加速康復外科的現(xiàn)狀與展望

江志偉 黎介壽

加速康復外科的現(xiàn)狀與展望

江志偉 黎介壽

1 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念及內(nèi)容

1997年丹麥學者Kehlet[1]首次提出了ERAS的概念，即應用循證醫(yī)學的證據(jù)，優(yōu)化圍手術期處理，減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，加速患者的康復。其主要內(nèi)容包括：運用多模式鎮(zhèn)痛充分地術后鎮(zhèn)痛；早期術后下床活動；早期經(jīng)口進食；減少或盡量不使用鼻胃管減壓；縮短術前禁食水的時間；避免術中過度補液或補液不足；鼓勵使用微創(chuàng)手術等。

2 ERAS強調(diào)集成與整合，應用領域不斷拓展

Kehlet[1]在提出ERAS伊始，就認識到依賴單一技術或方法來解決圍手術期的并發(fā)癥問題是無效的，一些醫(yī)療護理措施本身就有可能引起機體的應激反應。他提出通過多模式方法減輕機體應激及加速患者的術后康復。由于ERAS的臨床應用已取得了很大的成功，目前這一概念已在國際上被廣為接受，并且擴展應用到了絕大多數(shù)的外科領域。歐洲ERAS學會制定了與結直腸切除、胃切除、胰十二指腸切除相關的共識與指南[2-5]，并召開了多次國際性學術會議。

在普通外科領域，ERAS首先在結直腸切除手術中被成功應用并獲得認可。應用ERAS方案后，結直腸切除手術患者可以在術后2～3d康復出院。2007年，我們發(fā)表了有關胃癌胃切除應用ERAS的研究報告[6]，此文于2014年被發(fā)表在Br J Surg的國際首個胃癌胃切除應用ERAS的專家共識所引用[2]，表明我國在胃腸癌ERAS領域所做出的探索性研究獲得國際同行的認可與重視[6-7]。

今年，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會組建了國內(nèi)第一個ERAS協(xié)作組，同時發(fā)布了中國第一個ERAS相關專家共識[8]。相信隨著我國外科醫(yī)師對ERAS重視程度的不斷提高和相關研究取得的豐碩成果[9-10]，ERAS在我國將迎來更大的發(fā)展。

3 開展ERAS的主要困難

Kehlet提出ERAS概念時，試圖解決患者術后3～4d仍不能出院的問題。以此為目標，他們梳理出影響術后快速康復的一系列因素。在初始研究階段，ERAS的優(yōu)點主要表現(xiàn)在縮短住院時間方面：使用與傳統(tǒng)相同的出院標準，與傳統(tǒng)方法相比ERAS可幫助患者更早出院；同時內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。盡管ERAS的理念及原則很簡單，但有資料顯示，ERAS提出至今，其臨床推廣依然緩慢。其原因可能是ERAS的實施需要多個學科的協(xié)作，需要改變傳統(tǒng)方法及相關的心理及組織因素，后者往往是阻礙ERAS應用的最主要障礙。

4 ERAS的目標及未來發(fā)展方向

我們認為，未來ERAS的一個重要研究方向是如何不斷進步以達到“手術無痛、無風險”的最終目標，其中由手術應激反應及繼發(fā)的器官功能障礙導致的手術后風險尤應獲得關注。在臨床工作中，我們可以聯(lián)合局部麻醉技術、微創(chuàng)手術技術、藥物使用來調(diào)理炎癥反應。有研究結果顯示，術前使用一定劑量的糖皮質激素可通過減少炎性反應增加鎮(zhèn)痛效果、促進康復速度并減少術后疲勞的發(fā)生[11]。對于通常臨床較為擔心的糖皮質激素對切口愈合及感染性并發(fā)癥的影響，并沒有相關并發(fā)癥發(fā)生的報道。

盡管圍手術期鎮(zhèn)痛已有許多的進展，但仍要堅持強調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，盡量避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，而且應強調(diào)以疾病為基礎來特異性選擇鎮(zhèn)痛方法[12]。在ERAS研究伊始，學者們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)優(yōu)化圍手術期液體治療是一項重要措施，其內(nèi)容包括防止發(fā)生液體過度負荷和低血容量兩個方面。在以后的研究中，還需要進一步闡明液體治療中晶體及膠體溶液的適合比例，并明確目標導向性治療的特異性指征及監(jiān)測技術。

Kehlet指出，ERAS未來還有一個重要的研究方向應該從早期康復、縮短住院時間的終點目標，轉而更多地關注及消除術后早期出院的阻礙因素。如傳統(tǒng)術后康復方案中，患者臥床時間較長，術后血栓形成的防治就顯得非常重要；但ERAS方案建議患者早期下床活動，對血栓形成就不需要予以過多關注。另外一個需要關注的問題是術后譫妄及后期的認知障礙，其相關發(fā)病原因很多，包括疼痛、睡眠障礙、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥及炎癥反應等。初步的研究結果顯示，ERAS降低了手術導致的上述神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是減少了其在膝、髂關節(jié)置換的老年患者中的發(fā)生率[13]；但仍需進一步加強術后睡眠障礙的研究。實施ERAS以后有可能避免低血容量的發(fā)生，減少活動時心交感-迷走均衡性的變化和外周血管的收縮性，這些都有可能導致術后站立行走不耐受。關于如何減少出院前及出院后的肌肉功能的丟失，以及評估康復鍛煉的合理性仍缺乏相應研究，而這對于患者的整體康復及衛(wèi)生經(jīng)濟學均有重要意義。

ERAS方案目前已應用于創(chuàng)傷較大的腫瘤手術，在這部分患者還需關注術前及術后化療的不良反應。腫瘤相關治療會對機體功能造成多次打擊，包括免疫系統(tǒng)的完整性，這樣可增加手術帶來的風險。有研究結果顯示，腫瘤患者術后早期的并發(fā)癥將影響患者的長期生存[14]。因此，綜合及優(yōu)化的ERAS方案對腫瘤患者的長期生存可能是有益的。

以往我們的常規(guī)做法是對術前危險因素進行充分評估，但除非有循證醫(yī)學的證據(jù)表明充分的術前評估及預防性治療對預后有幫助，否則這些評估對改善患者結局可能并無益處。新的問題產(chǎn)生了：ERAS方案已將外科應激減少，進而可能降低手術對器官功能的損害，那么，目前過多的術前危險因素評估還那么重要嗎？初步研究結果顯示，在髖關節(jié)及膝關節(jié)置換手術時，應用ERAS與傳統(tǒng)模式相比，心肺疾病、糖尿病、年齡及術前活動受限等因素對出院后的并發(fā)癥影響已較輕微[13]；因此，有必要在其他疾病中進行類似的研究以佐證上述研究結果。但我們認為，其他的一些危險因素如術前嚴重營養(yǎng)不良及相應的預康復措施如戒煙、戒酒、增強體質等還要更加重視。未經(jīng)治療的術前貧血可能延長住院時間、增加輸血率及再住院率；針對術后貧血，也需要進行充分評估并制定出合理的治療策略。

關于術后并發(fā)癥，盡管目前已經(jīng)有了數(shù)個術后并發(fā)癥的分級系統(tǒng)（如Clavien-Dindo分級系統(tǒng)），但在應用ERAS時這些分級系統(tǒng)需要進行調(diào)整。其原因是這些分級系統(tǒng)沒有關注并發(fā)癥到底是內(nèi)科并發(fā)癥還是外科并發(fā)癥，而這對于評估并發(fā)癥之間的因果關系非常重要。例如，液體治療紊亂或心肺系統(tǒng)并發(fā)癥可能導致吻合口瘺或切口裂開；相反，切口裂開再開腹手術，也可能引起心肺系統(tǒng)并發(fā)癥。前者需要加強ERAS處理，后者則需要關注外科技術。目前這些并發(fā)癥在外科文獻中的分類并不一致，限制了對其發(fā)病機制、風險及預防措施的深入理解與探索。

多學科協(xié)作是ERAS方案的重要組成部分，麻醉師、外科醫(yī)師、外科護士及理療師的合作，是成功進行ERAS的前提。一些創(chuàng)新性的合作項目已在進行，如在美國實施的圍手術期患者之家。這些開拓性的努力彌足珍貴，希望借此讓更多的外科醫(yī)師認識到，將不同學科的專業(yè)人士進行整合，可以保證ERAS方案的最佳實施。

隨機對照臨床試驗固然可以為單一治療方法的效果評價提供高質量的循證醫(yī)學證據(jù)，但并不適用于完全應用ERAS方案的多因素研究。因此，Kehlet[15]認為，相對于隨機對照臨床試驗，連續(xù)、大樣本、詳盡的多中心前瞻性研究，對于ERAS可能更加有效。另外，我們還要注意防止對ERAS的過度解讀及在疾病治療中附加不必要的特殊治療措施。例如，早期我們在開腹結腸手術時應用ERAS僅限于一些基本原則，如術前教育、胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、避免補液過多、早期活動、早期恢復經(jīng)口進食及避免使用鼻胃管、腹腔內(nèi)引流管等。然而，當ERAS方案囊括過多繁瑣措施時，其應用反而遲緩。因此，需要在特定的疾病中進行深層次的科學研究。

5 小結與展望

ERAS的相關研究需要回歸到對手術創(chuàng)傷應激反應的病理生理本質的研究，必須進一步地了解及闡明不同術后并發(fā)癥的不同發(fā)病機制，為以后預防策略提供幫助。同時，需要重視應用已有的ERAS研究證據(jù)，以填補“知與行”之間的鴻溝。盡管ERAS取得了許多進展，但仍需要不斷地努力，最終實現(xiàn)手術的無痛與無風險的目標。在中國有關ERAS的臨床研究與應用仍處于起步階段，我們應該深入研究，在不斷探索中前行。

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[15]Kehlet H.Enhanced Recovery After Surgery(ERAS):good for now,but what about the future?[J].Can J Anaesth,2015,62(2): 99-104.

（本文轉載自《中華外科雜志》2016年第54卷第1期）

210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所，南京大學醫(yī)學院

江志偉，E-mail：surgery34@163.com