即刻種植的失敗原因綜述

陳改改,代　一，李美華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 口腔科,吉林 長春130041)

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即刻種植的失敗原因綜述

陳改改,代一，李美華*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 口腔科,吉林 長春130041)

1978年Schulte[1]等首次提出了即刻種植的概念:即在牙齒拔除后的新鮮拔牙窩內(nèi)即刻植入種植體。幾十年來,即刻種植已經(jīng)得到了大量的臨床應(yīng)用,它具有減少手術(shù)次數(shù)、縮短療程 、減輕患者痛苦、有效利用牙槽窩的形態(tài)防止牙槽骨萎縮而影響美觀等優(yōu)點。但同時它也存在很多潛在的缺點,如Bhola[2]等提出如下:(1)難以預(yù)測最終的植入位置;(2)難以獲得初期穩(wěn)定性; (3)有時軟組織覆蓋不足;(4)無法預(yù)測拔牙窩大小;(5)在拔牙窩內(nèi)鉆頭擴孔定位困難;(6)植入骨粉骨膜增加成本。因而,即刻種植存在一定的失敗風(fēng)險。本文對近年來國內(nèi)外的相關(guān)文獻進行回顧性分析和總結(jié),將從宿主因素、非宿主因素兩個方面對即刻種植的失敗原因作一綜述。

1宿主因素

1.1年齡及性別

一般來說,患者的性別、年齡與種植沒有特定的關(guān)系。然而Sverzut[3]等的研究結(jié)果表示隨著患者年齡的增加,種植體早期失敗的風(fēng)險也會增加。而且Rabiei M[4]等發(fā)現(xiàn)唾液鈣濃度對篩查絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥具有適當(dāng)?shù)撵`敏度和特異性,雌激素降低對骨組織有退行性影響,似乎女性種植失敗風(fēng)險更大。

1.2骨組織及軟組織

即刻種植經(jīng)常存在骨壁缺損、種植體和骨壁之間存在空隙等問題。Zitzmann[5]等研究表明GBR處理的部位有更明顯的骨吸收,并指出缺損間隙大于2 mm時才考慮用GBR技術(shù)。Park[6]等表明在沒有骨缺損的部位,非可吸收膜而無骨移植可有助于保持唇頰骨厚度。然而軟組織裂開及骨膜暴露、骨粉脫出等并發(fā)癥會導(dǎo)致骨生成量不足。Burkhard[7]等評價了不同縫線和縫針的特性,表明可以通過選擇較細的縫線(6-0,7-0)來實現(xiàn)傷口的被動閉合,而不同的縫針對組織的破損并沒有影響。此外,GBR后組織表面早期受力也會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

Vervaeke[8]等研究發(fā)現(xiàn),種植體平牙槽嵴放置時,牙齦厚度不足會導(dǎo)致更多骨質(zhì)流失。Caneva[9]等4個月的研究表明：即刻種植并行結(jié)締組織瓣移植時,硬組織得到較小保存,但種植體周圍黏膜卻顯著更厚。表明軟組織厚度可以通過軟組織瓣得到保存。

1.3局部感染

Blus[10]等表明感染的位置接受準(zhǔn)確的藥物和手術(shù)治療并超聲微創(chuàng)拔牙的情況下,種植體存活率在感染的和未感染的位置類似。而Montero[11]等表明局部感染的活動期是自攻擠壓骨擴張種植手術(shù)的主要危險因素。因而感染牙槽窩在種植之前進行仔細的處理,可以獲得成功,但是感染的活動期可能是種植手術(shù)的禁忌癥。

1.3系統(tǒng)性因素

1.3.1系統(tǒng)疾病程可[12]等糖尿病種植體骨結(jié)合機制研究進展指出糖尿病會使牙齦組織發(fā)生炎癥反應(yīng)、影響種植區(qū)的血供及骨細胞的分化,從而抑制種植體骨整合。Andrade[13]等研究表明環(huán)磷酰胺和多西紫杉醇等化療處理會導(dǎo)致卵巢改變,引起雌激素循環(huán)缺乏,從而導(dǎo)致骨脆弱性。另外,免疫性疾病、慢性腎病等對種植體失敗也有一定影響。

1.3.2吸煙吸煙所產(chǎn)生的尼古丁和一氧化碳等有害物質(zhì),會造成骨質(zhì)量的降低及延緩骨愈合。2012年Urban等[14]研究發(fā)現(xiàn)吸煙>10支/天是種植體失敗的主導(dǎo)危險因素。而2015年Sgolastra等[15]研究發(fā)現(xiàn)吸煙對種植體周圍炎的影響并不明顯。因而吸煙對即刻種植的影響需要更多的研究探討。

2非宿主因素

2.1熱損傷

在骨預(yù)備過程中的熱灼傷會影響骨再生。AI-Faraje L[16]指出熱灼傷常有以下原因引起：鉆針變鈍、非逐級鉆孔、冷卻不充分、備孔沒有提拉動作等,并指出鉆針的使用次數(shù)與骨密度有關(guān)：對于1類骨,鉆針可以預(yù)備1-3次；2類骨大約10次；3類骨約40次；4類骨約100次或更多。Yeniyol等[17]研究表示：鉆速是種植體早期骨整合的決定性因素,在100、500、1 000 rpm時,1 000 rpm時骨組織有最好的生物反應(yīng)性。因而合理控制鉆速有利于形成種植體早期骨整合。

2.2種植扭矩及深度

即刻種植最適宜的植入扭矩為35-45N,需要植入根方骨下3-4 mm以獲得初期穩(wěn)定性。植入扭矩不足時,會影響種植體初始穩(wěn)定性。而種植體植入扭矩過大時,超過骨所能承受的生理極限,會導(dǎo)致缺血及骨壞死。

Suaid[18]等研究發(fā)現(xiàn)種植體低于牙槽嵴放置易造成唇頰側(cè)骨喪失,即使在有骨移植的情況下也不能避免,而種植體平牙槽嵴放置唇頰骨壁很少或沒有損失。Vervaeke[8]等研究發(fā)現(xiàn),種植體較深植入時,種植體和基臺之間的微小間隙會誘導(dǎo)牙槽骨損失。以上說明種植體植入較深時,生物學(xué)寬度的重建或微小間隙的影響,會引起牙槽骨的喪失。需要指出的是,種植體植入過淺,也會影響初期穩(wěn)定性及美學(xué)效果。

2.3種植的位置

Vervaeke[19]等研究發(fā)現(xiàn)：24到29個月之內(nèi),上頜種植體平均骨喪失為0.42 mm,下頜為0.28 mm,分析確定了頜骨位置是影響種植體周圍骨損失的一個顯著因素。Caneva[20]等研究發(fā)現(xiàn)：種植體在骨密質(zhì)部分比在骨松質(zhì)部分得到較高百分比的骨整合。Urban等[14]研究表明在磨牙區(qū)域即刻種植有相對高的風(fēng)險。而Hayacibara[21]等對下頜磨牙即刻種植的研究,8年生存率為100%。因而磨牙區(qū)即刻種植仍需要更多的實驗來研究和探討。

2.4種植區(qū)域缺血

骨是高度血管化的組織,血管生成缺乏會導(dǎo)致骨形成和骨總量減少。目前學(xué)者們分離了各種具有誘導(dǎo)骨再生能力的生物活性因子:骨形成蛋白(BMPs)、胰島素樣生長因子(IGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)、血小板衍生性生長因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、表皮生長因子、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白和白細胞介素(IL)等。且富血小板血漿(PRP)含PDGF,VEGF和IGF-I等多種生長因子,成骨作用顯而易見。Ortolani[22]等組織學(xué)研究表明,PDGF/ IGF-1的溶液相對于PRP或?qū)φ战M有更多的新骨沉積及較高的骨再生速率。并且Kim[23]等動物實驗表明：骨髓來源的PRP/BMP-2組合能加速纖維軟骨和新骨形成,加速骨損傷愈合。以上皆表明因子的聯(lián)合使用能增加成骨。但是由于生長因子及它的聯(lián)合應(yīng)用復(fù)雜多樣,仍需要更多的學(xué)者深入研究。

2.5種植體方面

2.5.1長度及直徑Bourauel[24]等研究表示：從生物力學(xué)角度分析,短和細小種植體比標(biāo)準(zhǔn)種植體骨加載增加,且有過載和斷裂增加的風(fēng)險。Ding[25].等研究表明：增加種植體的長度及寬度可以降低牙槽骨應(yīng)力,而且直徑比長度效果更顯著。因而在不影響周圍解剖結(jié)構(gòu)及保證骨厚度的情況下,應(yīng)盡量增加種植體長度和直徑。而Grant[26]等研究指出使用短種植體(6 mm)與長種植體(11 mm)即刻種植可得到相當(dāng)?shù)墓钦稀５谭N植體的使用條件仍需要更多的研究探討。

2.5.2形態(tài)及表面處理Torroella-Saura[27]等研究發(fā)現(xiàn),錐形種植體比圓柱形種植體有較少邊緣骨損失和更大初級穩(wěn)定性,同時指出方形螺紋的錐形種植體能夠?qū)崿F(xiàn)較好的初期穩(wěn)定性。而杜義軍[28]等研究發(fā)現(xiàn)使用與拔牙窩形狀及大小相同的根形種植體的早期應(yīng)用效果優(yōu)于種植體周圍骨缺損加骨粉。目前,大量研究表明表面噴砂酸蝕處理法、等離子噴涂法、微弧氧化膜法等表面處理能夠增加種植體表面粗糙度及表面活性,促進種植體骨結(jié)合。但Berglundh T[29]等研究發(fā)現(xiàn)炎癥在SLA表面處理過的種植體周圍比光滑表面更易發(fā)生,得出種植體周圍炎在粗糙表面更易發(fā)生的結(jié)論。因而如何避免粗糙表面種植體周圍炎發(fā)生需要研究者們更多深入研究。

2.6臨時冠

臨時冠可以起到保護傷口及牙齦塑形的作用。它可以是螺絲固位和粘接固位。一般來說,相對于粘接固位,螺絲固位的軟組織反應(yīng)比較微弱。而Karl等[30]研究發(fā)現(xiàn)與螺絲固位相比,粘接固位產(chǎn)生較低的應(yīng)力水平。Wilson[31]等的研究結(jié)果表示：有種植體周圍炎癥狀的種植體在去除殘留粘接劑后,大量比例的炎癥得到消除,可以提示粘接劑殘留與種植體周圍炎的發(fā)生有關(guān)。因而建議在齦下位置過深及牙合間距離過短或者受限時采用螺絲固位,在其他情況下建議粘接固位[16]。

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基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃項目(20150101203JC)；吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)科研支持計劃—前沿交叉學(xué)科創(chuàng)新項目(2013106019)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1204-03

(收稿日期：2016-04-25)