妊娠晚期自發(fā)性子宮破裂1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王春延

·臨床案例·

妊娠晚期自發(fā)性子宮破裂1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王春延

1例25歲女性于妊娠晚期自發(fā)性子宮破裂,病情重、發(fā)病急,是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,需引起重視。

妊娠晚期；自發(fā)性子宮破裂；處理；預(yù)防

子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開(kāi),是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。該病發(fā)生通常是漸進(jìn)性的,多數(shù)由先兆子宮破裂進(jìn)展為子宮破裂,是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.08%～0.005%［1］。現(xiàn)將本院收治的1例妊娠晚期自發(fā)性子宮破裂患者臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女,25歲,因“停經(jīng)34+6周,下腹痛6 h,加重4 h”由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診轉(zhuǎn)入本院。平素月經(jīng)規(guī)律,4～5 /28～30,末次月經(jīng)：2014年12月27日(陽(yáng)歷),預(yù)產(chǎn)期：2015年10月4日(陽(yáng)歷)。孕期間斷孕檢。孕中晚期無(wú)頭暈、心慌、胸悶、頭疼、眼花等不適。6 h前下腹部疼痛,未診治。4 h前下腹部撕裂樣疼痛伴陰道出血,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院衛(wèi)生院就診,因胎兒不足月建議轉(zhuǎn)入本院。門(mén)診以“宮內(nèi)孕34+6周,腹痛待查”收入院。既往體健,2012年剖宮產(chǎn)1次。查體：體溫(T) 37.5℃,心率(P) 90次/min,呼吸(R) 21次/min,血壓(BP) 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 。重度貧血貌,口唇蒼白,腹部隆起,子宮輪廓不清,下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約10 cm橫形手術(shù)瘢痕,全腹肌緊張,下腹壓痛、反跳痛明顯,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。產(chǎn)科檢查：子宮輪廓不清,腹圍92 cm,胎位不清,未及胎心,內(nèi)診示：宮口1指,頸管2.5 cm,質(zhì)中,居中,未及先露,骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常,陰道可見(jiàn)鮮紅色血液流出。入院診斷：宮內(nèi)孕34+6周,瘢痕子宮,腹痛待查,死胎。急診手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)暗紅色積血塊500 g,不凝血液500 ml,吸凈血液后見(jiàn)胎兒及其附屬物全部位于腹腔,娩一女?huà)?Apgar評(píng)分：1 min 0分,急轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)搶救。子宮表面呈藍(lán)紫色,探查子宮呈雙角狀,子宮前壁完全破裂,右下角破裂至右側(cè)闊韌帶底部,微蕎線連續(xù)縫合止血,7號(hào)絲線加固后縫合漿膜層。雙附件外觀無(wú)明顯異常。于腹部右側(cè)放腹腔引流管一支。術(shù)中出血約1000 ml,補(bǔ)液1500 ml,術(shù)中輸BRhD(+)去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4 U。術(shù)后帶液由手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU治療2 d后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后7 d腹部切口拆線出院。

2 討論

2.1子宮破裂原因

2.1.1瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)率近年來(lái)大幅度上升,術(shù)后形成的瘢痕子宮成為子宮破裂的主要原因。另外,誘發(fā)子宮破裂的另一個(gè)重要原因是近年廣泛開(kāi)展的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后形成的瘢痕子宮。Campo等［2］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂僅見(jiàn)于電凝止血者,與縫合比較,切口裂開(kāi)的可能性顯著增加；同時(shí),穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)等同剖宮產(chǎn),局部瘢痕組織形成后其彈性及擴(kuò)張性明顯降低,術(shù)后1 年內(nèi)再懷孕是誘發(fā)子宮破裂的重要危險(xiǎn)因素。子宮肌壁留有瘢痕、宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂。

2.1.2雖然瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因,但也存在無(wú)瘢痕的妊娠子宮發(fā)生破裂。其發(fā)生率約為1/(8000～15000)［3］其危險(xiǎn)因素包括梗阻性難產(chǎn)：胎先露下降受阻子宮下段過(guò)分伸展變薄、骨盆狹窄、頭盆不稱(chēng)、胎位異常、使用催產(chǎn)素或前列腺素類(lèi)藥物引產(chǎn)、人工流產(chǎn)史、胎盤(pán)植入、高齡、多產(chǎn)、先天性子宮畸形、產(chǎn)科手術(shù)損傷、腹部外傷、不孕史、藥物濫用等。

2.2子宮破裂臨床表現(xiàn) 先兆子宮破裂及不完全子宮破裂的臨床表現(xiàn)不典型,產(chǎn)前可有子宮強(qiáng)直性或痙攣性收縮,子宮下段可觸及病理性縮復(fù)環(huán),該環(huán)可上升達(dá)臍平或臍上,結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史警惕先兆子宮破裂。完全子宮破裂可有下腹部撕裂樣劇痛、子宮收縮驟然停止、胎心胎動(dòng)消失、脈搏細(xì)數(shù)血壓下降、休克征象。肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮因在原肌瘤剔除切口處血運(yùn)差,若在妊娠晚期發(fā)生破裂,其出血量較少,疼痛不明顯,無(wú)先兆子宮破裂的癥狀和體征。

2.3子宮破裂治療及其并發(fā)癥的處理 子宮破裂一旦確診,無(wú)論胎兒是否存活,均應(yīng)在補(bǔ)液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)立即手術(shù)治療,術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征。對(duì)有生育要求及年輕婦女或患者全身狀況差不能承受大手術(shù)者應(yīng)行子宮修補(bǔ)術(shù)(①子宮破裂時(shí)間≤12 h；②子宮無(wú)明顯感染情況；③子宮裂口整齊,子宮動(dòng)脈未受損傷)；對(duì)已有子女者可同時(shí)行絕育術(shù)；對(duì)病情嚴(yán)重(子宮破口大、不整齊,有明顯感染者)和(或)子宮無(wú)法修補(bǔ)者,行子宮次全切除術(shù)；破裂口撕傷超過(guò)宮頸者,行子宮全切術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意探查子宮周?chē)K器(尤其是膀胱、輸尿管 )并注意防止術(shù)中誤傷 ,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)。手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素預(yù)防及控制感染,嚴(yán)重休克者應(yīng)立即搶救,需轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血補(bǔ)液、包扎腹部后立即轉(zhuǎn)送。

2.4剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時(shí)機(jī)選擇 關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時(shí)間問(wèn)題,目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道尚不一致,王云霞等［4］報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)7個(gè)月～1年妊娠是安全的; 而術(shù)后8年尤其是10年以上再孕者,子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另有研究表明瘢痕子宮婦女再次妊娠的時(shí)間應(yīng)至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年［5］,但子宮切口的愈合并非術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)愈合就越好,術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期［6］,此后子宮瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差,且逐漸退化,瘢痕組織失去彈性,子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

2.5預(yù)防 提高產(chǎn)科診治質(zhì)量：①?lài)?yán)格管理瘢痕子宮的分娩方式。在產(chǎn)婦住院待產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者瘢痕的愈合情況以及本次妊娠的情況進(jìn)行分析,進(jìn)而采取有效的分娩時(shí)間和方式,盡可能減少臨床子宮破裂的發(fā)生。②嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,避免無(wú)指征剖宮產(chǎn)。③嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征,孕產(chǎn)婦分娩期間嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的使用量及濃度和滴速。在保證無(wú)骨軟產(chǎn)道異常情況下合理使用催產(chǎn)素。④正確處理產(chǎn)程,掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)。

［1］Api M,Api O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis).Pak J Med Sci,2005,21(2):217-219.

［2］Campo S,Campo V,Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural myomas.Eur J Obset Gynecol Report Biol,2003,110(2):215.

［3］Ronel D,Wiznitzer A,Sergienko R,et al.Teends,risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture.Arch Gynecol Obstet,2012,285(2):317-321.

［4］王云霞,余艷紅,鐘梅,等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)機(jī)的安全性探討.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,12(22):975-979.

［5］Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth.Int J Gynaecol Obstet,2005,89(3):319-331.

［6］熊鈺,李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見(jiàn)原因及其對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):577-579.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.144

2015-10-13］

473000 南陽(yáng)市中心醫(yī)院產(chǎn)科