淺談腹膜透析導(dǎo)管移位的病因及預(yù)防策略

張　敏，崔文鵬，尤針針，孫亞迪，周文華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130041)

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淺談腹膜透析導(dǎo)管移位的病因及預(yù)防策略

張敏，崔文鵬，尤針針，孫亞迪，周文華*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130041)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)的重要手段之一。與血液透析相比，PD因具有操作簡(jiǎn)便、減少血源性疾病傳播、保護(hù)殘存腎功能等特殊優(yōu)點(diǎn)，越來越得到廣大的醫(yī)學(xué)工作者及患者的認(rèn)可。有研究統(tǒng)計(jì)全世界已超過19萬例ESRD患者選擇PD，占全球總透析人數(shù)的11%[1]；在我國已有4萬ESRD患者選擇PD，占透析總?cè)藬?shù)的20%[2]；在墨西哥和香港，80%以上的ESRD患者選擇PD做為腎臟替代方式[3]。

良好的PD導(dǎo)管功能是PD能夠順利進(jìn)行的關(guān)鍵，而各種導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生制約了PD的進(jìn)展，這些并發(fā)癥約占PD患者轉(zhuǎn)為血液透析原因的20%[4]。其中導(dǎo)管移位是造成PD超濾失敗，影響PD順利進(jìn)行的一個(gè)重要問題。有研究顯示導(dǎo)管移位發(fā)生率達(dá)12.7%-35%[5]。理想的PD導(dǎo)管末端應(yīng)放置于真骨盆內(nèi)，即膀胱直腸窩(男)和子宮直腸窩(女)。當(dāng)PD導(dǎo)管出現(xiàn)PD液灌注正常，引流不暢的單向引流障礙時(shí)，臨床表現(xiàn)為PD液流出量減少、流速減慢或停止；立位腹部平片顯示PD導(dǎo)管末端不在真骨盆內(nèi)，即可診斷為PD導(dǎo)管移位。導(dǎo)管移位可以伴或不伴導(dǎo)管功能障礙，伴嚴(yán)重導(dǎo)管功能障礙經(jīng)相關(guān)導(dǎo)管復(fù)位無效者甚至被迫退出PD。因此，積極探索導(dǎo)管移位的病因，做好相關(guān)預(yù)防至關(guān)重要。本文通過探討引起導(dǎo)管移位的病因及制定相應(yīng)的預(yù)防措施，為減少導(dǎo)管移位的發(fā)生提供更好的借鑒。

1手術(shù)相關(guān)因素

1.1腹膜透析導(dǎo)管置入口的選擇

2010年《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》建議采用恥骨聯(lián)合向上9-13 cm，左側(cè)或右側(cè)旁正中切口。具體定位方法：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標(biāo)記出腹正中線，向上9-13 cm，正中線旁開2 cm左右，標(biāo)記出切口位置。

有研究報(bào)道，應(yīng)用上述定位方法的導(dǎo)管移位發(fā)生率為15%-20%[6,7]。為進(jìn)一步降低導(dǎo)管移位的發(fā)生，有學(xué)者提倡采用低位切口(恥骨聯(lián)合向上6-7 cm)置管。這種方法可避開大網(wǎng)膜包裹牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管移位的發(fā)生，同時(shí)由于導(dǎo)管處于腹腔底部，受腸蠕動(dòng)的影響較小，不易發(fā)生導(dǎo)管移位。Lan 等[8]采用低位、右側(cè)旁正中切口進(jìn)行PD導(dǎo)管置入術(shù)，結(jié)果表明低位切口組的導(dǎo)管移位率(3.6%)比傳統(tǒng)定位組(19.3%)明顯降低。

我們一般不選擇腹正中切口，因?yàn)樵摬课桓贡诮M織較薄弱，不利于導(dǎo)管固定。一部分學(xué)者主張選擇右側(cè)切口，若導(dǎo)管發(fā)生移位，一般漂向腹腔左側(cè)，降結(jié)腸的蠕動(dòng)方向向下，可通過腸蠕動(dòng)自行復(fù)位導(dǎo)管[8]；但右下腹部有闌尾，一旦闌尾發(fā)生炎癥，容易形成大網(wǎng)膜包裹。另一部分學(xué)者主張采用左側(cè)切口，因?yàn)榭紤]到大部分人為右利手，換液操作動(dòng)作更靈活[9]；但是一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，由于升結(jié)腸的蠕動(dòng)方向向上，不利于導(dǎo)管自動(dòng)復(fù)位。因此，選擇左側(cè)還是右側(cè)切口各有利弊，目前尚無數(shù)據(jù)表明選擇哪一側(cè)更具有優(yōu)勢(shì)。

1.2腹膜透析導(dǎo)管類型的選擇

目前臨床上常用的PD導(dǎo)管有Tenckhoff直管、Tenckhoff卷曲管、鵝頸直管和鵝頸卷曲管等。Negoi等[10]在2004年對(duì)全球65家腹膜透析中心進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示Tenckhoff導(dǎo)管仍然是現(xiàn)今使用最多的PD導(dǎo)管(65%)，其次為鵝頸導(dǎo)管(26%)。

1.2.1直管和卷曲管有學(xué)者認(rèn)為卷曲管末端的盤狀區(qū)域位置較低，即可降低導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹發(fā)生機(jī)會(huì)。Nielsen等[11]對(duì)38例直管與34例卷曲管進(jìn)行250個(gè)月的觀察，結(jié)果顯示直管的移位發(fā)生率顯著高于卷曲管。另有學(xué)者認(rèn)為卷曲管表面積較直管大，與大網(wǎng)膜接觸的機(jī)會(huì)大，易被大網(wǎng)膜包裹而移位，同時(shí)用導(dǎo)絲引導(dǎo)將卷曲管放置于腹腔底部時(shí)即退出導(dǎo)絲，卷曲部分在退出導(dǎo)絲后即變?yōu)閺澢鸂睿壤硐氲奈恢脮?huì)偏淺，也進(jìn)一步增加了導(dǎo)管移位率。Xie[12]等在一項(xiàng)meta分析中比較鵝頸卷曲管和鵝頸直管發(fā)生導(dǎo)管移位的幾率，結(jié)果表明鵝頸卷曲管可增加后期(術(shù)后>8周)導(dǎo)管的移位率。國內(nèi)學(xué)者的meta分析結(jié)果顯示，在亞洲人群中卷曲管組的導(dǎo)管移位率明顯高于直管組，而在歐洲人群中兩者無明顯差異。考慮可能與亞洲人群的體型較歐洲人偏小有關(guān)，卷曲管切口定位多平臍或臍上方，術(shù)后患者在彎腰、下蹲等動(dòng)作時(shí)容易導(dǎo)致導(dǎo)管移位[13]。另外，國外學(xué)者報(bào)道利用三個(gè)cuff的卷曲管在腹腔鏡下行PD管置入術(shù)，觀察18個(gè)月，結(jié)果顯示無1例發(fā)生導(dǎo)管移位，而傳統(tǒng)雙cuff置管組導(dǎo)管移位率為16.2%[14]。

1.2.2Tenckhoff導(dǎo)管和鵝頸導(dǎo)管鵝頸導(dǎo)管自身皮下隧道段先天塑形呈倒U型彎曲狀，消除了Tenckhoff導(dǎo)管的彈性壓力和形狀記憶，減輕了導(dǎo)管在竇道內(nèi)的壓力，在換液操作牽拉導(dǎo)管時(shí)，外力不易傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端引起其移位，是防止發(fā)生PD導(dǎo)管移位的獨(dú)立影響因素[15]。Singh[16]在一項(xiàng)單中心的研究中共納入45例患者(Tenckhoff導(dǎo)管組24例，鵝頸導(dǎo)管組21例)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)鵝頸導(dǎo)管組無1例發(fā)生導(dǎo)管移位，而Tenckhoff導(dǎo)管組導(dǎo)管移位發(fā)生率為20%，提示使用鵝頸導(dǎo)管可以顯著降低PD導(dǎo)管移位的發(fā)生率。然而，有學(xué)者的研究結(jié)果與其不同。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，110例接受PD導(dǎo)管置入術(shù)并開始PD治療的患者根據(jù)導(dǎo)管類型的不同被隨機(jī)分為鵝頸導(dǎo)管組和Tenckhoff導(dǎo)管組，每組55例，隨訪觀察1年，結(jié)果顯示兩組患者PD導(dǎo)管移位的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。

PD導(dǎo)管的種類較多，但不同的PD導(dǎo)管具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與不足。因此，在臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況加以選擇，除充分地發(fā)揮每種導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)外，對(duì)一些有可能發(fā)生的不良后果也應(yīng)預(yù)先避免。

1.3手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)

有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，除外手術(shù)難度大等因素，對(duì)于PD導(dǎo)管置入術(shù)耗時(shí)長的患者置管術(shù)后早期容易發(fā)生導(dǎo)管移位，且導(dǎo)管移位多發(fā)生于手術(shù)后不久[18]，說明PD導(dǎo)管移位與手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。導(dǎo)管置管點(diǎn)位置過高、置管過程中導(dǎo)管末端沒有放置于真骨盆內(nèi)、未避開過長大網(wǎng)膜、皮下隧道引出方向不正確等，都會(huì)導(dǎo)致PD管移位。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該注意操作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，以免由于操作不當(dāng)引起導(dǎo)管移位的發(fā)生。經(jīng)典的腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)為外科解剖法，但此方法難以明確PD管在腹內(nèi)段的位置，需要憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及感覺置管，其導(dǎo)管移位率高達(dá)10%-22%[19]。因此，在經(jīng)典的PD導(dǎo)管置入術(shù)中合理運(yùn)用儀器和手術(shù)技巧可以有效降低PD導(dǎo)管移位的發(fā)生。這些方法包括術(shù)中聯(lián)合透視定位PD管的位置、對(duì)PD導(dǎo)管行腹壁固定、對(duì)過長大網(wǎng)膜進(jìn)行懸吊或預(yù)切除、腹腔鏡下行PD導(dǎo)管置入等。

1.3.1術(shù)中聯(lián)合透視術(shù)中聯(lián)合透視可在一定程度上定位PD管在腹腔的位置，避免PD液雖引流通暢，但導(dǎo)管位置偏差的情況發(fā)生。蔡得漢[20]等將124例行PD置管術(shù)的ESRD患者納入研究，隨機(jī)分為兩組，觀察1個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管移位的發(fā)生率，其中利用X線輔助定位導(dǎo)管組無1例發(fā)生導(dǎo)管移位，而對(duì)照組導(dǎo)管移位率為6.2%，說明術(shù)中聯(lián)合透視可以作為預(yù)防導(dǎo)管移位發(fā)生的一種選擇。

1.3.2腹壁固定術(shù)腹壁固定術(shù)是將PD管固定于腹壁上，在一定程度上避免了由于腸道脹氣、蠕動(dòng)、PD管腹壁段與腹腔段的彈性應(yīng)力等作用導(dǎo)致導(dǎo)管移位的情況的發(fā)生。王惠明[21]等研究報(bào)道腹壁固定下切口位置位于上切口下側(cè)約2-3 cm處，觀察1個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管移位情況，腹壁固定改良組無1例發(fā)生移位，而對(duì)照組導(dǎo)管移位發(fā)生率為15%，說明采用腹壁固定術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后PD導(dǎo)管移位的發(fā)生。

1.3.3大網(wǎng)膜懸吊或預(yù)切除大網(wǎng)膜包裹牽拉導(dǎo)管是導(dǎo)致術(shù)后導(dǎo)管移位的主要原因之一。王曉明等[22]學(xué)者回顧性研究了242例行PD導(dǎo)管置入術(shù)的患者，其中148例患者采用改良手術(shù)，即術(shù)中對(duì)過長大網(wǎng)膜游離端予以結(jié)扎后切除。研究結(jié)果顯示常規(guī)手術(shù)組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的PD導(dǎo)管移位發(fā)生率為12.8%，而改良組為2.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有學(xué)者術(shù)中對(duì)大網(wǎng)膜游離端小部分結(jié)扎懸吊，也有效的預(yù)防了導(dǎo)管移位的發(fā)生[23]。因此，術(shù)中對(duì)過長大網(wǎng)膜進(jìn)行懸吊或預(yù)切除可明顯減少因大網(wǎng)膜包裹、牽拉導(dǎo)致PD導(dǎo)管移位情況的發(fā)生。

1.3.4腹腔鏡下PD導(dǎo)管置入隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下行PD導(dǎo)管置入在臨床上逐漸得到應(yīng)用。因其具有可視化操作、置管位置更準(zhǔn)確、可行導(dǎo)管內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，從而有效的預(yù)防了PD導(dǎo)管移位的發(fā)生。熊飛等[24]學(xué)者前瞻性研究的257例PD患者，按手術(shù)方法的不同分為解剖法手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，比較其PD導(dǎo)管移位率。結(jié)果顯示，解剖法手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組PD導(dǎo)管移位發(fā)生率分別為8.52%和1.23%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最新的一項(xiàng)meta分析比較了腹腔鏡與傳統(tǒng)解剖法置管術(shù)后PD導(dǎo)管移位的發(fā)生情況，該研究共納入11篇隊(duì)列研究，通過合并效應(yīng)量，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡法置管可明顯降低術(shù)后導(dǎo)管移位率，延長導(dǎo)管的使用時(shí)間[25]。

2非手術(shù)相關(guān)因素

2.1胃腸蠕動(dòng)異常

2.1.1年齡隨著人口老齡化和生活方式的改變，老年人ESRD的發(fā)病率不斷上升。老年ESRD患者因腹壁松弛，腹腔內(nèi)容量大等易出現(xiàn)術(shù)后導(dǎo)管移位，其次老年人胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)過快或者便秘，加之平日活動(dòng)少或長期臥床均可導(dǎo)致PD導(dǎo)管移位。因此，對(duì)于老年ESRD行PD治療的患者，如果出現(xiàn)PD液引流不暢，應(yīng)該高度懷疑PD導(dǎo)管移位。對(duì)于這類患者，可以囑其適量下床活動(dòng)，多進(jìn)食膳食纖維，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，保持大便通暢，必要時(shí)可應(yīng)用緩瀉劑等方法預(yù)防PD導(dǎo)管移位的發(fā)生。

2.1.2糖尿病胃腸功能紊亂是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，糖尿病病人出現(xiàn)胃腸道癥狀者高達(dá)75%。糖尿病PD患者較易發(fā)生導(dǎo)管移位，Tiong[18]等在一項(xiàng)回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的患者置管術(shù)后早期容易發(fā)生導(dǎo)管移位。一方面考慮高血糖本身可抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，使胃流體排空延遲，加重胃腸脹氣，加之行PD后腹膜透析液中的糖被吸收，從而容易發(fā)生導(dǎo)管移位；另一方面自主神經(jīng)病變?cè)斐傻奈篙p癱、腸麻痹，甚至腸逆蠕動(dòng)，增加了腹部壓力而易發(fā)生導(dǎo)管移位；此外胰島素抵抗可加速蛋白質(zhì)分解，嚴(yán)重低蛋白血癥導(dǎo)致胃腸道黏膜水腫，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)減慢。對(duì)于這部分患者，除了積極控制血糖、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥以外，使用低糖PD液、營養(yǎng)自主神經(jīng)、糾正低蛋白血癥等方法也可有效預(yù)防PD導(dǎo)管的移位。

2.1.3低鉀血癥據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道PD患者低鉀血癥的發(fā)生率高達(dá)10%-58%[26]。低鉀血癥可導(dǎo)致食欲不振、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、麻痹性腸梗阻等胃腸道并發(fā)癥，從而易發(fā)生PD導(dǎo)管移位。造成PD患者低鉀血癥發(fā)生的主要原因有： ①鉀攝入不足；②PD液中不含鉀，透析丟失鉀；③高濃度葡萄糖PD液刺激胰島素分泌或糖尿病患者增加胰島素用量，使細(xì)胞外鉀離子內(nèi)移；④應(yīng)用排鉀性利尿劑等。我們可以通過控制血糖、加強(qiáng)營養(yǎng)、PD液內(nèi)加鉀、使用低糖PD液、應(yīng)用保鉀性利尿劑等措施來預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生，從而預(yù)防PD導(dǎo)管的移位。

2.1.4術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間PD患者術(shù)后長期臥床會(huì)影響腸蠕動(dòng)，易發(fā)生腹脹、便秘，進(jìn)而容易導(dǎo)致導(dǎo)管移位。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為PD置管術(shù)后患者需臥床24小時(shí)后再下床活動(dòng)，但有研究報(bào)道術(shù)后臥床4小時(shí)可有效降低導(dǎo)管移位率，且不增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[27]。因此，我們可以根據(jù)患者的自身情況，術(shù)后在醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)下盡量早期下床活動(dòng)。

2.2膜膜透析開始時(shí)機(jī)的選擇

合適的PD導(dǎo)管置入術(shù)后休整期是降低導(dǎo)管移位的主要措施之一。歐洲腹膜透析指南中提出：“為改善導(dǎo)管長期壽命，建議在腹透置管術(shù)后保持2周以上的休整期”[28]。我國學(xué)者陳冬平[29]對(duì)154例PD患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)PD導(dǎo)管置入術(shù)后休整時(shí)間小于7天組的導(dǎo)管移位率為22.5%，而在7-14天組和大于14天組的導(dǎo)管移位率分別為3.9%、5.0%，并指出我國PD患者7-14天的術(shù)后休整期能有效降低導(dǎo)管移位的發(fā)生。Sharma[30]等指出術(shù)中緊密的荷包結(jié)扎及導(dǎo)管固定可有效縮短術(shù)后休整期，研究發(fā)現(xiàn)小于7天組無1例患者發(fā)生PD導(dǎo)管移位，而大于14天組導(dǎo)管移位率為4.5%。另外，Jo等[31]報(bào)道通過技術(shù)上的改進(jìn)，術(shù)后立即開始進(jìn)行PD，不會(huì)增加導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)。因此，確定合適的術(shù)后休整時(shí)間還需要更多的研究提供依據(jù)。

2.3外力作用及腹腔壓力增高

一般術(shù)后傷口未拆線之前，均需腹帶加壓包扎，一方面可以預(yù)防因腹壓增大時(shí)導(dǎo)致傷口裂開；另一方面可以保護(hù)導(dǎo)管，避免強(qiáng)烈外力作用下導(dǎo)致的管路移位。同時(shí)我們應(yīng)該加強(qiáng)病人的宣教，防止意外不當(dāng)牽拉。另外，術(shù)后腹腔壓力增高易導(dǎo)致PD管移位，因此要避免導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素，如長時(shí)間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。

2.4其他

影響PD導(dǎo)管移位的非手術(shù)因素還有很多，比如性別、體重指數(shù)、PD置管術(shù)后腹腔沖洗的體位及方式、PD方式的選擇、腹膜感染、有無腹部手術(shù)病史等。這些因素尚需要我們?cè)谂R床工作中不斷發(fā)現(xiàn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及做好相應(yīng)的預(yù)防。

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*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1219-04

作者簡(jiǎn)介：張敏(1989-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事腎臟病臨床與研究工作。

(收稿日期：2015-06-28)