比較方便。當(dāng)然，單孔腹腔鏡手術(shù)目前還未能完全取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)也有不少客觀的原因，如手術(shù)部位局限，對鄰近臟器的牽引有一定困難；同時因器械置入部位相對集中，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術(shù)視野；而且器械和光源同軸，在一定程度上會影響術(shù)者對深度和距離的判斷，從而增加手術(shù)難度；目前所有商用操作通道均價格昂貴難以普及；此外患者體型對手術(shù)操作的影響也較大，如對于肥胖、身材較高患者，手術(shù)也較為困難。早期筆者用常規(guī)腹腔鏡器械操作，感覺器械明顯“打架”，需要術(shù)者和助手的良好配合，后來筆者采用頭部同向可彎器械使得手術(shù)操作變得相對容易。

筆者在總結(jié)14例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)后有如下體會。（1）操作通道的建立：筆者認(rèn)為用手套自制的操作通道具有材料來源簡單、廉價、不增加患者費用、可反復(fù)使用、防漏氣性好等特點。不少學(xué)者均認(rèn)為用手套自制的操作通道有同上的特點和優(yōu)勢[1-2]。張忠濤等[3]報道在臍部切口內(nèi)分別通過皮下及肌肉層穿刺置入穿刺器的方法獲得了良好解決漏氣的效果，也值得借鑒。（2）穿刺器的選擇：一般充氣及觀察鏡選用普通直徑10mm金屬穿刺器，2個操作通道筆者喜歡使用一次性帶螺紋無側(cè)孔的穿刺器（由杭州桐廬醫(yī)達(dá)器械設(shè)備有限公司提供，有直徑5mm和10mm的），因為無側(cè)孔及防漏氣設(shè)計使穿刺器尾端無膨大部分，可有效減少單孔操作時各穿刺器之間的碰撞，但缺點是必須將器械放入孔內(nèi)才不會漏氣，器械拔出后需用手指按住尾端的孔以維持氣腹。（3）器械的選擇：采用頭部同向可彎的器械比普通器械操作起來方便，相對需要應(yīng)用交叉操作的反向器械來說，學(xué)習(xí)曲線可以更短。（4）患者的選擇：胡三元[4]認(rèn)為，早期開展經(jīng)臍的單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者應(yīng)經(jīng)過訓(xùn)練且嚴(yán)格選擇患者，如BMI＜28、有腹部美觀要求、病變處操作不復(fù)雜的患者。筆者選擇年輕、體型偏瘦、身高在180cm以下、腹部沒有開放手術(shù)史的患者作為早期開展該手術(shù)的對象。筆者亦選擇囊腫位于腎臟中下極突向腹腔的腎囊腫患者，因為病例選擇是否恰當(dāng)是初期順利開展單孔腹腔鏡手術(shù)的一個重要保障。Mihir等[5]和Riccardo等[6]分別總結(jié)了100例和1 163例單孔腹腔鏡手術(shù)后認(rèn)為只要病例選擇得當(dāng)，中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率均較低，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較無顯著差別。隨著技術(shù)水平的提高及配套設(shè)施和器械的完善，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)將成為泌尿外科的微創(chuàng)方向，而單孔技術(shù)和機器人的完美結(jié)合將會解決器械之間容易碰撞和操作者易疲勞等問題[7]。

綜上所述，筆者認(rèn)為對于年輕、體型偏瘦、囊腫位置理想的腎囊腫和精索靜脈曲張患者均可以考慮選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，其操作難度不大，術(shù)后恢復(fù)快，尤其美容效果更佳，值得推廣。

[1]馬潞林,張樹棟,邱敏,等.自制通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)(附5例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):978-980.

[2]Khiangte E,Newme I,Phukan P,et al.Improvised transumbilical glove port:a cost effective method for single port laparoscopic surgery[J].Indian J Surg,2011,73(2):142-145.

[3]張忠濤,郭偉.單孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)展概況[J].中華腔鏡外科雜志,2009,12 (2):59-62.

[4]胡三元.我對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的思考[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15 (11):804-805.

[5]Mihir M Desai,Andre K Berger,R Brandina,et al.Laparoendoscopic single site surgery:initial hundred patients[J].Urology, 2009,74(4):805-812.

[6]Riccardo Autorino,Jihad H,Rachid Y,et al.Urological laparoendoscopic single site surgery:multi-institutional analysis of risk factors for conversion and postoperative complications[J].The journalofurology,2012,187(6):1989-1994.

[7]White M A,Riccardo A,Gregory S,et al.Robotic laparoendoscopic single site urological surgery:analysis of 50 consecutive cases[J].The journalofurology,2012,187(5):1696-1701.

（本文編輯：李媚）

《浙江醫(yī)學(xué)》對圖表的要求

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本刊編輯部

2015-05-25）

314000 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科

邵歡，E-mail：jxnumber1@163.com